糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的護理研究進展

程冬生 李桂榮 彭婉琳 李 翠

1.右江民族醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，廣西百色 533000；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣西南寧 530021；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，廣西南寧 530200

△右江民族醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院2021級護理學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，由于長期高血糖導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管損傷和視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)網(wǎng)絡(luò)病變，而引起的致盲性眼病，是成人視力損害甚至失明的主要原因之一[1]。據(jù)統(tǒng)計，中國糖尿病患者數(shù)量已超過1.4億，居世界第一位，其中每3例糖尿病患者中就有1例DR患者[2-3]。隨著糖尿病患者數(shù)量的不斷增加，預(yù)防DR引起的視力障礙和失明給醫(yī)護人員帶來了巨大的挑戰(zhàn)。有研究表明[4]，95%的糖尿病患者可通過早期眼底篩查、監(jiān)測、干預(yù)和治療來預(yù)防DR導(dǎo)致的視力下降和失明。然而，現(xiàn)階段在DR患者管理預(yù)防方面的干預(yù)措施相對較少。因此，為DR患者尋找積極有效的護理管理以延緩病變進展至關(guān)重要。本文從DR的危險因素和護理研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為臨床護理人員在DR護理方面提供參考依據(jù)。

1 DR危險因素

糖尿病病程是DR最關(guān)鍵的危險因素。一項歷時28年的觀察性研究發(fā)現(xiàn)[5]，10～15年糖尿病患者DR發(fā)生率為24%，20～25年的DR發(fā)生率飆升至52.7%，30年以上的DR患病率高達63%。糖化血紅蛋白和空腹血糖水平，可以作為監(jiān)測眼底病變的指標，這兩者與DR的發(fā)生發(fā)展有密切的相關(guān)性[6]。研究表明，血糖控制不佳可使DR發(fā)生風(fēng)險增加4倍[1]。高血壓和高血脂也是DR可控制的危險因素[7]。高血壓和糖尿病導(dǎo)致的血管異常相互作用，促進了DR的發(fā)生發(fā)展。因此，控制血壓在降低DR風(fēng)險方面起著至關(guān)重要的作用[8]。同樣，研究表明，三酰甘油和總膽固醇比值升高會促進DR病變進展，因此適當(dāng)?shù)目刂蒲接兄谘泳廌R的發(fā)生發(fā)展[9]。此外，DR還有其他危險因素，如腎臟疾病、妊娠等[10]。通過合理控制血糖、血壓和血脂，可預(yù)防視網(wǎng)膜病變，延緩非增生型DR發(fā)生發(fā)展，最終降低致盲率。因此，積極管理糖尿病及其相關(guān)危險因素對于保護此類患者的視力至關(guān)重要。

2 護理研究現(xiàn)狀

2.1 血糖管理

控制血糖可預(yù)防和緩解DR的發(fā)生發(fā)展[11]。管理血糖的措施是綜合性的，包括調(diào)整生活方式、定期血糖監(jiān)測、接受糖尿病健康教育和使用降糖藥物等方法。其中，生活方式管理是血糖調(diào)節(jié)和糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)輔助策略，包括飲食和運動護理等[12]。

2.1.1 飲食護理 體內(nèi)血糖的主要來源于食物中的葡萄糖，因此適當(dāng)?shù)乜刂迫粘ｏ嬍硨τ谟行У难枪芾碇陵P(guān)重要[13]。《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中強調(diào)促進和保持健康的飲食習(xí)慣，達到并保持合理的體重，可延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)作[12]。DR飲食金字塔中建議每天攝入低升糖指數(shù)谷物3份、水果和蔬菜5份（每份≥200 g/d，尤其是菠菜和西蘭花等深綠色蔬菜），每周食用魚類4份（相當(dāng)于每天0.35～1.4 g），攝入足夠的水（每天至少1.5 L）。水果和蔬菜是抗氧化化合物的豐富來源，可以降低餐后血糖，魚類中含有不飽和脂肪酸（omega-3），可以增加體內(nèi)抗炎作用和抗血管生成，對視網(wǎng)膜具有保護作用，從而降低DR發(fā)病風(fēng)險[14-15]。Xu等[16]的調(diào)查研究表明，飲用茶葉超過20年的老年糖尿病患者患DR的風(fēng)險較低，這是由于茶可以改善胰島素敏感性，抑制眼部新生血管的形成和血管通透性。飲食管理是血糖控制最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，不同患者有不同的飲食習(xí)慣，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為患者量身定制個性化的飲食計劃，以幫助患者達到最佳的血糖控制水平，最大限度地減少眼部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 運動護理 運動可提高體內(nèi)細胞對葡萄糖的轉(zhuǎn)運和利用能力，減少身體脂肪含量，增強機體對胰島素的敏感性，增加胰島素的分泌，從而降低體內(nèi)的血糖水平[17]。《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》建議2型糖尿病患者在無禁忌證的前提下每周至少進行5 d，且每天至少30 min中等強度的有氧運動，如太極拳和健步走等，可使DR病變進展風(fēng)險降低40%[12，18]。Frith等[19]對非增生型DR患者的研究發(fā)現(xiàn)，中度至劇烈的運動與患者體內(nèi)的系統(tǒng)性炎癥呈負相關(guān)。炎癥反應(yīng)可經(jīng)炎癥因子的激活與釋放導(dǎo)致視網(wǎng)膜的血管和神經(jīng)受損，因此中等強度的運動可以有效降低體內(nèi)炎癥因子水平，可延緩視網(wǎng)膜病變的進展[20]。但增生型DR患者不宜進行劇烈運動，以免加重眼底出血和視網(wǎng)膜脫離。

2.1.3 藥物護理 DR患者治療方式主要是將血糖控制在正常范圍內(nèi)，以減少血糖對微血管的損傷。針對DR的內(nèi)科治療，常使用改善微循環(huán)類和活血化瘀的藥物，如羥苯磺酸鈣、血栓通膠囊等，以促進視網(wǎng)膜出血點的吸收[12]。糖尿病患者的藥物治療可分為口服類和注射類，口服降糖藥物包括磺脲類、雙胍類促胰島素分泌劑等，注射類降糖藥物主要為胰島素。有研究顯示，2型糖尿病患者使用胰島素，低血糖的發(fā)生率為22%[21]。Serne等[22]研究發(fā)現(xiàn)對患者進行結(jié)構(gòu)化教育也能降低居家糖尿病患者低血糖的發(fā)生率。因此，在患者開始使用胰島素治療時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者掌握發(fā)生低血糖的危險因素、癥狀以及自救措施，以提高患者應(yīng)對低血糖的能力。

2.2 增生型DR患者術(shù)后護理

玻璃體切除是DR主要治療手段之一。當(dāng)增生型DR患者出現(xiàn)手術(shù)指征如不吸收的玻璃體積血和視網(wǎng)膜脫離等時，則需要進行手術(shù)治療，且術(shù)后需要進行特殊體位恢復(fù)。以硅油填充的患者為例，為了使視網(wǎng)膜復(fù)位、維持正常的眼壓和眼部外形，需要維持特殊體位3個月，每天至少8 h。有研究證實[23]，術(shù)后DR患者自我管理不當(dāng)會增加復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、晚期復(fù)發(fā)性玻璃體積血和相關(guān)二次手術(shù)的風(fēng)險。卜天[24]對DR手術(shù)患者進行圍手術(shù)期的綜合護理時發(fā)現(xiàn)進行3種體位相互替換（俯臥位、頭低位及健側(cè)眼側(cè)臥位），可有效促進患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。增生型DR患者的心理情緒和社會問題可能會降低DR患者的治療依從性，影響血糖管理水平，加速病情進展[25]。因此，醫(yī)務(wù)人員在DR患者住院期間需要關(guān)注患者的心理變化，及時疏導(dǎo)患者的負性情緒，穩(wěn)定血糖水平，從而延緩DR病變的發(fā)生發(fā)展。

2.3 增生型DR患者延續(xù)性護理模式

近年來，DR患者在出院后的延續(xù)護理需求逐漸增加，且該需求已經(jīng)處于較高水平[26]。隨著網(wǎng)絡(luò)時代的到來，智能手機應(yīng)用人群逐漸廣泛，微信作為聊天軟件被多數(shù)人接受，為延續(xù)護理的開展提供了一個優(yōu)質(zhì)平臺。健康宣教內(nèi)容除文字外還可以視頻、圖片等形式在微信平臺進行傳播。目前基于微信平臺的DR延續(xù)護理已成為近年來的研究熱點。在DR領(lǐng)域利用微信平臺開展居家延續(xù)護理的研究，取得了較好的效果[27]。延續(xù)性護理在DR患者中開展的模式有個案管理模式和多學(xué)科協(xié)作模式等。

2.3.1 個案管理模式 個案管理模式作為一種醫(yī)療管理模式，因其可解決患者整體性、連續(xù)性照護服務(wù)需求，較好地整合資源，無縫連接多種醫(yī)療社會服務(wù)的優(yōu)勢，而被國內(nèi)外眾多學(xué)者所關(guān)注[28]。巴西的一項隨機對照試驗表明[29]，實施個案管理模式可提高患者管理疾病的能力，并降低糖化血紅蛋白水平。目前個案管理模式在前列腺癌、糖尿病等領(lǐng)域取得了較好的效果，可有效延緩患者病情進展，降低并發(fā)癥的發(fā)生率等[29-30]。因此，對DR患者進行個體化自我管理干預(yù)是必要的，可以一定程度提升患者的自我管理能力，達到延緩病變進展的目的。

2.3.2 多學(xué)科協(xié)作模式 美國眼科學(xué)會《糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床指南》鼓勵對糖尿病患者的全身性疾病采取多學(xué)科協(xié)作模式進行治療和管理[31]。王艷樂等[32]組建了一支多學(xué)科協(xié)作團隊，通過建立微信群，每天定時回復(fù)DR患者的群內(nèi)信息，監(jiān)督術(shù)后遵醫(yī)行為等，為患者提供持續(xù)性的護理，有效提高了其生活質(zhì)量。多學(xué)科協(xié)作模式能夠充分發(fā)揮各專業(yè)技能，可以更加有效、專業(yè)和全面地滿足患者各方面的需求，達到預(yù)防和延緩各種糖尿病并發(fā)癥的目的。

3 小結(jié)

綜上所述，DR是一種可以預(yù)防的疾病，通過飲食、運動和藥物干預(yù)進行血糖管理以及早期進行眼底篩查，可以有效改善DR疾病進展狀況。然而，DR的發(fā)生發(fā)展具有不可逆性，其潛在的發(fā)病機制也尚未完全闡明，這對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提出了重大挑戰(zhàn)。目前已廣泛開展DR患者術(shù)后的延續(xù)性護理，但缺乏對院前門診患者一對一的健康教育和指導(dǎo)。為解決上述局限性，降低患者失明的發(fā)生率，應(yīng)建立健全、長期、高質(zhì)量的特殊病例管理機制，并側(cè)重提供個體化干預(yù)和持續(xù)的隨訪護理。最近，遠程醫(yī)療輔助個案管理模式已被證實是一種安全有效的慢性病遠程護理策略。因此，有必要進行進一步探索，以制訂專門針對早期DR患者自我管理的病例管理方案。加強護理人員認知及實施積極的護理干預(yù)措施，可對DR患者的預(yù)后和整體健康產(chǎn)生積極影響，從而為患者提供多中心、隨機化和高質(zhì)量的延續(xù)護理。這些措施有助于減輕DR威脅視力的疾病負擔(dān)，并改善患者的生活質(zhì)量。