加速康復外科中護士面臨的障礙和解決方案研究進展

宮海斐 孫洪杰 劉光敏

天津市濱海新區海濱人民醫院外科 300280

手術是外科疾病的治療方式之一,在去除組織、修復損傷等方面起著不可替代的作用。加速康復外科(Enhanced recovery after surgery, ERAS)是20世紀90年代由Henrik Kehlet在結腸手術中提出的“快速康復外科”發展而來,旨在通過多模式的圍手術期管理,降低手術應激反應,優化術后恢復[1]。ERAS方案的安全性已在多個隨機試驗中得到證實,大量研究和薈萃分析顯示了ERAS在結直腸手術中的有效性。目前,包括良性和惡性上消化道手術、肝膽胰手術、胸外科手術、泌尿外科手術、婦科手術和骨科手術在內的多個外科專科已顯示出改善的結果[2-5]。在經過ERAS管理后,患者可以更快地恢復到功能基線,減少并發癥,醫院可以通過縮短住院時間和避免并發癥來節省費用。

ERAS方案涉及許多專業人員,包括醫生、護士、營養師和物理治療師[6]。醫療領導通常是外科醫生,而管理資源的ERAS項目經理往往是護士,ERAS協調員一般也是護士。ERAS協調員處理實際事務,包括分發備忘錄和指令,向參與單位報告和反饋,管理新人員培訓,開展審核過程。ERAS 的許多要素與術前教育和術后動員、營養和疼痛緩解等護理角色有關,比如腫瘤科護士可以起到協調和管理ERAS方案的作用,保證腫瘤患者平穩運行[7]。但是25年過去了,仍然可以看到ERAS路徑中存在諸多挑戰。在本文中,筆者討論ERAS實施過程中護士面臨的障礙并推薦了一些可能的解決方案。

1 目前護士在ERAS中面臨的障礙現狀

1.1 缺乏護理領導能力 ERAS是一個復雜的過程,因此具有挑戰性,護士在所有ERAS路徑中至關重要,正確應用ERAS應賦予護士權力[8-9]。在不斷變化的醫療環境中,護士不僅在患者的日常床旁護理方面有責任,而且在教育和科研領域也有責任。護士也是最適合發現問題并與其他專業人員一起解決問題的,需要具備較強的領導力來鼓勵、激勵和授權同事、其他職業者以及患者。在傳統意義上,護士被認為是“照顧者”,他們可以自主決定患者的護理,這種認知可能由護士自身延續,因為他們并不總是將自己視為多學科團隊中的領導者,這就是一些困難所在。而改變這種過時的思維模式,必須得到上級管理層和臨床同事的優先支持。在過去的幾年中,可以看到許多護士在ERAS路徑的制定和實施中反復表現出領導敏銳性,并采取了更多的控制。使護士有信心在現在和未來繼續推進ERAS,并將這些原則應用于越來越多的專業,在選修和急診環境中跨越多個學科,需要得到管理者和更廣泛的臨床團隊的適當支持。

1.2 缺乏認知性 傳統的外科護理大多基于長期實踐的外科迷思或教條。例如,從結直腸手術前一晚的午夜開始禁食是一種常見的做法,以最大限度地減少麻醉誘導期間的誤吸風險。但是,證據表明術前禁食時間較短的安全性,即允許在手術前6h攝入固體食物,并允許在手術前2h攝入清澈液體。將傳統外科護理的范式轉變為循證實踐是外科醫療服務提供者面臨的重大挑戰。黃秀霞等人[10]針對手術室護士對ERAS的了解現狀進行了調查,結果顯示手術室大部分護士對于快速康復外科概念缺乏了解,相關認知匱乏,熱情度不夠。主要的原因可能是因為國內對ERAS沒有積極宣傳推廣,并且護士的科研能力較弱,無法對相關的論文進行詳細的研究。同時相關培訓班沒有及時開展,導致只有一小部分人員通過參加相關培訓班時對ERAS有一定的認識,大部分護士對ERAS的知識匱乏。王娜等人[11]的研究中顯示采用改良PBL教學法聯合多媒體教學下的 ERAS 規范化培訓可有效提升護理人員 ERAS理念認知,最終護理滿意度、術后感染發生率、術后首次下床活動時間及住院時間優于對照患者組。這也從另一方面說明了目前對護士培訓的匱乏影響了ERAS的進展。

1.3 缺乏多學科協作 多學科協作診療(Multidisciplinary teams, MDT)能促進臨床科室之間的交流,各領域技術的優勢互補及共同提升,提高診療效率,對實現醫院資源利用的最大化有著重要的意義[12]。ERAS是由至少1名外科醫生、1名麻醉師和1名護士組成的多學科團隊的發展。重要的是要仔細挑選團隊成員,因為他們將是在當地機構開展工作和促進采納ERAS的人[13]。護理的重要性無論如何強調都不為過,不論是ERAS核心團隊中的ERAS護士,還是臨床、手術室、恢復室、病房的護士,他們承擔了加速康復方案的大部分日常任務。護士在使團隊迭代以提高ERAS依從性方面也發揮著核心作用,這在一些研究中被證明與改善臨床結果相關。盡管如此,許多團隊仍然停滯在次優的ERAS方案,多學科團隊成員之間缺乏協作和溝通已被確定為一個主要障礙[14]。目前國內各醫院MDT實施程度不均一,而缺乏對ERAS路徑不同要素的統一參與,會導致護理團隊之間的不一致和不確定性。多學科團隊內部可能存在對ERAS某些要素缺乏信念或知識差距。例如,外科醫生可能不同意早期進食,護士可能不同意早期拔除導尿管,患者可能不同意早期活動。此外,人員缺乏、抵制傳統手術理念的改變、患者依從性和協作性差、缺乏統一管理等也阻礙著MDT的發展[15]。

1.4 溝通能力弱 臨床團隊中不同成員之間相互沖突的患者護理方法會導致不確定性,并因溝通不暢而進一步混淆。為了解決日常臨床實踐中的不一致問題,需要所有醫療專業人員之間進行更好的溝通。重要的是通過公開討論和教育來挑戰傳統的做法和信念,使護士能夠充分了解各種ERAS要素。需要鼓勵護士為患者說話、表達關切和倡導,同時確保他們堅持最佳實踐,并有信心在ERAS路徑中取得進展。通過定期報告,使用收集的數據記錄ERAS流程的各個方面,可以與更廣泛的管理層和多學科團隊提供一致和開放的溝通。同時,結構化會議可以包括每日的患者回顧和護理聚會,臨床團隊在這里舉行會議,簡要討論、制定和更新患者護理計劃。

與患者的溝通也是ERAS方案成功的關鍵。缺乏連續性和相互沖突的信息會導致混亂。在這個以人為中心的護理時代,為患者提供相互沖突的信息和建議已不再被接受。ERAS方案的關鍵優勢之一是它幫助患者在術前、術中和術后有更多的了解。通過一個已經商定的路徑,護士可以自信地告知患者影響他們恢復的關鍵因素。術前溝通保證患者有現實的期望,能夠充分參與路徑,應以對患者有效的方式向患者提供這些信息,同時使用適當的語言和工具,如應用程序、網站和患者日記,以協助他們的教育和參與[16]。

1.5 工作負荷和資源配置 盡管一些已發表的證據表明ERAS路徑有效地減少了護士的工作量,但是仍然存在巨大的工作負荷。護士負責患者的教育和患者從手術到術后護理的進展,確保他們達到出院所必需的條件。在繁忙的臨床工作中,工作人員可能因缺乏時間遵循ERAS指南和無法解決任何常見的依從性問題而感到沮喪。此外,護士越來越多地成為壓力、倦怠、精疲力竭的工作條件的受害者,而且往往沒有足夠的報酬。長期以來一直存在著公認的護理短缺,但是COVID-19大流行使這種情況上升到危機的比例。最近的出版物強調,現在已經到了一個最迫切需要來實施ERAS的時間,因為它將在已經捉襟見肘的醫療環境中提高效率。通過引入更結構化的圍手術期路徑,這將導致更有效地利用護理時間和資源,并希望有更多的回報,較少的壓力工作環境。認識到需要投資和提供資源來支持護士是至關重要的,以確保成功ERAS方案的實施。除此之外,有限的資源可能成為ERAS的障礙,現有的醫療資源供給與需求不平衡、城鄉差異大的情況下,ERAS的實施更是在程度上不均一。衛生資源為有效的公共資源,對其配置情況直接決定了醫院ERAS的實施情況,因此這也是目前急需要進行改善的問題之一[17]。

2 解決方案

2.1 加強護士對ERAS相關知識教育 實施ERAS面臨的主要挑戰是缺乏知識、缺乏臨床領導和缺乏改變的愿望。針對這一問題,ERAS協會提供了實施方案,其中包括改變管理策略,如使用計劃、執行、研究、行動方案。護士在手術護理路徑中提供個性化患者護理的同時,需要具備較強的臨床領導力和適應方案的自主性,因此ERAS方案的成功實施需要持續的教育。盡管有大量的課程和實施方案可供選擇,但對于成功培訓和實施ERAS所需的基本要素尚未達成共識。Francis等人[18]首次就培訓課程的內容進行探討,并為ERAS各個方面的實施、培訓和審核提供指南。擬議的課程包括ERAS的最佳實施和審核的明確指導,包括ERAS培訓的最佳培訓方法、評估方法和質量保證、數據收集和專家培訓中心的界定標準。最終共識文件總結了ERAS培訓的重要組成部分,以多學科團隊為基礎的團隊培訓是提供循證培訓課程的最佳方法。總之,成功的實施需要強有力的領導、專門的ERAS促進者以及有效的ERAS培訓方案,同時對護士進行持續的相關知識教育是最重要的解決方法。

2.2 增加多學科協作統一 ERAS是一種多學科協作的圍手術期處理措施,包括了外科、麻醉、護理等,通過各學科的協作可以有效地控制麻醉和手術風險,降低術后并發癥,縮短患者康復的時間。MDT是ERAS的重要保障,是促進ERAS應用和推進的關鍵積極因素。然而,ERAS-MDT的建設和管理仍處于探索階段,多學科成員在實施的各個過程中仍面臨諸多障礙和挑戰。鄒文軍等人[19]研究顯示在聯合麻醉科醫師術前準備時患者的死亡率明顯降低,并且治愈率和好轉率明顯提高,說明完全的術前準備及評估和多學科有效合作能夠提升醫護人員的安全風險意識,降低術后不良事件的發生率。劉艷梅等人[20]也發現相比于常規護理多學科團隊協作聯合快速康復外科護理組的腹股溝疝患兒并發癥發生率降低了近20%,疼痛緩解速率明顯提高,術后恢復也明顯加快。倪慧萍等人[21]為實現有效的多學科組合及相互協作,實現術后ERAS的系統化、協作化管理,將課題達成型品管圈這一質量管理方法運用到術后加速康復MDT模式的構建中,并對改善后的住院患者術后康復資料進行分析,結果顯示所考察的四大指標均達到了預期目標,這說明通過各學科協作完善和創新ERAS病種實施方案,能大大提高患者的舒適度。綜上,多學科協作能夠大大增加護理的專業性,增加護士知識的豐富性,有效提高護理質量。

2.3 增加專科護士數量 緩解一些突出障礙的一個解決方案是引入ERAS協調員,最常見的是專科護士。ERAS協調員專注于ERAS的成功實施和可持續性,這一角色包括持續的員工教育、數據管理和護理路徑開發。通過提供ERAS教育和實時審核,協調員保持參與并保持ERAS對整個團隊可見。重要的是,此人擁有有效的領導技能和知識,以及他們所在部門的資歷和信任水平。綿陽市中心醫院[22]預設了一名導航護士,以期能在ERAS腹腔鏡肝切除圍手術期中提高患者的恢復速率,結果顯示,導航護士組的患者住院時間明顯縮短,在一定程度上節約了醫療資源,導航護士的溝通協調能力也得到了各學科專業人員的認可,進而提高了各學科的協作效率。與此同時,同濟醫院也設置了專職護士,來對開胸肺癌根治術患者進行標準化管理,包括患者術前術后的飲食,術中保暖,術后活動訓練等項目。結果也證明了設立ERAS專職護士來進行管理可以加快肺癌根治術后患者的恢復,減少治療費用,為患者及其家庭減輕負擔[23]。總之,專職護士在ERAS中起到了重要的作用,能夠加快手術的康復,提高患者滿意度,具有臨床推廣意義。

2.4 合理分配醫療資源 醫療資源主要包括人力、財力等有形資源和醫療信息等無形資源,這些資源的配置對于ERAS的實施有著重要的影響。其中人力資源起到了核心的作用,比如手術過程中外科醫師、麻醉師、護士人員都是不可替代的角色。王霄霄等人[24]在2018年借助醫院信息系統及護理信息系統,并測算了ERAS病區護理工作量,結果顯示護士人員每日為每位患者的護理時間達到了140min,說明護士人力資源配置嚴重不足,這也會導致護理質量會大大降低。因此,科學的配置ERAS護理人員,形成規范化管理, 合理規劃護理工作內容,適當增加護理人員數量,以保證護理安全,提高護理質量。同時,各醫院應該注重信息資源的整合,有效地實施指導、審核等過程,加強各醫院及學科的交流與合作。建立完善的數據庫,有利于患者數據的收集,創建高效的信息服務渠道,實現ERAS的一體化。

3 總結與展望

ERAS的障礙包括領導不力、參與度差、學科協作不夠和溝通不暢,這些障礙會造成臨床混亂從而導致ERAS方案的失敗,這種不確定性也會對護士產生負面影響。為了避免這一點,在醫院層面實施ERAS時,持續的開放性溝通對于確保多學科團隊達成共識至關重要。同時應利用數據顯示臨床結果和依從性的改善,從而加強對科室內ERAS的支持。護士是ERAS項目成功的驅動力,ERAS應授權護士為患者提供最佳的循證護理,因此,ERAS不可能脫離護士而存在。醫院及醫療系統應該通過加強ERAS相關知識的培訓,增加多學科協作和溝通,合理地配置醫療資源,提高護士在ERAS中的領導能力及自信心,進而更好地參與ERAS整個過程,最終達到促進患者康復以及提升患者滿意度的目的。