醫院應收醫療款管理思考

□文/ 王靈巧

（肥西縣第二人民醫院 安徽·肥西）

［提要］ 隨著我國醫療保險制度改革的推進、全民醫保的普及，醫療保險覆蓋的范圍越來越大，應收醫療款占據醫院收入的比重也越來越大，應收醫療款管理成為困擾醫院日常運營的一大難題。本文從醫院應收醫療款存在的問題出發，分析其原因，最后從完善內部控制、嚴格執行醫保政策、規范會計核算等方面提出措施建議。

隨著我國醫療保險制度的進一步改革推進、全民醫保的普及，醫保病人所占的比重越來越大。由于醫療保險機構結算時間的滯后和病人欠費的存在，應收醫療款占醫院收入的比重越來越大，影響醫院的資金回籠效率和資金周轉。因此，深入剖析醫院應收醫療款存在的問題，分析背后的原因并提出建議，成為醫院應收醫療款管理亟須解決的問題。

一、醫院應收醫療款存在的問題

目前，醫療欠費占據醫院總收入的比重越來越大，影響了醫院的資金周轉和日常運營，亟須引起管理者的重視。醫院應收醫療款存在的問題，主要包括以下三個方面：

（一）醫院資金被長期占用，資金的使用效率較低。醫保資金金額大，需要醫保審核后撥付，有一定的周期，影響醫院正常的資金周轉，部分醫院資金供應不足，故產生長期拖欠藥品、耗材供應商款項的現象，造成不良的社會影響，也影響了醫院的日常運營和管理，增加了醫院的財務風險。

（二）增加醫院的運營成本。對于個人欠費的催收，醫院付出了較大的人力、物力和財力成本，比如安排人員送發票等材料、聘請律師費、訴訟費，但催收效果卻不盡如人意，增加了醫院的運營成本。

（三）造成資產不實，虛增醫院當期收支結余，影響管理者做出正確決策。應收醫療款屬于醫院流動資產的組成部分，個人拖欠醫療費時間越長，成為壞賬的可能性就越大，若實際收不回來的壞賬遠遠多于賬上已經計提的壞賬準備，容易造成資產含水分，資產負債表反映的資產數據與實際不符。另外，醫院記賬的基礎是權責發生制，而當期收入的增加很大一部分來自于應收醫療款的增加，而不是現金流量。因此，應收醫療款的大量存在會導致收支結余不能真實的反映醫院當期的經營成果，容易誤導管理者對醫院經營業績做出錯誤估計，從而做出過于樂觀、不符合實際的決策，不利于醫院的健康可持續發展。

二、醫院應收醫療款形成原因分析

應收醫療款金額龐大，資金回籠效率低，已成為影響公立醫院日常運營的一大難題，探究其原因，可以從外部原因和內部原因兩大方面進行分析。

（一）外部原因

1、醫療保險機構審核和結算時間相對滯后形成的應收醫保款。隨著我國醫療保險制度的改革推進，全民醫保逐漸普及，醫療保險已經基本覆蓋所有人群。平均醫保報銷比例達到患者醫藥費的70%以上，所以醫保資金占據醫院應收醫療款的相當大比重。而醫療保險機構在醫保審核和結算基礎上才能完成醫保資金的撥付，需要一定的周期，對醫院而言就不可避免地形成了金額龐大的應收醫療款，影響醫院正常的資金回籠，可能造成醫院資金周轉困難。

2、病人欠費形成的應收病人欠費。病人欠費情況在各級醫院屢見不鮮，給醫院造成沉重的負擔。醫院在治病救人的過程中，本著以人為本的原則，特殊情況“先看病，后付費”，有的病人可能因為家庭經濟困難無力負擔而拖欠醫藥費，也有的是對于治療結果不滿意而惡意拖欠，對于不同類型醫院，原因也有所區別。

對于綜合性醫院，病人欠費的主要原因有以下五個方面：一是病人經濟困難實在無力支付醫藥費形成的欠費；二是責任不清形成的欠費，比如事故糾紛導致急診患者長期住院形成的欠費；三是故意或惡意拖欠形成的欠費，病人及家屬尋找各種理由拒付或者逃避支付醫療費用；四是醫療費用過高形成的欠費，由于現在對醫療技術的要求越來越高，高精度醫療設備單次檢查費用有的甚至上萬，醫保外用藥也加重了患者的負擔；五是“三無”病人或者突發公共衛生事件形成的欠費。

精神專科醫院由于病人的特殊性，一般需長期住院治療，有的甚至一輩子都要在醫院度過，而且精神疾病具有遺傳性，有的家庭不止一人在住院治療，所以導致精神病人家庭經濟尤為困難；社會群體對精神病人有一定的歧視和孤立，家人也害怕精神病人出院后有過激行為無法控制，所以有的精神病人即使已經達到出院標準也繼續住院，導致醫療費用與日俱增；醫院有時無法得知精神病人的法定監護人，監護人之間相互推諉，或者法定監護人也相繼成為精神病人或者去世，導致醫院病人欠費無人清償。

（二）內部原因

1、醫院管理制度不健全，職責不明確。多數醫院對應收醫療款的管理不到位，未建立應收醫療款管理制度或者流于形式，缺少欠款催收機制、內部監督機制和考核獎懲機制，導致應收醫療款金額持續增加，三年以上應收醫療款較多，形成壞賬的可能性較大。另外，醫院對應收醫療款未進行職責劃分，未明確住院病區、醫務、收費、信息、醫保及財務等部門在不同環節的職責，造成各部門在應收賬款的管理和催收上相互推諉，甚至認為只是財務部門的工作，從而在欠費的審批和催收等工作環節中未有效配合，導致病人欠費增長較快、催收效果不佳等情況。此外，有的醫院科室考核與科室取得的收入直接掛鉤，有的醫生為了個人利益，開大處方、大檢查，小疾病開高價藥的情況比比皆是，大大增加了患者的經濟負擔。

2、信息系統不完善。研究發現，多數醫院醫療欠費統計完全憑手工管理模式，財務人員手工統計欠費表格，手工清賬并發送給病區，在HIS 系統中不能反映病人是否結清欠費、何時結清欠費，不能有效實現欠費信息的資源共享，不能方便醫護人員、收費等相關工作人員實時準確地查看病人的欠費情況。特別是精神專科醫院欠費病人數量較多，財務部門的統計工作量較大，人工統計容易出錯，且不能做到實時共享。此外，很多醫院無HIS 欠費監控報警系統，完全憑收費人員人工查看，容易出現疏漏，對于預繳金超出的病人，不能及時監控報警，導致欠費越來越多。

3、預繳金制度未嚴格執行。調研發現，很多醫院預繳金制度不夠細致完善，未根據醫院實際情況制定相應的預繳金制度，且部分醫院預繳金制度未嚴格執行，不能從源頭上防止欠費的發生。針對嚴重程度不同的病情、不同的醫保類型以及有無購買醫保等情況，沒有設定不同的預繳金標準。沒有預繳金不足提醒，當住院病人預繳金即將小于住院病人的醫療費用總額或者個人承擔金額時，沒有相應的預警提醒，導致病人欠費不可避免地產生。

4、“結算差額”科目未使用，導致會計信息不真實。研究發現，部分醫院實際會計核算中并未使用“結算差額”科目，“結算差額”是指醫院按照醫療項目確認的應收醫療款與醫療保險機構實際結算額之間的差額。一方面由于醫療保險機構結算時間的滯后，確定的“結算差額”數據可能要數月才能傳遞到醫院，這時沖減當期的醫療收入對當期的收支結余影響較大；另一方面有些醫院領導為了政績不愿意用“結算差額”沖減醫療收入。因此，“結算差額”科目在實際中運用不多。

5、無賬齡分析或者賬齡分析流于形式。賬齡分析法是按照應收賬款拖欠時間的長短，來分析判斷可收回金額和壞賬損失的一種方法。一般賬齡越長，其對應的壞賬損失的可能性就越大。醫院應收醫療款的欠費主體主要是醫療保險機構、有醫療糾紛或者惡意逃費的個人。因此，在資金回籠方面，醫院的主導作用不大。研究發現，很多醫院基本無賬齡分析或者賬齡分析流于形式，僅僅是為了應對上級部門或者審計部門檢查，不能審查分析應收醫療款的形成原因、存在的問題以及不能收回的原因，也無法通過分析發現管理上的漏洞，進而改進管理，減少壞賬發生。

三、醫院應收醫療款管理優化建議

醫院應收醫療款占用大量資金，導致醫院資金回籠慢、資金周轉困難是目前普遍存在的現象。加強和改善應收醫療款的管理，必須樹立精細化的管理理念，改變傳統的思維方式，完善應收醫療款財務管理制度，加強內部控制體系建設，減少欠費的發生，降低醫院的財務風險。

（一）完善應收醫療款制度，加大內部控制力度。醫院應建立健全應收醫療款管理制度，明確業務部門、醫保、收費、財務等相關部門的職責權限，將醫療欠費的審批、結算、原因分析、催收和清理全過程納入管理制度，建立嚴格的監督制度和考核機制，加大應收醫療款內部控制力度。

1、借助信息系統實現欠費信息共享與預警。信息部門應引入HIS 查詢系統，實時反映病人是否欠費，以及何時結清費用情況，并做到信息共享，實現臨床科室、收費和財務部門實時準確掌握病人欠費情況。同時，信息部門還需引入HIS 欠費監控報警系統，通過與患者及家屬手機號綁定進行欠費預警消息提醒，更好地實現欠費預警管理。

2、制定完善的住院預繳金制度并嚴格執行。醫院根據不同病種、不同醫保類型以及有無醫保情況制定合理的住院預繳金標準，收費部門在每位患者入院時根據醫生開具的醫囑足額收取住院預繳金。在患者住院期間，根據HIS 欠費監控報警系統實時預警，并與病人家屬手機號綁定，發現預繳金即將不足時，提前將預警短信發送至病人家屬手機，通知家屬及時來補繳預繳金，若家屬超時未補繳，HIS 系統可控制醫生醫囑，病區與家屬協商溝通以求解決問題，若確實暫時無法補繳預繳金而仍需繼續住院的，需辦理欠費審批手續。

3、加強考核和欠費管理。引進HRP 醫院管理系統，多維度加強科室績效考核，將欠費管理設置單項考核分值納入績效考核。醫院財務及收費部門作為欠費管理的主要牽頭部門，嚴格劃分欠費相關部門責任，臨床科室是欠費管理的責任主體，因為只有臨床科室才可以在患者家屬探視時接觸到家屬，所以可以和患者家屬進行有效的溝通。各臨床科室安排一人作為欠費管理聯系人，負責欠費催收，與主治醫師分析欠費原因，并定期與收費處進行對賬。對于因科室個人原因或者管理不善造成的逾期欠費，要追究相關科室和個人責任，并與當期的績效考核相掛鉤。收費處每月將欠費情況反饋給財務部門，財務部門設置欠費臺賬，并做好賬齡分析，對于三年以上確認無法收回的應收醫療款，按制度規定報上級相關部門批準后，予以沖銷壞賬準備。

（二）醫院醫保部門嚴格執行醫保政策，及時對賬與催收。首先，醫院醫保部門應當嚴格執行醫保相關政策和醫保合同，宣傳醫保政策，醫護人員、收費、財務等相關人員應熟知醫保政策。應做好醫保病人醫療費用的審核與控制工作，實時監控醫院的藥占比、次均費用、目錄外藥品使用率等數據，加強對醫保病人費用的管理工作，維護醫院正當合法的經濟利益。其次，醫院醫保部門每月應當及時將相關墊付款項整理上報醫療保險機構，并與醫療保險機構進行數據核對，保證數據的準確性和及時性。再次，醫院醫保部門應當在每月度終了5日內與醫院財務部門進行對賬，核對上月墊付資金與財務數據是否一致，如有不一致，及時查明原因并更正，同時需追蹤墊付資金的回收情況，防止出現壞賬爛賬。最后，醫保、收費、財務部門共享數據平臺，打破信息壁壘，實現應收醫保款從結算、上報到收回的全過程的實時數據共享。

（三）嚴格執行醫院會計制度，規范對應收醫療款的核算。首先，在應收醫療款一級科目下，按照欠費的不同類型、性質設置二級科目，對于病人欠費，應按照病人姓名設置二級科目，對于病人較多的可以單獨設置病人臺賬，方便輔助查賬及對賬。其次，嚴格執行醫院會計制度，按照制度要求計提壞賬準備，對應收醫療款進行賬齡分析，對于賬齡超過三年并經過確認無法收回的應收醫療款，應按照程序報上級有關部門批準，做壞賬處理。再次，對于醫院確定的應收醫療款與醫療保險機構實際結算之間的差額，可使用“以前年度盈余調整”科目，調整以前年度盈余而又不影響當期盈余。最后，財務部門應當及時與相關部門、單位及個人進行對賬。

（四）加強與政府部門的溝通，尋求政策支持。醫院作為公益性的組織，本著救死扶傷的使命，承擔突發性公共衛生事件和“三無”病人、強制醫療病人等的救治活動，如果政府相關部門不能及時地解決這部分費用，將給醫院帶來沉重的負擔。醫院應當加強與當地民政等政府部門的溝通，在政策和經濟上尋求支持，以更好地服務患者。對于“三無”病人，應聯系當地民政部門盡快解決醫保問題，降低醫療費用負擔。對于精神病人，政府相關部門應加強調查研究，出臺相關政策，完善社會保障體系，降低這一群體醫療費用的自付部分，同時解決醫院沉重的病人欠費問題。