中醫藥“三醫聯動”現狀與對策研究

袁有樹,吳國平,王志偉

(1.北京中醫藥大學中醫學院,北京 102400;2.北京中醫藥大學管理學院,北京 102400; 3.北京中醫藥大學國家中醫藥發展與戰略研究院,北京 102400)

“三醫”通常是指“醫療、醫保和醫藥”,我國最早在2000年2月21日國務院印發的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》中提出,從藥品生產流通改革、醫療保險制度改革以及醫療機構改革三方面推動醫藥衛生體制改革,確立了“三醫”改革的概念與思路[1]。2000年7月26日,時任國務院副總理的李嵐清在全國城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議上提出“同步推進城鎮職工基本醫療保險制度、醫療機構和藥品生產流通體制三項改革”,明確了“三醫”改革的同步性[2]。2007年9月22日,在由勞動和社會保障部、財政部、國家發改委、衛生部等20多個部門主辦的“中國社會保障論壇”上,衛生部副部長高強首度公開了“三醫聯動”醫改思路[3]。“三醫聯動”改革是指醫保體制改革、醫療衛生體制改革和藥品流通體制改革的聯動[4],是中國政府為滿足人民群眾日益增長的美好健康生活需要而針對醫藥衛生事業采取的有力舉措。

中醫藥作為我國獨具特色的衛生資源,是中國特色醫藥衛生事業不可或缺的重要組成部分,擔負著維護和增進人民健康的重要使命。近年來,黨和國家高度重視中醫藥發展,相繼印發了《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》《加快中醫藥特色發展若干政策措施》《“十四五”中醫藥發展規劃》等系列利好政策,充分肯定了中醫藥的多元價值與重要作用,表明了扶持和促進中醫藥事業發展的鮮明態度和堅強決心。

2023年2月國務院印發《中醫藥振興發展重大工程實施方案》,提出“加快推進有利于促進中醫藥傳承創新發展的醫保、醫療、醫藥聯動改革,完善更好發揮中醫藥特色優勢的醫改政策”。在國家促進中醫藥振興發展與建設健康中國戰略指引下,理清中醫藥“三醫聯動”存在的現實困難與體制機制障礙,探索推動中醫藥“三醫聯動”的有效路徑和運行機制,充分發揮中醫藥在健全中國特色醫藥衛生服務體系中的重要作用,有利于加快形成普惠、便民、高效的醫療衛生服務體系,為人民群眾帶去更多獲得感、幸福感。

1 中醫藥“三醫聯動”現狀

2012年衛生部陳竺部長在全國中醫藥工作會議上提出“準確把握衛生改革發展的新形勢和新任務,在深化醫改中進一步發揮好中醫藥作用,把中醫藥更好地融合到醫改大局當中”。此后中醫藥在醫改中邊緣化的格局才得以改善。與西醫藥相比,中醫藥融入醫改的時間不長,相關方對中醫藥“三醫聯動”的必要性、必然性和緊迫性缺乏足夠的認識,聯動改革的自覺性與程度還不夠高,中醫藥領域的“三醫聯動”改革還存在諸多問題[5]。

1.1 中醫醫療與醫藥聯動改革現狀

1.1.1 中藥制劑跨院調劑使用困難影響分級診療落實

根據2022年5月國家藥品監督管理局印發的《中華人民共和國藥品管理法實施條例(修訂草案征求意見稿)》,醫療機構制劑只能憑醫師處方在本醫療機構內使用,除非發生災情、疫情、突發事件或者臨床急需而市場沒有供應時,經省、自治區、直轄市人民政府藥品監督管理部門批準,在規定期限內,醫療機構制劑可以在省、自治區、直轄市內指定的醫療機構之間調劑使用。在此背景下,中藥院內制劑尚未實現在區域醫療中心、托管醫院、緊密型醫聯體內跨院聯動使用,當上級醫院專家下沉基層開展診療服務,其在原單位使用的療效明顯的制劑在基層醫院無法開具,將迫使患者回流其第一執業單位,不利于分級診療的落實與中醫藥的長遠發展。

1.1.2 中藥價格上漲增加中醫醫療服務成本

2022年3月國家藥監局與農業農村部等四部門聯合發布《中藥材生產質量管理規范》(2022年第22號)，要求中藥材種植、采收與加工的規范化與全過程管理，有效提升了我國藥品標準水平與質量，有利于保證公眾用藥安全。但不斷增加的檢項與逐步提高的品質及性狀要求，致使多種中藥材不合格率增加，市場合格品一時極度短缺導致了中藥材價格快速上漲。其次，2021年1月，國務院辦公廳印發《關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》，為中成藥集中采購提供了基本遵循。但在原料保障體系尚未成熟之前，集采政策將刺激中標企業和農戶提前加大中藥材儲備，一定程度上也會促使中藥材市場價格進一步上漲。中藥材價格上漲又將導致以中藥材為原料的中成藥、中藥飲片、中藥制劑成本增加，最終作用到中醫醫療機構的運營成本與患者的就醫負擔上，進而影響中醫藥事業的傳承創新發展。

1.1.3 中藥飲片處方管理制度不完善制約臨床治療效果

中藥飲片處方點評工作是提升處方質量、促進合理用藥、保障安全用藥的重要途徑，也是新醫改背景下嚴格控制醫療費用不合理增長的有效手段。根據《國家中醫藥管理局關于進一步加強中藥飲片處方質量管理強化合理使用的通知》要求，各級中醫藥管理部門要根據有關文件精神，建立健全系統化、標準化和持續改進的中藥飲片處方專項點評制度，按照全行業管理和屬地化原則，定期和不定期組織專家或委托行業協會、學術組織進行處方點評和業務指導。但在實際過程中，由于中藥飲片處方名稱不統一、中藥飲片處方集編制與管理缺失、缺乏統一的中藥飲片處方點評標準[6]等原因，中藥飲片調劑給付混亂，調劑差錯率較高，不僅直接影響臨床治療效果，甚至產生醫療安全隱患和醫患糾紛。

1.2 中醫醫保與醫療聯動改革現狀

1.2.1 中醫診療服務項目納入醫保報銷數量較少

2021年12月，國家醫療保障局聯合國家中醫藥管理局發布《醫保支持中醫藥傳承創新發展的指導意見》，明確要求加大對中醫特色優勢醫療服務項目的傾斜力度，鼓勵各地將療效確切、體現中醫特色優勢的中醫適宜技術納入醫保支付范圍，但實踐中納入醫保報銷的中醫診療項目仍舊較少。如《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄(2022年)》中，共收錄診療項目4337項，其中綜合醫療服務類120項，醫技診療類1164項，臨床診療類2921項，中醫及民族醫診療類僅132項[7]。

1.2.2 中醫醫保支付方式改革出現中醫醫療補償不足

2021年11月，國家醫療保障局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，DRG/DIP付費方式已成為全國醫保付費方式的主流。在此背景下，開展中醫DRG/DIP為主導的付費方式改革成為中醫醫保支付改革的必然趨勢，但由于按疾病診斷相關分組與按病種分值付費均以西醫診斷與診療體系為主，與中醫藥診治特點與發展規律難以適配，致使中醫診療項目獲得醫保基金支付的比例較低，醫務人員勞動價值未能獲得充分補償，導致中醫藥醫療服務出現虧損[8]。醫保資源價格配置與中醫藥醫療服務價值的非對稱，在一定程度上制約了中醫藥的發展。

1.2.3 中醫預防性診療項目納入醫保支付存在困難

2019年7月國務院印發《關于實施健康中國行動的意見》，明確提出構建我國的健康服務體系需從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，從注重“治已病”向注重“治未病”轉變，主張以中醫“治未病”理論為指導對個體(或群體)健康狀況及影響健康的危險因素進行全面連續的檢測、評估和干預，建立健全生命周期的健康服務體系。但我國現有的基本醫療保險將重點放在了疾病治療方面，大多預防、保健類項目不在醫保報銷范圍，納入醫保范圍的中醫治未病服務項目屈指可數。如廣東省在2022版《基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄》中僅將中醫體質辨識、中醫健康調養咨詢、膏方診查納入職工基本醫療保險個人賬戶，不利于發揮中醫藥在疾病預防上的特色優勢。

1.3 中醫醫保與醫藥聯動改革現狀

1.3.1 納入醫保藥品目錄的中藥品種有待增加

我國雖已在《醫保支持中醫藥傳承創新發展的指導意見》中明確：根據臨床用藥需求及醫保基金承受能力，將符合條件的中藥飲片、中成藥、醫療機構中藥制劑等納入醫保藥品目錄，更好地保障參保群眾用藥需求。但根據國家醫療保障局發布的2022年醫療保障事業發展統計快報顯示《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2022年)》收載西藥1586種，中成藥1381種，中藥飲片僅892種[9]。《2022版國家醫保藥品目錄》中共有17個國產創新藥進入醫保，包括10個化學藥、6個中成藥、1個治療用生物制品[5]。此外，2022年8月，國家醫保局發布《關于印發醫保中藥配方顆粒統一編碼規則和方法的通知》，規定統一中藥配方顆粒編碼規則和方法，對促進中藥配方顆粒的充分推廣使用、適時落地集采都有直接、根本的支持，但中藥配方顆粒納入醫保支付范圍并未在全國所有省市得以落地執行。與西醫相比，現階段納入醫保支付的中藥品種數量仍有待增加，在一定程度上影響了人民群眾對中藥的選擇，不利于提高人民群眾對中醫藥服務的滿意度與認可度。

1.3.2 醫療機構中藥制劑缺乏合理定價及調價機制

2023年1月國家藥監局印發《關于進一步加強中藥科學監管促進中藥傳承創新發展的若干措施》指出，要加快推進中醫藥理論、人用經驗、臨床試驗“三結合”審評證據體系建設，建立完善以臨床價值為導向的多元化中藥評價技術標準和臨床療效評價方法，對醫療機構中藥制劑的醫保支付標準制定提供有力依據，幫助促進中藥制劑快速應用于臨床。但是由于中藥制劑價格是按照歷史成本價格核算制定的，隨著物價上漲和中藥原材料價格上漲，現行中藥制劑普遍存在銷售價格低于生產成本的情況，已經造成明顯虧損。加之，國家沒有出臺切實可行、科學合理的中藥制劑調價機制，最終造成在一些疾病治療中舍棄療效顯著的醫療機構中藥制劑，致使中醫藥特色優勢難以凸顯[10]。

1.3.3 中藥飲片加成率下調降低DRG支付中治率系數

中藥飲片加成是國家對醫院使用中藥的補償機制，是補償醫療收入的重要組成部分，用于保障中醫醫院正常運行和提升西醫醫院使用中藥的積極性。2021年12月31日，國家醫保局和國家中醫藥管理局發布《關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的指導意見》，明確將符合條件的中藥飲片納入醫保支付范圍，并規定醫療機構銷售加價率不超過25%。由于目前在住院方面醫保按照DRGs點數付費，并實行“中治率”與醫保支付掛鉤機制，即將中醫疾病住院病例中的中醫治療率系數作為入組條件(中醫治療率系數為中藥飲片、中醫醫療服務項目及中成藥費用占住院費用的比例)，當“中醫治療率系數”高于10%，被分入中醫扶持組；“中醫治療率系數”低于10%，則不被分入中醫扶持組。中藥飲片加成新政的執行，使得醫院中藥飲片零售價快速下降，“中醫治療率系數”較難達到10%，醫院難以獲得醫保政策扶持[11]。

1.4 中醫藥“三醫聯動”現狀

1.4.1 中醫藥“三醫”行政管理體制不聯動

在現實中，中醫藥“三醫”的行政主管部門并不統一，中醫藥醫療服務的主管部門是中醫藥管理局，醫療保險屬醫療保障局主管，中醫藥生產和流通的政策管理部門既包括藥品監督管理局，也包括商務部、發改委等其他相關部委。由于涉及多個部門、多個層級和多個參與主體，不同的行政主管部門制定政策的出發點不同、使用的政策工具不同、政策目標也不盡相同，必然產生政策沖突，聯動仍然缺乏合力[12]。

1.4.2 中醫藥“三醫”數字化跨部門治理困難

中醫藥健康領域數字化建設相對滯后，在醫療領域，智慧中醫醫院、中醫電子病歷建設水平與完善度仍待提高。在醫保領域，以信息化為基礎的中醫疾病診斷與中藥編碼規范度、完善度不高，中醫醫保支付時實現“帶碼入庫”與“帶碼結算”順暢度還需提升。在醫藥領域，中藥來源可查、去向可追的信息化追溯體系建設尚不完善。此外，貫通中醫醫療、醫保、醫藥行業的數據平臺還未形成，信息資源分散，數據質量參差不齊，三個領域實現數據互聯互通仍存在困難，且技術壁壘明顯，與數字中國、中醫藥傳承創新發展、全民健康信息化要求存在較大差距[13]。

2 中醫藥“三醫聯動”對策建議

2.1 促進醫療與醫藥聯動

2.1.1 打通院內制劑區域內流通應用渠道

建議省市中醫局同藥監局開展可調劑使用制劑品種遴選并形成目錄，允許目錄內的中藥制劑在市轄范圍內醫聯體、醫療集團、專科聯盟內調劑使用，規定調劑使用期限，期滿后實行再次備案。為保證其質量與合理用藥，調劑雙方遵循權責一致與協同監管原則簽訂質量保障協議，調出方在醫療機構制劑配制與運輸方面加強監管，調入方在醫療機構制劑貯藏與使用方面加強監管。

2.1.2 保障中藥原料價格平衡與供應充足

建立中藥材儲備制度，制定儲備中藥材目錄和確定定點儲備企業名單，組織相關專家定期對中藥材儲備品種和定點儲備企業進行評估，確保質量安全。設立專項風險基金，形成“政府-企業”聯動的中藥材儲備模式，保障中藥原料平衡供應，平抑市場價格大幅波動。組織與引導中國中藥協會等行業協會、企業單位合作建立國家統一的系統化、集約化、智能化的中藥材綜合大數據服務平臺，制定中藥材監控及預警機制，全面監測現代中藥健康產業鏈、創新鏈、供應鏈協同發展情況，加強中藥材供需信息發布和引導，保證中藥材市場的有序發展。

2.1.3 健全中藥飲片處方臨床應用管理制度

采取措施廣泛推行實施中華中醫藥學會發布的《中藥飲片處方用名規范》，規定在中藥飲片生產、流通和臨床使用過程中使用規范的中藥飲片處方用名[14]。通過文獻分析與專家共識等方式，探索構建包含藥物基本情況、炮制規格、用法用量、使用禁忌、藥物聯用注意事項的《中藥飲片處方集》，為醫療機構中醫師開具處方、藥師調配與點評處方提供依據，促進臨床合理用藥[15]。加大中藥飲片處方臨床應用管理制度的建設力度，根據《中華人民共和國藥典》《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規范》等相關法律法規，組織撰寫、出版并發行《中藥飲片處方專項點評制度》，推動中藥飲片合理應用。

2.2 促進醫保與醫療聯動

2.2.1 積極發揮醫保對中醫診療服務的補償與扶持作用

持續對中醫藥服務實行醫保支付政策傾斜和醫保報銷比例傾斜，根據醫保基金承受能力，對來源于古代經典、至今仍廣泛應用、療效確切、體現中醫藥特色優勢的中醫傳統技術以及創新性、經濟性優勢突出的中醫新技術，開辟綠色通道納入醫保支付范圍。在醫保中出臺相應政策支持基層醫療衛生機構開展中醫康復、中醫治未病、中醫護理等特色服務項目，助力提升基層中醫藥服務能力。

2.2.2 完善建立符合中醫藥特色優勢的醫保支付制度

在醫保基金總額預付下，通過提升中醫補償系數引導醫療資源合理配置，增強醫保對中醫藥服務領域的激勵作用。加快建立中醫診斷分組規則、完善中醫診斷編碼步伐，著眼于中醫的傳承發展，遴選能體現中醫特色優勢、突出療效的中醫優勢病種，結合臨床專家和醫療機構意見，明確優勢病種治愈標準、完善中醫病種分組并納入醫保，制定合理的支付政策，形成符合中醫特色的醫保支付制度。

2.2.3 有效促進中醫預防性項目納入醫保報銷范圍

爭取將更多中醫預防、保健與養生項目納入醫保支付范圍，減輕患者就醫負擔，提高中醫治未病服務可及性與使用頻率，縮短民眾對新增治未病項目接受的時間，提高群眾認可度，促進中醫治未病優勢進一步發揮。同時，對新增中醫治未病服務項目開展風險評估，制定合理價格，科學確定服務項目的醫保報銷比例，降低醫保基金負擔，防止治未病項目過度使用[16]。

2.3 促進醫保與醫藥聯動

2.3.1 積極擴增醫保藥品目錄中藥品種數量

簡化中藥制劑備案制審批申報流程，縮短申報時間，提高工作效率，幫助提高醫療機構發掘新的中藥制劑的積極性[17]。突出中西藥并重原則，擴大中藥飲片目錄，盡量覆蓋臨床各科各病種。鼓勵創新，對滿足重大需求，解決重大難題，發揮中醫藥特色的新藥品種給予政策性傾斜。支持與引導各省級醫保部門綜合考慮臨床需要、基金支付能力和價格等因素，將符合國家或省級質量標準的中藥配方顆粒納入醫保報銷。

2.3.2 建立科學合理的院內中藥制劑定價調價機制

考慮中醫專業技術價值投入、成果轉化及知識產權等方面成本，支持醫療機構先進行成本核算，再委托有資質的第三方機構進行復核，在保證利于中醫藥傳承創新的合理利潤空間基礎上制定價格。組織醫療機構、醫保部門、衛生健康委以及中醫藥管理部門等協商建立制劑價格聯動調控機制，研究制定醫療機構中藥制劑醫保支付標準，并按成本變化等情況動態調整并確定醫療機構制劑個人自付比例。

2.3.3 加大DRG支付政策中中醫藥服務傾斜程度

在中醫傾斜醫療機構的選擇方面，根據三級公立中醫醫院績效考核情況，對所在市域范圍排名靠前的中醫醫療機構加大傾斜力度。在中醫藥服務的傾斜程度方面，將中治率作為設置傾斜系數的重要參考指標，并適當提高DRGs點數付費中設置的中醫激勵系數，有效解決DRG付費方式下中醫類服務的合理補償問題。一是將中治率進一步細化，分段設置激勵系數，避免部分醫療機構因為中治率不達標未能獲得政策補償[18]。二是對超過所在市域平均中治率的病組做傾斜，實施中醫藥服務傾斜系數基礎點數上浮5%～8%的政策，從而引導中醫醫院在優勢病組中更好使用中醫治療方式[19]。

2.4 促進中醫藥“三醫聯動”

2.4.1 構建中醫藥多部門協同治理發展格局

中醫藥發展涉及行政治理主體層級多、個數多，政策作用主體的類型和數量也較多，推動中醫藥高質量發展需要構建黨委領導下中醫藥主管部門主導、相關部門協同、社會和公眾廣泛參與的治理格局[20]。強化衛生健康、發展改革、財政、人社、藥監、商務等行政主管部門間協調機制建設，采用廳際協調機制和部門溝通協調機制加強政策目標一致性或將利益沖突最小化，從而進一步整合和優化多主體的力量與互動關系。

2.4.2 推動中醫藥業務與數字技術深度融合

以綠色集約、高效智能、應用驅動為導向，依托現有資源建好國家和省級中醫藥數據中心，強化數字轉型和智能升級，為構建優質高效的中醫醫療衛生服務體系提供強力支撐。構建規范接入區域全民健康信息，橫跨藥品監管、衛生健康、醫療保障等部門，實現業務流程再造、服務無縫銜接、供需精準對接的信息平臺，暢通部門、區域、行業之間的數據共享通道，加快打破醫藥及醫保之間的信息壁壘，推動便民惠民服務向縱深發展[21]，提高中醫藥服務的工作效率、服務能力和管理水平。

3 小結

深化中醫醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，有利于為人民群眾提供公平可及、系統連續、內涵豐富的中醫藥健康服務，是黨中央、國務院致力于滿足人民群眾中醫藥服務需求的決策部署。筆者認為，中醫藥“三醫聯動”應以醫保支付方式改革，提升中醫醫療核心競爭力；以中藥供給保障，支撐中醫醫療水平提升；以中醫藥價格調控，實現醫保基金的可持續利用。以此為基礎謀劃“三醫”各領域的改革思路，并建立三者間的協調運行機制，才能確保中醫藥“三醫聯動”取得突破性進展。

現階段，中醫藥“三醫聯動”有共識缺合力，有原則性要求缺具體操作方法，聯動實踐中缺少有力抓手，聯動成效上缺乏評價體系，聯動改革尚未取得實質性進展。后續還需要在國家中醫藥綜合改革示范區、國家中醫藥綜合改革試驗區、全國基層中醫藥工作示范市(縣)等，進一步加強對“三醫聯動”促進中醫藥傳承創新發展工作的探索和研究，著力破解制約中醫藥醫療、醫保、醫藥協同聯動的難點、堵點。同時，通過先行先試不斷探索總結相關經驗成果，轉化成為可復制可推廣的制度機制在全國廣泛應用，推動中醫藥“三醫”協同治理水平整體提升，助力實現中醫藥振興發展。