全膝關節置換術聯合不同抗骨質疏松方案治療老年膝關節骨性關節炎臨床效果觀察

孫 健, 魏海強, 繆 祎, 田鑫鐸, 謝坤南, 張艷蕊

唐山市第二醫院 關節一科,河北 唐山 063000

膝關節骨性關節炎是一種慢性關節炎病癥,其發生與軟骨變形、骨質增生等因素有關。目前,全膝關節置換術是膝關節骨性關節炎的主要治療手段,療效較好[1]。由于老年患者多存在骨量減少或骨質疏松癥,骨質、骨量遭受破壞,術后極易因骨床強度不足而產生假體松動、關節疼痛等問題,影響預后[2]。近年來,鈣劑與骨化三醇均為臨床應用較為廣泛的抗骨質疏松藥物,但療效欠佳[3]。特立帕肽與唑來膦酸均為抗骨質疏松治療的一線藥物。特立帕肽可刺激成骨細胞活性,提高骨質量;唑來膦酸作為第3代雙膦酸鹽類藥物,具有良好的抗骨質疏松效果[4]。本研究旨在探討全膝關節置換術聯合不同抗骨質疏松方案治療老年膝關節骨性關節炎的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取唐山市第二醫院自2020年3月至2021年3月治療的120例老年膝關節骨性關節炎患者為研究對象。納入標準:符合骨質疏松診斷標準,術前雙能X線測量骨密度t值≤-2.5[5];符合《中國骨關節炎診療指南(2021年版)》標準,患膝關節疼痛進行性加劇,X線提示骨質疏松,軟骨下骨質硬化,骨贅形成,行走困難,保守治療無效[6];年齡≥60歲。排除標準:痛風性膝關節炎者;膝關節腫瘤者;近期接受相關治療者;心肺功能不全者;精神疾病者。依據不同的術后抗骨質疏松方案,將患者分為A組、B組、C組,每組各40例。A組:男性15例,女性25例;平均年齡(70.36±4.32)歲;平均病程(3.55±0.51)年;患側:左膝21例,右膝19例。B組:男性16例,女性24例;平均年齡(71.08±5.00)歲;平均病程(3.74±0.65)年;患側:左膝20例,右膝20例。C組:男性13例,女性27例;平均年齡(68.75±4.12)歲;平均病程(3.60±0.71)年;患側:左膝22例,右膝18例。3組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均采用全膝關節置換治療。髕旁內側作切口,清理內側半月板和骨贅。5°～7°后傾脛骨截骨,合理選擇假體。完成股骨、脛骨試模安裝,脛骨假體覆蓋于內側骨皮質。修整骨贅,骨水泥均勻涂布,安裝股骨、脛骨及半月板襯墊試模。依次安裝脛骨、股骨假體、活動型襯墊,假體穩定性檢查無誤后,安放引流管并閉合切口。術后48 h拔除引流管,術后15 d內抗凝劑常規治療,采用膝關節功能訓練器輔助進行膝關節功能訓練。A組患者采取鈣劑+骨化三醇治療,B組患者采取鈣劑+骨化三醇+唑來膦酸治療,C組患者采取鈣劑+骨化三醇+特立帕肽治療。A組:術前口服鈣爾奇D3(惠氏制藥有限公司,國藥準字H10950029,規格600 mg),600 mg/次,1次/d;口服骨化三醇[正大制藥(青島)有限公司,國藥準字H20030491,規格0.25 μg],0.25μg/次,1次/d,術后第2天繼續服用,連用12個月。B組:在A組基礎上,恒速靜脈滴注唑來膦酸(正大天晴藥業集團股份有限公司,國藥準字H20041346,規格5 ml:4 mg),囑患者多飲水以促進藥物排泄,每年1次。C組:在A組基礎上,皮下注射特立帕肽(法國Lilly France,注冊證號S20170032,規格20 μg:80 μl),20 μg/次,1次/d。每個月注射28次,連用12個月。

1.3 觀察指標及療效評價標準 分別于術前、術后1年,記錄并比較3組患者不同部位骨密度、疼痛及功能恢復情況。記錄并比較3組患者臨床療效與不良反應發生情況。采用紐約特種外科醫院評分(hospital for special surger,HSS)[7]、疼痛視覺模擬評分法評分(visual analog scoring,VAS)[8]、患膝關節活動范圍(range of motion,ROM)評估患者疼痛及功能恢復情況。HSS評分越高,提示膝關節功能恢復越好;VAS評分越高,提示疼痛感越強。依據奎森功能演算指數(lemquesne functional calculus index,Lequesne)評分改善率[Lequesne評分改善率=(治療后-治療前)Lequesne評分/治療前Lequesne評分×100%]評估患者的療效[2]:完全緩解,Lequesne評分改善率>90%;顯效,Lequesne評分改善率60%～90%;有效,Lequesne評分改善率30%～59%;無效,Lequesne評分改善率<30%。

總有效率=(完全緩解+顯效+有效)例數/總例數×100%

2 結果

2.1 3組患者手術前后不同部位骨密度比較 3組患者術前不同部位骨密度比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。A組、B組患者術后1年腰椎、髖部及膝關節假體周圍骨密度均低于C組,差異均有統計學意義(P<0.05)。B組患者術后1年腰椎、髖部及膝關節假體周圍骨密度均高于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者手術前后不同部位骨密度比較

2.2 3組患者手術前后疼痛及功能恢復情況比較 3組患者術前VAS評分、HSS評分、ROM比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。A組、B組患者術后1年VAS評分均高于C組,HSS評分、ROM均低于C組,差異均有統計學意義(P<0.05)。B組患者術后1年VAS評分低于A組,HSS評分、ROM均高于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者手術前后疼痛及功能恢復情況比較

2.3 3組患者臨床療效比較 A組:完全緩解3例,顯效15例,有效6例,無效16例。B組:完全緩解5例,顯效19例,有效9例,無效7例。C組:完全緩解9例,顯效24例,有效5例,無效2例。A組、B組、C組患者治療的總有效率分別為60.00%(24/40)、82.50%(33/40)、95.00%(38/40)。743組患者總有效率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 3組患者不良反應發生情況比較 A組:惡心嘔吐1例,發熱1例。B組:惡心嘔吐1例,發熱2例,頭暈頭痛1例,肌肉關節疼痛1例。C組:惡心嘔吐3例,發熱1例,頭暈頭痛1例,肌肉關節疼痛1例。A組、B組、C組患者不良反應發生率分別為5.00%(2/40)、12.50%(5/40)、15.00%(6/40)。3組患者不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

全膝關節置換術是治療膝關節骨性關節炎的有效方法,可減輕患者疼痛、改善膝關節功能,提高生活質量。有研究報道,全膝關節置換術后,常因患者伴隨骨質疏松而引起術后疼痛、假體松動、下沉及斷裂等并發癥,對手術效果造成不良影響[9]。近年來,骨性關節炎與骨質疏松作為兩種骨代謝異常狀態,二者間的關系備受爭議。多數學者認為,骨質疏松可促進蛋白多糖和骨膠原降解,使軟骨發生變性易碎,并于重力作用下引起軟骨退行性改變,從而誘發骨性關節炎[10-11]。有研究報道,骨性關節炎早期階段,軟骨下破骨細胞活性明顯增加,致使骨微結構破壞,打破力學平衡,使關節軟骨受損,進一步加重病情[12]。另有研究報道,骨質疏松患者的骨構建與破壞失衡,骨密度下降,在骨質疏松基礎之上,老年人群還存在協調、平衡能力減退特點,更易摔倒發生骨折[13]。

本研究結果顯示,A組、B組患者術后1年腰椎、髖部及膝關節假體周圍骨密度均低于C組,差異均有統計學意義(P<0.05);B組患者術后1年腰椎、髖部及膝關節假體周圍骨密度均高于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示,全膝關節置換術后采用特立帕肽的抗骨質疏松方案可有效提高老年膝骨關節炎患者骨密度。鈣劑與骨化三醇是目前臨床治療骨質疏松的常用藥物。骨化三醇可通過提高腸對鈣的吸收而促進骨形成,增加骨密度,但單一鈣調節治療效果有限。根據作用原理,抗骨質疏松藥物能分為骨形成促進劑、骨吸收抑制劑及其他機制藥物。唑來膦酸是應用較為普遍的骨吸收抑制劑,其抗骨質疏松療效較好[14]。特立帕肽是目前促骨形成的代表藥物,小劑量、間斷應用可刺激成骨細胞活性,提高骨密度,促進骨形成,改善骨質量,降低骨折風險[15-16]。本研究結果顯示,A組、B組患者術后1年VAS評分均高于C組,HSS、ROM均低于C組,差異均有統計學意義(P<0.05);B組患者術后1年VAS評分低于A組,HSS評分、ROM高于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示,全膝關節置換術后采用特立帕肽的抗骨質疏松方案可有效減輕患者膝關節疼痛,改善患者膝關節功能。人體內鈣的攝入不足或流失過快是引起骨質疏松的主要原因,老年人群僅從日常正常飲食中難以攝取充足的鈣,加之骨骼鈣的流失速度加快,骨質疏松病情進一步加重,而鈣劑是保障骨骼構建的基本藥物,鈣劑被吸收后,可與胃液內鹽酸反應生成可溶性氯化鈣,從而補充鈣物質。骨化三醇可通過提高腸對鈣的吸收而促進骨形成,二者結合有助于改善患者骨質狀態,促進新骨形成,進而緩解其疼痛和相關功能障礙程度,但其療效不及唑來膦酸與特立帕肽,主要原因在于唑來膦酸與特立帕肽均具有抑制骨吸收、促促骨形成的雙重作用。有研究報道,唑來膦酸能顯著減輕老年性骨質疏松人群的骨痛程度,且不良反應較少[17]。本研究結果還發現,A組、B組患者治療的總有效率均低于C組;3組患者總有效率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。這提示,特立帕肽的抗骨質疏松方案在強化全膝關節置換術后效果方面更具優勢;3組患者總有效率無顯著差異,考慮可能與本研究納入患者數量過少有關。此外,3組患者不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。進一步說明無論何種抗骨質疏松方案在老年膝骨關節炎患者治療中均具有一定用藥安全性;與常規治療方案比較,加用特立帕肽并不會明顯增加藥物不良反應發生率。

綜上所述,全膝關節置換術聯合特立帕肽可有效提高老年膝骨關節炎患者骨密度,減輕患者膝關節疼痛,改善患者膝關節功能。