糖尿病胃輕癱中西醫治療的研究進展

李羽桐 王莉

[摘要]?隨著糖尿病發病率的不斷升高，糖尿病胃輕癱也引起人們的廣泛關注。糖尿病胃輕癱的主要癥狀是患者胃動力下降，胃排空遲緩，從而引起上腹脹滿、食后尤甚等非機械性梗阻。糖尿病胃輕癱的發病機制尚不明確，仍處于探索研究階段。其治療以控制血糖為基本目標，努力提高患者胃動力、增強胃蠕動、緩解臨床癥狀。西醫常用藥物有胃動素激動劑、多巴胺受體拮抗劑等；中醫內服湯藥與外用針灸等療效良好；而中西醫結合治療可進一步提升治療效果。本文對糖尿病胃輕癱中西醫治療的研究進展進行綜述。

[關鍵詞]?糖尿病胃輕癱；發病機制；中醫；西醫；中西醫結合治療

[中圖分類號]?R587.2????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.031

糖尿病胃輕癱（diabetic?gastroparesis，DGP）又稱為糖尿病性胃麻痹、糖尿病性胃潴留，是糖尿病患者常見的消化道慢性并發癥。DGP是由糖尿病自主神經紊亂引起的胃動力不足及胃排空遲緩，主要表現為上腹脹滿、食后尤甚、早飽、噯氣、吞酸、厭食、嘔吐等，但并不伴有胃機械性梗阻[1]。2021年，全球20～79歲人群糖尿病患病率為10.5%，約5.366億例；預計到2045年，其患病率將升高至12.2%，約7.832億例[2]。DGP的發病率隨著糖尿病發病率的升高而逐漸升高。中醫學中，沒有與DGP相對應的病名，根據其臨床表現將其歸于“痞滿”“翻胃”“嘔吐”“腹痛”等范疇，從而對癥治療[3-4]。

1??DGP的發病機制

DGP的確切發病機制尚未明確，其影響因素主要包括：①自主神經紊亂，運動迷走神經節和感覺交感神經節受損。②平滑肌病變。胃腸道的正常運動有賴于平滑肌的收縮。DGP患者的平滑肌細胞出現形態異常、數量減少等病理改變，導致其功能受損。Ca2+是平滑肌興奮-收縮耦聯的關鍵離子。在DGP大鼠模型中，胃腸道平滑肌細胞經通道內流的Ca2+明顯減少，信號傳導異常，胃動力減弱[5]。在糖尿病大鼠中，胃竇部C型平滑肌可降低胃平滑肌細胞中三磷酸肌醇的水平，進而通過蛋白激酶G/蛋白激酶A-β型磷脂酶C抑制胃平滑肌的收縮[6]。③高血糖狀態。高血糖可引起代謝紊亂，進一步引起各組織神經功能失常等，從而影響胃腸運動[7]。④間質卡哈爾細胞（interstitial?Cajals?cell，ICC）的減少或丟失。ICC是胃腸道運動的起搏細胞，其數量和功能正常與否影響胃腸的蠕動力，而干細胞因子/酪氨酸激酶受體信號通路可直接調控ICC的形態與數量。研究表明，DGP小鼠模型體內的干細胞因子/酪氨酸激酶受體的信號傳導受阻，導致ICC缺失，影響胃腸道的正常功能[8]。⑤胃腸道激素及菌群紊亂。研究發現，菌群發酵產生的異常分泌物可能會影響機體的新陳代謝，其中腸桿菌產生的內毒素可阻礙腸吸收[9]。?????⑥腦-腸軸異常反饋。腦-腸軸是神經-內分泌-免疫網絡將腦與胃腸道聯系起來的通道，腦-腸肽是其雙向信息傳遞的介質，DGP會影響腦-腸肽的分泌，從而影響胃腸道對腦-腸軸傳遞信息的接收，導致胃動力延遲[10]。

中醫普遍認為，DGP的基本病機是脾虛運化無力，氣滯、血瘀、痰郁等病理產物相互作用。有學者認為其病因可分為：消渴日久，陰損耗氣，脾氣虛弱，脾陽不振，運化無力，致氣滯血行不暢，胃絡痹阻，引起脾胃升降失常；或陰損及陽，氣陰兩傷，脾胃失于濡養，運化升降失常，使精微不布，濕邪內生，水谷難化，而成虛實夾雜之證；消渴日久，氣陰兩傷，脾胃失于濡養，健運失職，寒熱痰食之邪阻滯中焦，脾胃升降失司，痞塞不暢[11]。有研究主張將DGP分為急性期和緩解期。急性期以脾胃陽虛、胃氣上逆為主，日久陰損及陽，脾胃陽氣虛微，胃中無火，難以腐熟水谷，故朝食暮吐，暮食朝吐，應急則治其標[12]。緩解期分為三個證型：中焦壅滯，寒熱錯雜；中焦虛寒，脾腎陽衰；脾胃虛弱，痰濕阻滯。基于“陰火理論”，尹樣樣等[13]提出DGP的病機為脾胃虛弱、清陽不升、相火內生，須從補脾胃、瀉陰火、升清陽等方面進行治療。羅利紅等[14]以“脾氣散精-脾主肌肉”為主要指導思想，認為DGP的重要發病機理為脾不散精，脾主肌肉功能失常，治療當以“助脾散精以固本”為主。

2??DGP的治療

2.1??飲食治療

研究表明，高脂及高纖維食物會顯著降低胃排空的速度，建議DGP患者行低脂、低纖維類飲食，且少食多餐（平均6～8次/d）[15]；同時，建議餐后增加適量運動量，刺激胃排空與血糖消耗。

2.2??西醫治療

在控制血糖的基礎上，西醫治療以提高胃動力、緩解癥狀、提高患者生活質量為目標。高血糖會影響胃排空，減弱促胃動力藥的效果。給予DGP患者口服降糖藥或胰島素，嚴格控制血糖，是DGP預防和治療的關鍵。

DGP常用治療藥物有：①胃動素激動劑。與平滑肌細胞膜上的胃動素受體結合，刺激胃動素分泌，加快胃運動。如紅霉素、阿奇霉素等。②多巴胺受體拮抗劑。通過阻斷多巴胺受體，減輕上消化道癥狀，同時可促進胃排空。如甲氧氯普安、伊托必利、多潘立酮等。③5-羥色胺受體激動劑。通過刺激胃腸道肌間神經叢的5-羥色胺受體，促進乙酰膽堿的釋放，加強胃腸平滑肌收縮，促進胃排空。如西沙比利、替加色羅、莫沙必利、那羅必利等。④促生長激素釋放激素受體激動劑。由胃底黏膜細胞分泌的促生長激素釋放激素可結合受體促進胃動力。研究表明，其類似物胃饑餓素受體激動劑TZP-102等可加速胃排空，有望成為治療DGP的潛在藥物[16]。

DGP的治療須促進胃排空，嚴格控制血糖水平，同時需注意部分藥物具有抑制內臟感覺、影響中樞系統等不良反應，應綜合判斷藥物的使用風險。美國食品藥品監督管理局曾發出警告，長期使用胃復安可能導致神經系統疾病，或引起不可逆損傷[17]。多潘立酮和西沙比利也可能誘發嚴重的心律失常。

2.3??中醫治療

2.3.1??中藥湯劑治療??白琳等[18]研究發現，加味附子理中湯可降低DGP患者的空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白水平，提高治療有效率；該方以附子行十二經絡，溫經散寒，溫補益腎，人參可補氣健脾，白術健脾燥濕，甘草和中補土，配以法半夏、黨參、黃連、代赭石、旋覆花、陳皮等健脾燥濕化痰藥物，調理氣機升降，寒熱并用，以恢復脾胃氣機。張艷霞等[19]將運脾化瘀湯劑應用于DGP患者，結果顯示該方可調節患者血清中的腦-腸肽水平，改善臨床癥狀。于文彥等[20]研究證實，補中益氣湯可多成分、多靶點、多通路調控DGP患者的胰島素和血糖水平，抑制細胞凋亡和炎癥反應等，從而影響DGP的發生發展。李霖芝等[21]在模型小鼠中證實，半夏瀉心湯可改善小鼠的血糖水平，提高胃排空速率，其增強胃動力的作用可能與晚期糖基化終末產物、一氧化氮合酶等的生成有關。陳宏達等[22]擬健脾理氣合劑以達行氣健脾和胃之功效，結果顯示該方可顯著降低DGP患者的一氧化氮水平，提高胃排空率。

2.3.2??針灸治療??足三里為胃病首選穴位，配以足三陰交會之三陰交，并與梁門共同作用以達到補脾益胃、行氣導滯之功效。張天華等[23]應用電針刺激DGP大鼠的“足三里”“三陰交”“梁門”，研究顯示電針可能通過影響磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白信號通路調節胃竇部ICC的自噬水平，從而改善胃動力。肖樂等[24]研究發現，每日應用電針刺激“足三里”“梁門”“三陰交”可使模型大鼠胃竇組織中的NOD樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3水平明顯升高，胃黏膜好轉，炎癥細胞浸潤顯著減少，尿糖、血糖水平降低，胃排空率升高。馬曉麗等[25]研究顯示，電針足三里穴可降低DGP大鼠的血糖水平，促進胃排空及小腸推進，其可能通過調控細胞外信號調節激酶信號通路促進腸神經膠質細胞的增殖分化，從而改善DGP大鼠的胃腸功能。

2.3.3??針灸聯合療法??郭新霞[26]對DGP患者進行對比臨床觀察，觀察組和對照組均給予西藥治療，觀察組在對照組基礎上加用雷火神針聯合半夏瀉心湯輔助治療，結果發現治療后，觀察組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、血清胃泌素17、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ比值較對照組好。楊春蓮等[27]給予對照組DGP患者半夏瀉心湯加味治療，觀察組在此基礎上給予溫針治療，兩組患者治療后的胃電振幅、胃電頻率均高于治療前，且治療后觀察組的胃電振幅、胃電頻率高于對照組，有效率明顯增加。陳佳等[28]給予對照組DGP患者多潘立酮片口服治療，觀察組在此基礎上以雙固一通針刺百會、神庭、中脘及雙側足三里、合谷、太沖等穴位，結果顯示聯合治療可顯著改善患者的臨床癥狀，提高胃排空率，同時能有效降低胃動素、胃泌素水平，調節氧化應激和炎癥反應水平。陳濤等[29]給予治療組DGP患者益氣健脾和胃湯，同時針刺中脘、內關、足三里、胰俞、脾俞等，對照組給予莫沙必利口服治療，結果顯示治療組的總有效率較對照組顯著升高，益氣健脾和胃湯配合針刺能有效改善DGP患者的胃排空率和臨床癥狀，療效確切。麥威等[30]研究認為，電針聯合壯醫藥線點灸可在一定程度上降低DGP大鼠的血糖水平，提高胃腸動力，這可能與調節胃竇組織中含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶-3、抗凋亡蛋白Bcl-2等的表達，減少細胞凋亡有關。

2.3.4??其他中醫療法??鄭舒寧等[31]將氣陰兩虛DGP患者隨機分為兩組，對照組給予多潘立酮片口服治療，治療組在此基礎上予以養陰益氣中藥聯合耳穴壓豆治療，結果顯示治療后治療組的總有效率明顯升高。楊斯皓等[32]研究表明，自擬糖胃方結合穴位熱敷中藥香包可明顯改善DGP患者的臨床癥狀，雙向調節體質量指數，減少臨床復發。

2.4??中西醫結合治療

兩組DGP患者在常規降糖的基礎上，對照組給予枸櫞酸莫沙必利分散片治療，研究組在對照組基礎上聯合消痞方治療，結果表明研究組患者的胃泌素水平、胃動素水平、胃排空時間均低于對照組，聯合使用可明顯提高總有效率[33]。蘇月嫻等[34]以枸櫞酸莫沙必利為對照組治療方案，治療組在此基礎上給予調肝理脾法，結果顯示治療組DGP患者的證候積分明顯低于對照組。鹿曉君等[35]給予對照組DGP患者多潘立酮治療，觀察組在此基礎上聯合曲麥枳術丸口服及針灸治療，結果顯示對照組患者的胃輕癱癥狀嚴重指數表總分明顯降低，胃電圖波形主頻率及胃腸電節律紊亂百分比降低更為顯著。

3??小結與展望

目前，關于DGP的作用機制和影響因素的研究仍在逐步探索完善中。臨床治療方面以控制血糖為基礎，并配合促進胃動力。西藥以緩解癥狀為主，部分藥物存在不良反應，不可長期服用，以避免引起不可逆損傷。中醫針灸的臨床效果較為顯著，現已成為治療DGP的優選治療方案。傳統中藥湯劑具有一定療效，其與西藥或針灸聯合使用可進一步提高療效。現仍需進一步完善相關治療方案，標準化辨證分型，開展大樣本量的臨床實驗研究，積極調控血糖，改善患者癥狀，提高生活質量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–10）

（修回日期：2023–11–15）