全程同步加量調(diào)強(qiáng)放療與后程縮野加量調(diào)強(qiáng)放療治療食管癌效果及不良反應(yīng)

任磊

食管癌早期并無明顯癥狀，但伴隨病情進(jìn)程，患者進(jìn)食時(shí)可逐漸出現(xiàn)哽噎感，甚至發(fā)展至吞咽困難。臨床根據(jù)病變累及范圍，可將食管癌分為侵襲部位僅局限于食管黏膜層或黏膜下淺層的早期食管癌，和累及食管全周甚至侵犯臨近器官的中晚期食管癌，而不同侵犯范圍所采取的治療原則及方式也不盡相同，早期食管癌患者在接受外科手術(shù)后多可實(shí)現(xiàn)根治目的，而對(duì)于中晚期患者在接受外科手術(shù)治療的同時(shí)往往需結(jié)合放化療干預(yù)以延長生存時(shí)間[1]。由于食管癌以對(duì)放射線相對(duì)敏感的鱗狀細(xì)胞癌為主，不僅早期食管癌患者將根治性放療作為首選治療方案，多數(shù)中晚期患者也往往術(shù)前、術(shù)后接受放療以在增加手術(shù)切除率的同時(shí)提高術(shù)后生存率[2]。調(diào)強(qiáng)放療是一種基于靶區(qū)劑量增加的情況下降低放療損傷的三維適形放療方式，臨床常見全程同步加量調(diào)強(qiáng)放療（SIB-IMRT）與后程縮野加量調(diào)強(qiáng)放療（LCB-IMRT）等[3]。為了解應(yīng)用SIBIMRT 與LCB-IMRT 對(duì)食管癌患者的療效、照射劑量及不良反應(yīng)的影響，本研究選取了96 例食管癌患者的資料進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取96 例我院2021 年3 月～2023年3 月收治的食管癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的2019 年版《中國食管癌放射治療指南》[4]中關(guān)于食管癌的相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)及指征；②均接受調(diào)強(qiáng)放療；③存在進(jìn)食哽噎感等臨床癥狀；④無活動(dòng)性出血或穿孔現(xiàn)象；⑤知情且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②存在放療禁忌證；③發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或預(yù)計(jì)生存期不足3 個(gè)月；④合并精神疾病；⑤治療依從性差。隨機(jī)分為兩組，各48 例。研究組男26 例，女22 例，年齡45～76 歲，平均（58.25±7.49）歲，體質(zhì)量指數(shù)20～26kg/m2，平 均（23.04±1.13）kg/m2，病變部位：頸段3 例，胸上段8 例，胸中段22 例，胸下段15 例；對(duì)照組男25 例，女23 例，年齡38～75 歲，平均（58.46±7.62）歲，體質(zhì)量指數(shù)21～26kg/m2，平均（23.11±1.14）kg/m2，病變部位：頸段2 例，胸上段7例，胸中段24 例，胸下段15 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法所有患者均經(jīng)瑞典醫(yī)科達(dá)Elekta Synergy醫(yī)用直線加速器6MV-X 線放療，經(jīng)CT 掃查后勾畫大體腫瘤體積、臨床靶體積（包括大體腫瘤上下擴(kuò)張3cm、左右擴(kuò)張0.8cm 及累及的腫大淋巴結(jié)）、計(jì)劃靶體積（臨床靶體積上下、左右均擴(kuò)張0.5cm）及危及器官靶區(qū)（左右肺、心臟及脊髓等），其后對(duì)照組接受LCB-IMRT 治療，即全程95%計(jì)劃靶體積劑量50Gy/25 次，后程計(jì)劃腫瘤靶區(qū)（大體腫瘤上下擴(kuò)張1.5cm、左右擴(kuò)張0.8cm）加量14Gy/7 次，2Gy/次，1 次/d，5 次/周；研究組接受SIB-IMRT 治療，即計(jì)劃靶體積照射54Gy，8Gy/次，同時(shí)計(jì)劃腫瘤靶區(qū)照射60Gy，2Gy/次。上述兩者照射均1 次/d，5 次/周，共30 次，全程放療時(shí)間6 周。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組臨床療效，以疾病控制率為準(zhǔn)。患者經(jīng)治療后胃鏡顯示原病灶食管黏膜光滑且影像學(xué)顯影靶病灶完全消失為完全緩解；患者經(jīng)治療后胃鏡顯示病灶部位無食管扭曲或向腔外潰瘍且影像學(xué)顯影靶病灶縮小幅度≥30%為部分緩解；患者經(jīng)治療后胃鏡顯示仍存在明顯食管充盈缺損且影像學(xué)顯影靶病灶縮小幅度＜30%為病情穩(wěn)定；不滿足上述要求或出現(xiàn)新病灶為病情進(jìn)展。疾病控制率為完全緩解、部分緩解及病情穩(wěn)定例數(shù)之和與總例數(shù)的百分比值[5]。②兩組治療前后腫瘤標(biāo)志物水平。采集患者外周靜脈血5mL，經(jīng)3 000r/min轉(zhuǎn)速離心10min 后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)及配套美國Biocheck 試劑盒檢測(cè)兩組患者血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、細(xì)胞角化素蛋白片段19（CYFRA21-1）水平，采用西安瑞邁MPI-A/B 型電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)兩組患者血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。③兩組照射劑量。調(diào)強(qiáng)放療過程中記錄兩組患者左右肺、心臟及脊髓平均照射劑量。④兩組不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、放射性食管炎、血液毒性、骨髓抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0 處理，計(jì)量資料用表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較研究組疾病控制率為79.17%，明顯高于對(duì)照組的56.25%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較治療前兩組CEA、CA125、VEGF、CYFRA21-1 等腫瘤標(biāo)志物水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組腫瘤標(biāo)志物水平均明顯低于治療前，且研究組腫瘤標(biāo)志物水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腫瘤標(biāo)志物水平比較（）

表2 兩組治療前后腫瘤標(biāo)志物水平比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組照射劑量比較研究組左右肺、心臟及脊髓平均照射劑量均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組照射劑量比較（，cGy）

表3 兩組照射劑量比較（，cGy）

2.4 兩組不良反應(yīng)比較研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%，明顯低于對(duì)照組的27.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

食管癌起源于食管上皮，是威脅我國居民健康的以鱗狀細(xì)胞癌為主的惡性腫瘤，在全部惡性腫瘤中，發(fā)病率位居第六位，其病因復(fù)雜，多認(rèn)為與遺傳易感、長期吸煙或酗酒及不良飲食習(xí)慣有關(guān)[6]。據(jù)報(bào)道，全部食管癌患者中，有吸煙史者是無吸煙史者的3～8 倍，有酗酒史者是無酗酒史者的7%～50%[7]。我國70%的食管癌患者于醫(yī)院確診時(shí)病情就已發(fā)展至中晚期，僅采取外科手術(shù)治療并不能完全清除癌組織，多數(shù)需在術(shù)后開展放療進(jìn)一步清除術(shù)中切除不完全的殘留癌組織才能提高患者術(shù)后5 年生存率[8]。放療是一種通過放射線消滅腫瘤病灶的局部治療方法，對(duì)放射線中高度敏感的腫瘤細(xì)胞尤為適用。食管癌患者的癌細(xì)胞分化大多較差，對(duì)放射線敏感度較高，臨床治療多首選放療。既往研究也顯示，癥狀明顯的食管癌患者在未接受任何治療的情況下多在1 年內(nèi)病亡，而早期食管癌患者經(jīng)治療后90%以上預(yù)后良好，中晚期食管癌患者綜合治療后5 年內(nèi)生存率約為20%，術(shù)后放療可將其提升至47%[9]。

常規(guī)放療受局部未控制或復(fù)發(fā)等因素影響，不僅存在損傷正常組織風(fēng)險(xiǎn)，還可能治療失敗，為提高放療的可行性及安全性，臨床提出調(diào)強(qiáng)放療方案。SIB-IMRT 與LCB-IMRT 均是臨床常見的調(diào)強(qiáng)放療方式，均可在增加射野內(nèi)諸點(diǎn)劑量的同時(shí)減輕放療常引起的放療部位皮膚損傷等不良反應(yīng)[10]。其中LCB-IMRT 是先予以大體腫瘤體積及其同等體積照射劑量后縮野增加照射劑量，以實(shí)現(xiàn)有效根治照射量徹底消滅殘留腫瘤細(xì)胞的治療方案，這一方案相較于普通放療，雖照射劑量有減少，但仍存在局部皮膚干燥、紅腫等諸多不良反應(yīng)；而SIBIMRT 是分割劑量照射同一照射野內(nèi)大體腫瘤體積與臨床靶體積的調(diào)強(qiáng)放療手段，可實(shí)現(xiàn)靶區(qū)照射劑量精準(zhǔn)分布，減少不良反應(yīng)發(fā)生[11，12]。本研究對(duì)比分析SIB-IMRT 與LCB-IMRT 治療食管癌患者的臨床療效，結(jié)果顯示，研究組疾病控制率（79.17%）與對(duì)照組（56.25%）比較明顯更高（P＜0.05），表明食管癌患者采用SIB-IMRT 在疾病控制率提高方面效果較LCB-IMRT 更為顯著。分析原因：LCB-IMRT治療時(shí)主要照射野在大體腫瘤體積，整個(gè)大體腫瘤體積照射劑量增加而未考慮腫瘤組織大小，為保護(hù)周圍正常組織，部分靶區(qū)可能存在低劑量情況，以致放療后仍存在腫瘤細(xì)胞殘留；而SIB-IMRT 治療食管癌時(shí)采取分割劑量照射，更能精準(zhǔn)將各個(gè)腫瘤部位予以充分的照射劑量，同時(shí)不增加周圍正常組織受照劑量，在更理想滅殺腫瘤細(xì)胞的同時(shí)盡可能保護(hù)正常組織[13]。

本研究分析兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平，結(jié)果顯示，治療后，兩組CEA、CA125、VEGF、CYFRA21-1等腫瘤標(biāo)志物水平較治療前均明顯降低，且研究組較對(duì)照組均明顯更低（P＜0.05），也提示SIB-IMRT與LCB-IMRT 均有確切的治療食管癌的效果，但相較于LCB-IMRT，SIB-IMRT 在調(diào)低腫瘤標(biāo)志物表達(dá)水平方面效果更為突出，證實(shí)SIB-IMRT 治療食管癌的效果更佳。這主要考慮食管癌為多中心起源，LCB-IMRT 主要照射大體腫瘤區(qū)域，即便在無跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的情況下，采用這一方式治療后仍可能出現(xiàn)病灶殘留，是以CEA、CA125、VEGF、CYFRA21-1 等腫瘤標(biāo)志物在術(shù)后仍會(huì)持續(xù)釋放；而SIB-IMRT 對(duì)臨床靶體積及大體腫瘤體積進(jìn)行照射治療，不僅能滅殺主要病灶，還能滅殺亞臨床病灶，同時(shí)分割照射劑量不僅能預(yù)防照射劑量不足導(dǎo)致病灶內(nèi)部腫瘤細(xì)胞殘留，還可加速腫瘤組織壞死，減少CEA、CA125、VEGF、CYFRA21-1 等腫瘤標(biāo)志物釋放[14]。李娜等[15]相關(guān)研究也顯示，食管癌放療后復(fù)發(fā)更多見于LCB-IMRT 患者，由于同一照射野同等照射劑量，為保護(hù)正常組織，往往會(huì)限制大體腫瘤體積受照射劑量，以致病灶存在低劑量而無法徹底清除病灶區(qū)域腫瘤細(xì)胞。本研究對(duì)比兩組照射劑量，結(jié)果顯示，研究組左右肺、心臟及脊髓平均照射劑量較對(duì)照組均明顯更低（P＜0.05），表明SIB-IMRT 照射劑量分割后可更精準(zhǔn)把控靶區(qū)照射劑量，與李倩等[16]研究結(jié)論類似。SIB-IMRT 雖同時(shí)照射大體腫瘤體積和臨床靶體積，但照射時(shí)對(duì)照射劑量進(jìn)行了分割，這促使多中心起源的食管癌細(xì)胞均充分接收放射線照射，精準(zhǔn)的照射劑量分布也能減少正常組織受量，如左右肺、心臟及脊髓平均照射劑量。本研究研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（8.33%）較對(duì)照組（27.08%）明顯更低（P＜0.05），提示SIB-IMRT 治療在減少食管癌患者不良反應(yīng)方面效果明顯。

綜上，在食管癌患者中實(shí)施LCB-IMRT 與SIBIMRT 治療，療效均確切，不過相較于前者，后者不僅在提高疾病控制率、調(diào)低腫瘤標(biāo)志物表達(dá)水平方面效果突出，在減少調(diào)強(qiáng)放療照射劑量方面也更為明顯，且不良反應(yīng)少，于臨床更具推廣價(jià)值。