中醫(yī)藥治療小兒發(fā)聲性抽動障礙經(jīng)驗

沈露瑩 林佳玉 董雷

[摘要]?兒童群體的抽動障礙（tic?disorder，?TD）發(fā)病率呈逐年遞增的態(tài)勢。其中，發(fā)聲性抽動障礙因具有易觸發(fā)、難治愈之特點，在治療方面更具挑戰(zhàn)性。中醫(yī)角度認為，兒童發(fā)聲性抽動的發(fā)病過程離不開“風(fēng)”與“痰”兩個因素，風(fēng)痰相挾，伏邪相引，發(fā)而為病。故以祛風(fēng)消痰為基本治則，按照急性發(fā)作期與緩解期分而論治，臨床療效顯著。

[關(guān)鍵詞]?兒童；發(fā)聲性抽動；風(fēng)痰；臨床經(jīng)驗

[中圖分類號]?R748??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.022

抽動障礙（tic?disorder，?TD）是以兒童群體多見的一類具有反復(fù)、突發(fā)、無節(jié)律性等特點的慢性神經(jīng)精神障礙類疾病，多表現(xiàn)為運動性抽動和（或）發(fā)聲性抽動，亦可伴有眼癢、喉癢等感覺抽動。目前TD在國內(nèi)發(fā)病率約為1.7%，并仍呈上升趨勢[1]。其發(fā)病機制亦尚未明確，有觀點認為其發(fā)生或與中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡、免疫易感性、慢性呼吸道疾病史、基因遺傳、母親孕產(chǎn)期異常，以及環(huán)境、心理等多種因素相關(guān)[2-3]。治療上則多采用藥物、行為認知干預(yù)、手術(shù)等措施，其中藥物治療方面通常選用多巴胺受體阻滯劑、多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)定性、中樞α受體激動劑、抗癲癇藥等抗精神病類藥物[4-5]。

然而發(fā)聲性抽動起病隱匿，易受過敏、感染等因素觸發(fā)，早期癥狀多不具備典型性。臨床上常見患兒家長誤判其患變應(yīng)性鼻炎而至耳鼻喉科、呼吸科門診就診，發(fā)病初期的誤診率高達47.8%[6-7]。即便確診，常規(guī)藥物治療的療效也相對局限且伴有諸多不良反應(yīng)。中醫(yī)方面，古籍文獻中雖無“抽動障礙”“發(fā)聲性抽動”的直接記載，但“痙病”“肝風(fēng)”“抽搐”“慢驚風(fēng)”等病的癥狀描述與之相類，相關(guān)治療手段豐富多樣，且在緩解疾病癥狀方面療效確切，不良反應(yīng)少，故患兒家長綜合各項顧慮因素后往往會尋求祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的幫助。現(xiàn)將中醫(yī)藥治療本病的相關(guān)認識闡述如下。

1??病因病機

中醫(yī)角度認為，本病發(fā)病與稟賦、產(chǎn)傷、外感、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)等多種因素密切相關(guān)。諸醫(yī)家或從臟腑論治，認為病位主要在肝，亦累及他臟，應(yīng)從肝論治；或從藏象角度出發(fā)，提出“金鳴五應(yīng)”理論，認為當以肺論治；或從衛(wèi)氣營血論治，認為病機在于營衛(wèi)失和；或從氣血津液論治，認為病機在于氣機不利；或從六經(jīng)辨證論治……然細究本病之發(fā)病過程與臨床表現(xiàn)，總離不開“風(fēng)”與“痰”二字[8-10]。

1.1??外風(fēng)挾痰，痰因風(fēng)起

風(fēng)之本義為“氣”，天地之氣升降更用，而人體之氣應(yīng)于天地，肺氣從右而降、肝氣由左而升，兩臟與體內(nèi)氣機之變動息息相關(guān)[11-12]。

小兒肺常不足，而寒熱傷人，肺首當其沖。喉既為肺之門戶、音聲之門，肺氣上升，肺金不利，則可聞及喉間異聲，正所謂“肺體屬金譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴”[13]。機體受風(fēng)邪外感，肺氣不降，肝氣升發(fā)愈加無制，亢而化風(fēng)上襲頭面，咽喉部筋肉為風(fēng)受而抽動則見發(fā)聲異常；且肝氣郁結(jié)不舒則易引起胸脅滿悶之感，非嘶吼嘯叫不得舒暢。邪郁生熱，則熏蒸為痰，肺為貯痰之器，體內(nèi)氣機升降無權(quán)，則痰易上積于咽喉，咳、咽均不得舒，故頻頻清嗓，發(fā)為異聲。此外，小兒心常有余，心火易動，若與風(fēng)、痰相合，則風(fēng)痰相煽，痰熱搏結(jié)，臨床易見精神不寧，驚悸抽搐之癥狀，喉間亦可聞及異常聲音。

1.2??內(nèi)風(fēng)挾痰，風(fēng)因痰起

小兒脾常不足，若飲食不節(jié)、饑飽無度，則脾氣被傷，運化失常。脾虛日久則痰濁內(nèi)生，脾土既虛，則肝木橫逆而風(fēng)自內(nèi)起；小兒稚陰未長，若風(fēng)陽日久不消，則傷陰耗血，水不涵木，虛風(fēng)亦可從內(nèi)而生。脾虛失養(yǎng)則水液受困，咽喉失去濡潤，聲門開闔不利；肝為厥陰風(fēng)木之臟，易亢易逆，痰濁郁熱隨風(fēng)循經(jīng)而上則及喉間痰音異聲。且小兒腎精未充，腎氣未盛，所藏之“志”尚未充盛，情志發(fā)育與調(diào)控尚不成熟，故而易出現(xiàn)情志行為異常表現(xiàn)。

1.3??伏風(fēng)伏痰，內(nèi)外相引

另有“伏風(fēng)”“伏痰”一說，風(fēng)因痰阻而難祛，痰借風(fēng)勢而難化，二邪相合，伏于經(jīng)絡(luò)臟腑，疏之不散、息之難平[14]。

《伏邪新書》中提到：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。”伏風(fēng)、伏痰皆為伏邪之衍義，可匿于臟腑絡(luò)脈之中。外風(fēng)開腠理，潛于經(jīng)絡(luò)臟腑而化生為伏風(fēng)，為多種風(fēng)病之宿根；伏痰因脾之不足而生，因肺之不足而留，臟虛痰伏相互為害[15]。

2??治法治則

本病病機在“風(fēng)”在“痰”，故治法總以祛風(fēng)消痰為要，針藥并行。因其發(fā)作有時，故可從急性發(fā)作期與緩解期分而論治。急當治標，緩則治本。

2.1??急性發(fā)作期

急性期風(fēng)痰膠結(jié)作祟，對于外風(fēng)挾痰者，當以疏風(fēng)消痰；對于內(nèi)風(fēng)挾痰者，當以消痰息風(fēng)為主。然內(nèi)外之風(fēng)亦可相引，故治風(fēng)不可苛求內(nèi)外分治，而應(yīng)全面權(quán)衡，遣方多以風(fēng)藥、消痰藥相配。

風(fēng)藥通常與自然界中的風(fēng)同氣相求，味薄，具備風(fēng)升浮發(fā)散之特性。至近現(xiàn)代，凡質(zhì)輕氣盛、能協(xié)助通暢氣機的藥物均可被歸為風(fēng)藥范疇，包括解表藥、通絡(luò)止痙藥、開郁藥、平肝熄風(fēng)藥等[16-17]。王笑冉等[18]對TD?專利復(fù)方的用藥規(guī)律進行了統(tǒng)計，證實風(fēng)藥在其中頻次占比居高。史正剛結(jié)合臨床經(jīng)驗提出“肺、心、肝三臟同調(diào)”以消除發(fā)作癥狀，藥物方面亦選用了大量風(fēng)藥，療效頗佳[19]。解表疏風(fēng)藥可選用辛夷、蒼耳子、蟬蛻、紫蘇葉、荊芥、薄荷等。熱象太過，除風(fēng)之余，可佐黃芩以清解上焦之熱，佐柴胡以透散郁熱。平息內(nèi)風(fēng)則可選用天麻、鉤藤、僵蠶，或用搜風(fēng)通絡(luò)之蟲類藥物。醫(yī)家亦有選用如當歸、川芎等活血之效的風(fēng)藥，概取其“治風(fēng)先治血”之義，以緩急止痙之功平調(diào)內(nèi)外之風(fēng)。為防辛散太過而致陰液虧損、筋肌攣急，又可佐以具滋陰平肝之效的白芍、熟地黃等藥物。消痰藥物則多用半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、石菖蒲等。心火亢盛而煩擾不寧者，可加黃連、淡竹葉等品。

中醫(yī)外治法，如針刺、耳穴壓豆、穴位埋線等方法在治療本病方面療效確切，若聯(lián)合中藥口服，則在療效與安全性方面更優(yōu)[20-21]。

針刺選穴多選取具疏風(fēng)息風(fēng)之效的穴位作為主穴。如肢體抽動為主者可選用風(fēng)池穴，面部口眼抽動者可取太陽穴，喉間異聲、穢語者可用廉泉穴或“咽四針”。畏針情緒明顯者，亦有醫(yī)家選用撳針手段進行治療[22-24]。

耳為宗脈之所聚，十二經(jīng)脈直接入耳或間接絡(luò)耳，與各臟腑部位相聯(lián)系，從而調(diào)節(jié)人體生理功能。選穴多集中在肝、神門、心、腎、脾、皮質(zhì)下。

小兒形神發(fā)育具有升發(fā)之意，與風(fēng)之特性相符，故治風(fēng)亦不可一味妄用重鎮(zhèn)厚味之法，以免礙其生機[25-26]。

2.2??緩解期

緩解期正虛邪戀，伏風(fēng)、伏痰匿而不發(fā)，此時當消伏邪調(diào)體質(zhì)。有研究亦提出此期重在固本培元，以免癥狀反復(fù)，藥物應(yīng)多選滋養(yǎng)之品[27]。

小兒五臟之中脾常不足，腎常虛，嬌肺易傷不易愈，故調(diào)體多圍繞此三臟。脾腎兩臟為人體精氣之根本，脾健氣足、腎精充盛則正氣方能夠抗邪、祛邪；肺氣充盛、衛(wèi)表固攝則可防外邪復(fù)引。且脾、肺、腎與機體水液代謝密切相關(guān)，三臟虛損，則痰飲易伏難消。健脾運脾可用薏苡仁、茯苓、山藥、芡實、陳皮等品；肺脾同補可用黃芪、太子參、白術(shù)、防風(fēng)等品；補腎益精則可用枸杞、萸肉、龍眼肉等品。

絡(luò)脈縱橫網(wǎng)絡(luò)于全身，在形態(tài)功能方面與微血管、微循環(huán)相類[28]。伏邪既潛于絡(luò)脈之中，則當佐用通絡(luò)之藥物。吳以嶺基于葉天士的“絡(luò)以辛為泄”觀點，提出可用風(fēng)藥以通絡(luò)除瘀，輕可憑當歸、川芎等辛味草木風(fēng)藥活血通絡(luò)，重可用蟬蛻、僵蠶、地龍等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)祛瘀，亦可借助藤類藥引諸藥達于絡(luò)病之所[29-30]。絡(luò)虛不榮者可生風(fēng)、動風(fēng)，故通絡(luò)之余亦當補虛，通補兼施則氣機不滯、正氣不損，正與調(diào)補肺脾腎三臟之意相投。

外治則多用艾灸、穴位貼敷等法以調(diào)整機體陰陽平衡，改善體質(zhì)。臨床多用辛散溫藥研末調(diào)糊貼敷于背部腧穴，從而達到益氣振陽，平息伏邪之效[31]。小兒臟器輕靈，故此期扶正調(diào)體亦多以靈活輕巧為法，恐因一味妄投滋補藥物而致閉門留寇。

3??經(jīng)驗舉隅

患兒，男，8歲，因“反復(fù)抽動伴咽部不適2個月”于2022年6月28日至筆者醫(yī)院就診。患兒2個月前與家長吵架爭執(zhí)后出現(xiàn)口眼部位抽動及咽部不適癥狀，時有喉間不自覺高音調(diào)“呵”樣異聲及清嗓行為，且發(fā)作漸頻。納寐欠佳，大便秘結(jié)，小便無殊。舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。中醫(yī)辨病為肝風(fēng)，辨證為肝風(fēng)內(nèi)動，痰熱上擾。治以平肝息風(fēng)，清熱消痰。遣方：姜半夏6g、陳皮6g、炒柴胡6g、枳殼6g、龍齒15g、生牡蠣15g、煅磁石15g、石菖蒲6g、生白芍10g、桑葚10g、醋龜甲5g、益智仁10g、蟬蛻3g、僵蠶6g、炒黃芩6g、炒雞內(nèi)金6g，5帖，水煎服，日1劑，分溫2服。另予中醫(yī)外治：體針、耳穴壓豆。囑其家長不可在其抽動、異聲發(fā)作時過度反應(yīng)。

2022年7月2日二診：藥后患兒口眼抽動癥狀未再發(fā)，咽喉不適感仍有，喉間異聲發(fā)作頻次下降。胃納一般，夜寐安，二便正常。舌紅苔薄，脈數(shù)。前方加西青果3g，牛蒡子6g，續(xù)7帖，服法同前。繼予中醫(yī)外治。

2022年7月23日三診：已于當?shù)蒯t(yī)院續(xù)前方14帖，訴藥后患兒前癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，偶有夜間遺尿。納寐尚可，大便正常，小便如前述。舌微紅苔薄，脈數(shù)。遣方：前方去西青果、牛蒡子，加烏藥6g，溫山藥10g，焦六曲6g，7帖，服法同前。繼予中醫(yī)外治。1個月后隨訪，患兒癥狀基本消除，囑其家長注意患兒日常調(diào)護。

按語：小兒易受情志激惹，若遇不遂則肝失疏泄，氣郁不發(fā)則化火，體內(nèi)陽氣變動而發(fā)為風(fēng)，風(fēng)助火勢，火隨風(fēng)長，循經(jīng)而上見頭搖抽動；風(fēng)痰搏結(jié)于咽喉，則見咽部不適，異聲時作，頻繁清嗓。方中蟬蛻、僵蠶屬蟲類風(fēng)藥，既可祛除內(nèi)外之風(fēng)，又可入絡(luò)搜風(fēng)，尤善止痙；龍齒、牡蠣、磁石、龜甲四味重鎮(zhèn)之品益腎陰而斂浮陽，安神之余亦清煩熱；柴胡、枳殼梳理氣機，疏散郁熱，通達表里之邪；辛香發(fā)散之石菖蒲，走達諸竅而通之，開竅豁痰，醒神益智，與半夏、陳皮相配，化痰力效；桑葚能夠滋補肝腎、生津潤燥，與白芍相配，共取斂陰柔肝、疏筋止痙之意；雞內(nèi)金健胃消食；益智仁補腎溫脾；因熱象顯著，故加黃芩以強清熱之力。中醫(yī)內(nèi)服外治相配，強化療效。另采取移情易性法，減少患兒情緒狀態(tài)。七劑后患兒抽動癥狀較前好轉(zhuǎn)，但咽喉不利、異聲仍作，故加入西青果、牛蒡子以清利咽喉。三診患兒前癥繼續(xù)趨于好轉(zhuǎn)，咽喉不適基本緩解，故去西青果、牛蒡子。因腎與膀胱互為表里，若腎之氣化功能失常，固攝無權(quán)，則膀胱貯尿與排尿功能失司，則見夜間遺尿現(xiàn)象。故加烏藥以補腎氣，山藥調(diào)補脾腎，固本培元。此外加用焦六曲以健脾和胃，消食調(diào)中。如此，既消未盡之癥，又顧護了肺脾腎三臟，疾病趨于緩解，方藥亦漸轉(zhuǎn)和緩。后續(xù)加強日常調(diào)護，顧其正氣，待正氣已復(fù)，伏邪消匿，則病癥難以復(fù)起。

4??小結(jié)

在復(fù)雜的社會環(huán)境、過重的學(xué)習(xí)壓力等多種影響因素的干預(yù)下，本病患病率呈逐年上升的趨勢，給患兒及家庭帶來痛苦的同時，亦引發(fā)了社會各界的探討與關(guān)注。既往研究已證實中醫(yī)藥治療療效顯著，安全性亦佳，近年亦有不少中西醫(yī)結(jié)合治療本病的嘗試，其綜合療效約為單純西醫(yī)治療的1.23倍[32]。然而小兒用藥、用針服從性欠佳，針對治療TD?的中藥、湯劑的有效成分與藥理機制尚未明確，中醫(yī)藥治療方案亦無統(tǒng)一定論，如何制定科學(xué)合理且行之有效的多中心、大樣本臨床對照試驗及療效評價研究成為了一大難題，如何更好地發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療之優(yōu)勢亦亟待探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–16）

（修回日期：2023–11–15）

《中國現(xiàn)代醫(yī)生》雜志征稿啟事

《中國現(xiàn)代醫(yī)生》雜志是由國家衛(wèi)生健康委員會主管、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院主辦的國家級醫(yī)學(xué)綜合類雜志。國內(nèi)統(tǒng)一刊號：CN11–5603/R，國際標準期刊號：ISSN1673–9701，郵發(fā)代號80–611。本刊為旬刊，國內(nèi)外公開發(fā)行。《中國現(xiàn)代醫(yī)生》官方網(wǎng)址：http：//www.zgxdys.ac.cn。

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本刊緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，對醫(yī)學(xué)熱點予以適時追蹤，內(nèi)容新穎、及時，信息量大，學(xué)術(shù)水平較高。以報道醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的前沿性重大科研成果、國家重點課題的醫(yī)學(xué)進展、醫(yī)療新技術(shù)和診療經(jīng)驗為主要內(nèi)容，突出科學(xué)性、先進性、創(chuàng)新性和實用性，促進醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流。主要欄目有論著、藥學(xué)研究、醫(yī)學(xué)信息技術(shù)、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)院管理、護理研究、綜述、個案報道等，是全國各醫(yī)療機構(gòu)廣大臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)院校師生工作、學(xué)習(xí)交流的園地。

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