腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療后尿路感染的微生物學(xué)特征及耐藥性模式分析

張?zhí)}婷

腎結(jié)石是泌尿外科的常見病，隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，近幾年該病在我國的發(fā)病率日益增高[1]。目前臨床主要采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療該病，可直接在腎鏡直視下完成手術(shù)，在不同部位腎結(jié)石治療中均有良好效果[2]。但PCNL 術(shù)后常出現(xiàn)出血、尿外滲、感染等并發(fā)癥，其中以尿路感染較為常見，控制不當(dāng)極有可能引發(fā)全身性感染或尿源性膿毒血癥，從而威脅患者生命安全[3]。因此，盡早明確腎結(jié)石PCNL 術(shù)后引發(fā)尿路感染的危險(xiǎn)因素，并了解術(shù)后不同感染的病原菌種類、分布及其耐藥性，在降低PCNL 術(shù)后尿路感染發(fā)生率和緩解患者病情方面具有重要意義[4]。基于此，本研究就腎結(jié)石患者經(jīng)PCNL 治療后尿路感染的危險(xiǎn)因素、微生物學(xué)特征及病原菌耐藥性進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 納入對象本次研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腎臟病學(xué)》[5]腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；②電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、B 超及體格檢查確診為腎結(jié)石；③所有患者均行PCNL 治療；④結(jié)石直徑≥1cm；⑤存在血尿或排尿不暢等癥狀；⑥患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位感染；②精神行為異常，依從性低，無法積極配合；③術(shù)前尿路感染未得到有效控制；④合并免疫系統(tǒng)疾病；⑤合并過敏癥；⑥尿液樣本污染或遺失。

1.2 一般資料選取2021 年1 月～2023 年6 月在我院行PCNL 治療的120 例腎結(jié)石患者作為研究對象，其中男68 例，女52 例；年齡26～86 歲，平均（53.24±6.26）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～28kg/m2，平均（24.52±2.15）kg/m2；結(jié)石直徑1～5cm，平均（3.12±0.42）cm。

1.3 微生物檢測PCNL 術(shù)后第2 天對患者的尿管、周圍黏膜、皮膚作消毒處理，使用無菌注射器抽取10mL 中段尿液作為檢測標(biāo)本，參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第四版）》[6]分離培養(yǎng)、鑒定病原菌。首先采用血瓊脂和麥康凱平板定量接種尿液標(biāo)本，于35℃以下環(huán)境培養(yǎng)24h，置于CO2孵箱（5%～8%）中培養(yǎng)，若培養(yǎng)24h 未發(fā)現(xiàn)菌落生長，需延長至48h，仍無細(xì)菌生長表示陰性。陽性標(biāo)本取典型菌落，采用VITEK-2 Compact 全自動微生物鑒定儀（法國生物梅里埃公司）鑒定病原菌，鑒定后對菌株開展對應(yīng)的藥敏試驗(yàn)。

尿路感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在尿液渾濁、膀胱刺激征、尿路不暢等感染癥狀；②尿液培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)＞105CFU/mL；③尿標(biāo)本離心后鏡檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞（WBC）＞5 個(gè)/HP；④患者未出現(xiàn)尿路感染癥狀，但尿標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌＞105CFU/mL。

1.4 藥敏試驗(yàn)采用K-B 紙片法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，分別將含有定量抗菌藥物的藥敏試紙貼在接種病原菌和相應(yīng)質(zhì)控菌株的培養(yǎng)基上，相同條件下各培養(yǎng)16～28h，并對抑菌圈直徑進(jìn)行測定，以美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2012 年新修訂的抗菌藥物敏感性折點(diǎn)為參考，若質(zhì)控菌株耐藥性與標(biāo)準(zhǔn)相符，則認(rèn)定被檢測病原菌結(jié)果可信，隨后判斷病原菌對該種抗菌藥物的敏感性。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌（ATCC 25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC 70603）、糞腸球菌（ATCC 29212）、表皮葡萄球菌（ATCC 12228）及金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）等。

1.5 評價(jià)指標(biāo)①PCNL 術(shù)后第2 天采集尿液檢測所有患者的尿路感染發(fā)生率。②檢測尿路感染患者的病原菌菌株，并記錄所有病原菌的分布情況。③單因素分析尿路感染組和未感染組患者的性別（男、女）、年齡（＜60 歲、≥60 歲）、術(shù)前尿WBC計(jì)數(shù)[根據(jù)尿離心后每高倍視野內(nèi)白細(xì)胞數(shù)分為：0～2 個(gè)/HP（-）、3～5 個(gè)/HP（+-）、6～15 個(gè)/HP（+）、16～25 個(gè)/HP（++）、＞25 個(gè)/HP（+++）]、術(shù)前是否應(yīng)用抗生素、結(jié)石直徑（＜2cm 或≥2cm）、結(jié)石負(fù)荷（＜1 000mm2或≥1 000mm2）；④建立多因素Logistic 模型，分析影響腎結(jié)石PCNL 術(shù)后尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；⑤分析主要革蘭氏陰性菌和主要革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。采用單因素和多因素Logistic 回歸分析法分析發(fā)生尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCNL 術(shù)后尿路感染發(fā)生率120 例腎結(jié)石患者經(jīng)PCNL 治療后共36 例引發(fā)尿路感染（感染組），占比30.00%；84 例未引發(fā)尿路感染（未感染組），占比70.00%。

2.2 尿路感染單因素分析兩組性別、結(jié)石直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與未感染組比較，感染組年齡≥60 歲、術(shù)前尿WBC 3～5 個(gè)/HP、術(shù)前未應(yīng)用抗生素、結(jié)石負(fù)荷≥1 000mm2的患者占比較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 尿路感染單因素分析[n（%）]

2.3 尿路感染多因素Logistic 回歸分析將尿路感染作為因變量（感染=1，未感染=0），將年齡、性別、術(shù)前尿WBC 計(jì)數(shù)、術(shù)前應(yīng)用抗生素、結(jié)石直徑、結(jié)石負(fù)荷作為自變量（變量賦值見表2）行多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、術(shù)前尿WBC3～5個(gè)/HP、術(shù)前未應(yīng)用抗生素、結(jié)石負(fù)荷≥1 000mm2均是導(dǎo)致腎結(jié)石患者PCNL 術(shù)后發(fā)生尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表2 變量賦值

表3 多因素Logistic 回歸分析

2.4 尿路感染微生物學(xué)特征36 例尿路感染患者尿液中共分離出64 株病原菌，革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、真菌檢出率分別為57.81%、34.38%、7.81%，其中主要革蘭氏陰性菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，主要革蘭氏陽性菌為腸球菌和金黃色葡萄球菌，具體各致病菌占比見表4。

表4 尿路感染微生物學(xué)特征（%）

2.5 主要革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌耐藥性分析大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率最高，其次為甲氧芐啶，對亞胺培南耐藥率最低；肺炎克雷伯菌對甲氧芐啶和頭孢唑林的耐藥率最高，對亞胺培南耐藥率最低；腸球菌對紅霉素耐藥率最高，其次為克林霉素，對萬古霉素耐藥率最低；金黃色葡萄球菌對四環(huán)素耐藥率最高，其次為紅霉素，對萬古霉素耐藥率最低。見表5。

表5 主要革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌耐藥性分析[n（%）]

3 討論

腎結(jié)石的形成原因目前尚未明確，考慮與環(huán)境、代謝異常、尿路異常、飲食等因素有關(guān)[7]。腎結(jié)石的常見手術(shù)方法是PCNL，具有創(chuàng)傷小、通道短、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但由于腎結(jié)石內(nèi)常定植細(xì)菌，PCNL 碎石過程中結(jié)石內(nèi)定植的細(xì)菌及內(nèi)毒素將會釋放至泌尿系統(tǒng)中，再加上PCNL 屬于侵入性治療，破壞了機(jī)體屏障保護(hù)，一定程度加大了PCNL 術(shù)后尿路感染的發(fā)生率，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[8]。因此，盡早明確尿路感染在PCNL 術(shù)后的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并給予合適的抗生素治療十分必要。

由于常見尿常規(guī)白細(xì)胞鏡檢靈敏度和特異度較低，局限性較大，因此，分析腎結(jié)石PCNL 術(shù)后尿路感染的危險(xiǎn)因素，在預(yù)防和治療PCNL 術(shù)后尿路感染中可發(fā)揮至關(guān)重要的作用[9]。既往張江容等[10]研究表明，年齡≥60 歲、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前尿WBC 滿視野（+++）、導(dǎo)尿管留置時(shí)間等均是影響腎結(jié)石PCNL 術(shù)后泌尿系感染的危險(xiǎn)因素。本次研究也發(fā)現(xiàn)，腎結(jié)石PCNL 術(shù)后尿路感染組年齡≥60 歲、術(shù)前尿WBC 3～5 個(gè)/HP患者占比明顯多于未感染組，且多因素Logistic 分析也發(fā)現(xiàn)，年齡、術(shù)前尿WBC 3～5 個(gè)/HP 均是導(dǎo)致腎結(jié)石PCNL 術(shù)后發(fā)生尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。但張江容等[10]未對術(shù)前應(yīng)用抗生素、結(jié)石負(fù)荷進(jìn)行分析，而本次研究發(fā)現(xiàn)，感染組患者術(shù)前未應(yīng)用抗生素和結(jié)石負(fù)荷≥1 000mm2占比明顯高于未感染患者，術(shù)前未應(yīng)用抗生素和結(jié)石負(fù)荷≥1 000mm2也是影響PCNL 術(shù)后尿路感染的危險(xiǎn)因素。提示高齡、術(shù)前尿WBC 3～5 個(gè)/HP、術(shù)前未應(yīng)用抗生素和結(jié)石負(fù)荷≥1 000mm2等均會增加腎結(jié)石PCNL 術(shù)后尿路感染發(fā)生率。分析原因在于，高齡患者身體機(jī)能普遍較差，其手術(shù)耐受性較低，術(shù)后免疫能力普遍下降，極易導(dǎo)致病原菌侵襲，感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于青壯年患者。術(shù)前尿WBC 3～5 個(gè)/HP的患者尿液中炎性物質(zhì)、病原菌可隨著手術(shù)切口進(jìn)入血管，從而引發(fā)感染。術(shù)前若未服用抗生素治療，碎石過程中被腎結(jié)石包裹的細(xì)菌大量釋放將會成為PCNL 術(shù)后的重要感染源。結(jié)石負(fù)荷越大清除率越低，一旦有結(jié)石碎片殘留，將會為細(xì)菌定植提供良好條件，從而引發(fā)尿路感染。針對存在以上高危因素的患者，建議積極采取預(yù)防處理，例如術(shù)前增加飲水量、加強(qiáng)對高齡患者身體機(jī)能的監(jiān)測、給予抗生素治療等，以降低PCNL 術(shù)后尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究在PCNL 術(shù)后采集患者尿液標(biāo)本進(jìn)行微生物檢測后，在36 例尿路感染患者中分離出64 株病原菌，革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、真菌檢出率分別為57.81%、34.38%、7.81%，其中主要革蘭氏陰性菌為大腸埃希和肺炎克雷伯菌，主要革蘭氏陽性菌為腸球菌和金黃色葡萄球菌，與徐建華等[11]研究結(jié)果相似，該團(tuán)隊(duì)認(rèn)為腎結(jié)石術(shù)后尿路感染患者病原菌主要是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌，但該團(tuán)隊(duì)主要研究接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者，與本次研究的治療方法不同，研究結(jié)果可能存在偏差，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)結(jié)果的可靠性。本研究提示腎結(jié)石PCNL 術(shù)后尿路感染致病菌以革蘭氏陰性菌為主，尤其是大腸埃希菌。分析原因在于，大腸埃希菌為條件致病菌，在腸道內(nèi)屬于正常菌群，而一旦該菌群進(jìn)入導(dǎo)尿口，將會造成逆行感染，再加上大腸埃希菌纖毛頂端分布著大量的黏附素，可通過結(jié)合尿道黏膜細(xì)胞表面特定受體的方式致使大腸埃希菌長期停留在尿路中[12]。由于尿路感染復(fù)發(fā)率較高，再加上多種抗生素的大量使用，極有可能改變正常尿路菌群的寄生，導(dǎo)致致病菌在尿路菌群中出現(xiàn)耐藥情況[13]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌對氨芐西林、甲氧芐啶耐藥率較高，肺炎克雷伯菌對甲氧芐啶、頭孢唑林耐藥率最高，兩者對亞胺培南的耐藥率均為0；腸球菌對紅霉素、克林霉素耐藥率較高，金黃色葡萄球菌對四環(huán)素、紅霉素耐藥率較高，兩者對萬古霉素的耐藥率均為0。這與崔海軍等[14]研究結(jié)果相似，該團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴尿路感染的主要革蘭氏陰性菌對氨芐西林、頭孢唑林耐藥率高，對亞胺培南敏感，而主要革蘭氏陽性菌對紅霉素、青霉素G 耐藥率高，對萬古霉素敏感。由此可見，頭孢類、青霉素、紅霉素等常用藥物已逐漸成為抗感染治療中耐藥率較高的藥物，導(dǎo)致PCNL 后感染的治療難度不斷上升，究其原因可能與常見抗生素濫用、過度使用有關(guān)[15]。目前，亞胺培南對常見革蘭氏陰性菌感染均有較好的抗菌活性，而所有抗生素均無效的嚴(yán)重感染多使用萬古霉素治療，一般應(yīng)用較少，因此對于PCNL 后感染的病原菌仍具有較高的敏感性。值得注意的是，萬古霉素在革蘭氏陽性菌治療中雖具有較為顯著的效果，但有腎毒性，更適用于危重或致命性感染患者，臨床需謹(jǐn)慎使用。另外，由于本次研究納入樣本量較小，且術(shù)后采集尿液培養(yǎng)的時(shí)間較快，未分析導(dǎo)尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間等對尿路感染的影響，建議后續(xù)加大樣本量，延長研究時(shí)間，才能有效保障研究結(jié)果的可信度。

綜上所述，高齡、術(shù)前尿WBC 3～5 個(gè)/HP、術(shù)前未應(yīng)用抗生素、結(jié)石負(fù)荷≥1 000mm2均會導(dǎo)致腎結(jié)石患者PCNL 術(shù)后受到大腸埃希菌、腸球菌等致病菌的侵襲，從而引發(fā)尿路感染，應(yīng)用亞胺培南、萬古霉素等敏感抗生素治療有利于降低術(shù)后尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。