顱內動脈瘤夾閉術術后發生腦血管痙攣的影響因素分析

張琪

顱內動脈瘤（Intracranial aneurysm，IA）為臨床常見腦血管疾病，與腦動脈管壁局部損害形成異常膨出有關，瘤體增大會壓迫周圍神經、血管等，引起頭痛、視物模糊等神經壓迫相關癥狀，如不及時治療，一旦瘤體破裂出血可致出血性休克，甚至危及患者生命安全[1，2]。手術是治療IA 的重要方法，而顱內夾閉術較為常用，可在保持腦組織血液循環正常的同時阻斷動脈瘤血供，預防再出血，達到治療的效果[3]。但手術為開顱創傷操作，術后仍有部分患者發生并發癥，尤其以腦血管痙攣（Cerebral vasospasm，CVS）多見，其危險程度高，一旦發生可導致患者病情惡化，增加殘疾、死亡風險，因此臨床需積極預防。本研究選取2019 年4 月～2023 年3月我院收治的108 例行IA 夾閉術患者為研究對象，探究IA 夾閉術術后發生CVS 的影響因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019 年4 月～2023 年3 月我院收治的108 例行IA 夾閉術患者為研究對象，其中男58 例，女50 例；年齡35～71 歲，平均（50.34±6.77）歲；瘤體直徑3.3～15.2mm，平均（9.01±2.57）mm；體質量指數20.1～27.8kg/m2，平均（24.05±1.57）kg/m2。本研究經醫學倫理委員會審核通過。納入標準：符合《中國顱內破裂動脈瘤診療指南2021》[4]診斷標準；數字減影血管造影檢查確診；首次發病，均接受顱內夾閉術，資料齊全；患者及家屬均簽訂知情同意書。排除標準：既往開顱手術史；先天腦血管畸形；慢性、急性感染疾病；術后繼發顱內血腫等。

1.2 方法①分組：根據術后是否發生CVS 將患者分為兩組；CVS 診斷標準：參考《腦血管痙攣防治神經外科專家共識》[5]診斷標準評價，多普勒超聲檢查提示局部腦血管血液流速增加，大腦中動脈平均血液流速＞120cm/s 或峰速度＞200cm/s。②一般資料收集：包括性別、年齡、體質量指數、手術時間、動脈瘤直徑、瘤體部位、Hunt-Hess 分級、蛛網膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）次數、全血白細胞計數（WBC）、是否合并高血壓、血糖水平、Fisher 分級、血清內皮素-1（ET-1）水平、SAH 距離手術時長、是否有家族史。

1.3 觀察指標①CVS 發生率：統計108 例行IA 夾閉術患者的CVS 發生率。②影響IA 夾閉術術后發生CVS 的因素分析：對一般資料進行單因素分析，再對有統計學差異的因素進行多因素Logistic 回歸分析。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件分析數據，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；對經過單因素分析后差異有統計學意義的一般資料進行多因素Logistic 回歸分析；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CVS 發生率108 例行IA 夾閉術患者中發生CVS 24 例（CVS 組），發生率 為22.22%（24/108）。未發生CVS 的84 例（非CVS 組）。

2.2 IA 夾閉術術后發生CVS 的單因素分析單因素分析結果顯示，兩組性別、體質量指數、手術時間、動脈瘤直徑、瘤體部位、SAH 距離手術時長、是否有家族史比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、Hunt-Hess 分級、SAH 次數、WBC 計數、是否合并高血壓、血糖水平、Fisher 分級、ET-1 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 IA 夾閉術術后發生CVS 的單因素分析（n）

2.3 IA 夾閉術術后發生CVS 的多因素Logistic 回歸分析Logistic 回歸分析結果顯示，年齡＜50 歲、Hunt-Hess ≥Ⅲ級、SAH ≥2 次、WBC ≥15.0×109/L、合并高血壓、血糖水平≥7.0mmol/L、Fisher ≥Ⅲ級、ET-1 ≥58.0pg/mL 是影響IA 夾閉術術后發生CVS的獨立危險因素（P＜0.05 且OR＞1）。見表2、3。

表2 IA 夾閉術術后發生CVS 的主要影響因素自變量賦值表

表3 IA 夾閉術術后發生CVS 的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

IA 多由動脈硬化、動脈壁結構發育不完全等引起血管壁損傷及老化所致，勞累過度、情緒緊張等均會導致血壓異常升高，易使瘤體破裂，造成不良預后[6]。隨著醫療技術的發展，顱內夾閉術已被廣泛應用，其可有效延緩病情進展，減輕臨床癥狀[7]。有研究指出，IA 夾閉術術后具有較高的CVS 發生風險，其會引起神經系統損害，導致偏癱[8]，因此開展IA 夾閉術術后發生CVS 的影響因素分析尤為重要。

本研究結果顯示，108 例IA 夾閉術患者中術后發生CVS 24 例，發生率為22.22%（24/108）。單因素分析結果顯示，兩組年齡、Hunt-Hess 分級、SAH 次數、WBC 計數、是否合并高血壓、血糖水平、Fisher 分級、ET-1 比較，差異有統計學意 義（P＜0.05）；多 因素Logistic 回歸 分析 結果顯示，年 齡＜50 歲、Hunt-Hess ≥Ⅲ級、SAH ≥2次、WBC ≥15.0×109/L、合并高血壓、血糖水平≥7.0mmol/L、Fisher ≥Ⅲ級、ET-1 ≥58.0pg/mL 是影響IA 夾閉術術后發生CVS 的獨立危險因素（P＜0.05且OR＞1）。分析原因為：①年齡偏大（年齡≥50歲）的患者易合并多種慢性病，伴有不同程度動脈粥樣硬化，血管基礎條件差，受動脈粥樣硬化影響，縮血管物質對血管的刺激程度會變輕，故CVS 發生風險低；反之年齡偏小的患者由于血管彈性好、管腔狹窄、敏感程度高，容易被縮血管物質刺激，增加CVS 發生風險。②Hunt-Hess 能反映患者神經損傷程度，且分級越高提示神經損傷越嚴重，因Hunt-Hess ≥Ⅲ級患者身體狀況差，手術風險高，腦血管損傷程度越嚴重，所以術后更易發生CVS。③SAH發生后，紅細胞在蛛網膜下腔內降解時所釋放的氧合血紅蛋白會引起血管內皮功能障礙，通過刺激血管增加蛋白激酶及內皮素的活性，抑制內皮細胞分泌更多的平滑肌松弛因子，誘發CVS。SAH 發生次數增多（SAH ≥2 次）會加重對血管壁的刺激程度，增加CVS 發生風險[9，10]。血紅蛋白還會通過繼發脂質過氧化和催化活性氧生成，以促進大量氧自由基生成，增加細胞Ca2+水平，促使細胞去極化，導致CVS 的發生。④IA 夾閉術術后腦血管壁白細胞浸潤有所增加，使WBC 水平上升（≥15.0×109/L），并誘發血管內皮功能障礙，增加鈣內流，從而促使CVS 發生率增加。⑤高血壓發生時血管壁壓力異常升高，因IA 患者腦血管壁相對薄弱，如血管壁壓力持續高于正常水平，則會增大腦血管負荷，從而增加CVS 發生風險。⑥血糖升高（≥7.0mmol/L）可導致平滑肌細胞增殖異常，增加血液黏度，并會引起微血管損傷，促使腦組織持久處于低灌注狀態，誘發腦血管性因子的釋放，從而導致CVS 的發生。⑦Fisher ≥Ⅲ級的患者積血厚且分布廣，腦內一旦出血會破壞紅細胞，釋放大量縮血管物質，持續刺激血管收縮，使腦血管處于持久強烈的收縮狀態，從而造成CVS。⑧ET-1 是一種具有強效血管收縮功能的內源性血管活性物質，在多種血管病變過程中起重要作用，如其過度表達（ET-1 ≥58.0pg/mL）就會通過激活鳥苷酸環化酶，開放體內Ca2+通道，提高血管平滑肌細胞中的Ca2+水平，引起血管平滑肌收縮，導致CVS 的發生。

綜上所述，年齡＜50 歲、Hunt-Hess ≥Ⅲ級、SAH ≥2 次、WBC ≥15.0×109/L、合并高血壓、血糖水平≥7.0mmol/L、Fisher ≥Ⅲ級、ET-1 ≥58.0pg/mL是影響IA 夾閉術術后發生CVS 的獨立危險因素，臨床需綜合以上因素及時制定相關預防方案。