頂端造口無張力絲線掛線法治療肛周深部膿腫的療效觀察

趙剛 汪立鑫 紀蓬輝 李秀梅 程偉才

肛周深部膿腫是肛腸外科急癥, 病程短, 病情重,常累及肛門周圍的肌肉、結締組織, 即使經過積極手術也有很大幾率復發或形成肛瘺, 如診療不當甚至可引發膿毒癥、休克等嚴重并發癥［1,2］。手術是肛周深部膿腫臨床首選的治療方法, 但目前尚無最佳術式推薦, 當前已有術式均有一定比例的治療無效情況及復發率。肛周深部膿腫屬于肛腸外科難治疾病范疇, 如何一次性治愈肛周深部膿腫的同時, 最大限度保護肛門功能、減輕患者痛苦是臨床治療難點與瓶頸［3］。頂端造口無張力絲線掛線法是基于“等壓引流”理論基礎創建的一種手術方式, 經初步觀察獲得較佳臨床結局。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月～2022 年10 月在煙臺市煙臺山醫院和煙臺經濟開發區大季家醫院接受頂端造口無張力絲線掛線法手術治療的30 例肛周深部膿腫患者, 煙臺市煙臺山醫院共25 例, 煙臺經濟開發區大季家醫院5 例。其中男性27 例(90.0%), 女性3 例(10.0%)；年齡最小21 歲, 最大81 歲, 中位年齡38 歲。所有病例均在術前經輔助檢查或術中手術探查明確診斷。排除標準：①外傷、直腸癌、炎性腸病等因素繼發的肛周深部膿腫患者；②合并肝腎、心腦血管等重要器官疾病, 腫瘤、營養不良、內分泌及造血系統等嚴重原發性疾病患者；③妊娠期或哺乳期女性；④有精神病患者或其他原因不能配合治療患者。

1.2 治療方法 術前灌腸或使用甘油灌腸劑排空積便。患者進入手術室, 經蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉后擺放折刀位, 消毒肛管直腸, 在膿腫區域中央放射狀切開, 鈍性分離皮下組織尋找到膿腔, 使用刮匙搔刮膿腔并使用手指分離膿腔間隔, 并對直腸肛門周圍質地偏硬韌的軟組織使用止血鉗分離探查, 確認無膿腔遺漏。自膿腔使用探針于內口或感染肛竇處貫穿, 止血鉗擴創。用手指伸入腸腔做引導, 查找膿腔頂端對應腸腔位置, 使用止血鉗尖穿透腸壁人工造口。將多根10 號絲線通過腸腔送至人工造口處經止血鉗夾閉經膿腔穿內口處引出, 打外科結, 留長線尾經肛門拖出。如患者膿腔蔓延至多個間隙, 則需多點掛線。將內口自齒線向外作放射狀切口沿至肛管外, 切口深度達內括約肌表面。根據膿腔部位及容積修整皮膚切口保證引流通暢, 必要時做皮膚層面多切口、小切口, 切口間留置虛掛線引流。創面注射羅哌卡因、亞甲藍混合液后,直腸肛門內置肛塞, 創腔填塞凡士林紗布, 術畢。術后第1 天拔除肛塞, 術后第2 天傷口換藥拔除創腔填塞物, 指導陪護人員做傷口護理。術后無需調整高位掛線,常規于第21 天予以拆除。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 有效性觀察 ①新鮮肉芽組織獲取時間；②治愈率及總有效率。判定標準：治愈：癥狀及體征完全消失, 創面完全愈合；好轉：癥狀、體征得以改善, 但創面未愈；未愈：癥狀及體征改善不明顯。總有效率=治愈率+好轉率。

1.3.2 安全性觀察 ①采用VAS 評估手術后24 h、7 d、21 d 肛門疼痛情況, 量表總分10 分, 評分越低表明疼痛程度越輕, 其中評分>5 分表明中度或以上疼痛。②VAS 評分>5 分疼痛(中度或以上疼痛)持續時間；③術后8、24、72 h 中度以上發熱(≥38.5℃)情況；④術后有無尿潴留；⑤術后住院時間；⑥采用Wexner肛門失禁評分評估術后肛門功能。

1.3.3 隨訪 采用電話、微信或門診方式進行隨訪,每3～6 個月隨訪1 次, 了解患者術后創口完全愈合時間及有無膿腫復發及肛瘺形成, 隨訪時間截至2023 年4 月10 日。

2 結果

手術后患者的治愈率可達90%(27/30), 另有10%(3/30)為好轉(形成肛瘺), 總有效率為100%；新鮮肉芽組織獲取時間為(7.1±0.9)d, 術后住院時間為(4.3±1.2)d；術后24 h、7 d、21 d 的VAS 評分分別是(6.3±0.3)、(4.5±0.8)、(2.0±0.5)分, 中度或以上疼痛持續時間(3.2±1.3)d；術后8、24、72 h 中度以上發熱分別為6、3、0 例, 1 例患者出現術后尿潴留, Wexner肛門失禁評分為(1.17±0.80)分。術后創口完全愈合需(33.2±2.2)d；經過6～33 個月隨訪, 另有2 例膿腫復發。

3 討論

肛周深部膿腫是指病灶位于肛門直腸周圍深部間隙的膿腫。有學者發現在坐骨直腸窩有一層長于陰部管與外括約肌之間的隔膜將其分為深淺兩個間隙, 而坐骨直腸窩隔膜以上的膿腫又有其特征性的擴散途徑［4］,由于膿腔范圍常較大且累及組織遠離皮膚, 因此常規的膿腫切開引流術的治愈率偏低［1］, 即使是早期做了充分的切開引流, 1 年膿腫復發或肛瘺形成的幾率也可達20.3%［5］。因此本研究將罹患肛周深部膿腫患者作為目標人群。

肛周深部膿腫由于位置深, 炎癥常可在不同間隙之間擴散, 因此局部麻醉常不能滿足手術的要求, 手術需要在區域阻滯麻醉或全身麻醉下進行［5］。即使術前已有直腸腔內超聲檢查和磁共振成像(MRI)檢查提示,術中探查發現實際腔隙范圍與內口數量及位置有一定偏差［6］。因此術前檢查的提示可作為正確入路的參考,可以為術中盡早找到病灶提供幫助, 但不能代替術中的探查。

目前針對肛周深部膿腫的手術方式有很多。國外的指南大多首推單純膿腫切開引流, 必要時可在膿腔留置引流管以獲得更高的有效率［6］。一項涉及93 例肛周膿腫患者的回顧性研究發現, 三間隙引流術的近期結局良好, 但約19%的病例繼發出現肛瘺, 可能與部分炎性病灶無法被完全吸收引發再次感染, 繼而增加肛瘺發生風險［7］。談軍等［8］在做內口切開引流術的手術基礎上, 增加中藥灌腸聯合負壓封閉引流術, 盡管總有效率達97.7%, 但治愈率僅為72.7%, 且該治療方案平均住院時間長達14 d。另一項研究對肛周深部膿腫進行低位切開皮筋高位掛線術, 一次性治愈率達96.7%。該術式雖然一次性治愈率高, 但患者疼痛劇烈, 患者痛苦大, 術后形成瘢痕明顯, 部分患者肛管嚴重缺損, 影響肛門功能［9］。單純高位虛掛線法手術免去了實掛橡皮筋反復緊線的繁瑣, 保護了肛門肌肉, 減輕了患者的痛苦, 但療程較長, 后遺癥發生率較高, 遠期療效仍需進一步觀察［10］。宗殿亮等［11］的一項前瞻性臨床對照試驗對兩組患者分別采用內口切開高位虛掛線法和內口切開膿腔減壓引流法治療, 結果顯示兩組的愈合時間無明顯差異［(19.26±3.11)d VS (17.71±3.25)d］, 減壓引流組盡管再發肛周膿腫或肛瘺的比例偏高, 但無統計學意義(26.32% VS 18.42%)。

本研究創建的術式也屬于肛周膿腫手術中掛線術的一種, 特點為在膿腫腔頂點任務創造新的內口以做到腸腔內引流通暢, 同時掛線時選用絲線做一次性打結懸掛。盡管國外的指南大多不建議在膿腫急性期對腸腔進行深度的探查［6］, 但很多研究證實掛線治療的治愈率明顯高于單純的切開引流術［12］。只是傳統的實掛線術術后還需要多次緊線處理, 增加操作次數, 常常給患者帶來持續的痛苦, 且對肛門功能常有一定程度的損害, 引發遠期肛門失禁、肛門移位等并發癥。本術式對實掛線術加以改良, 由掛彈力線改良為無張力絲線, 術中打外科結僅對肛直環有一次性捆扎作用而無切割作用, 術后不再緊線, 隨時間進程掛線逐漸由實掛線演變為虛掛線, 因此這個過程對肛直環沒有持續的破壞, 因此可以較好地保護肛門功能。同時, 使用多股絲線, 可以通過線間縫隙及打結形成的潛在空隙可使直腸局部壓力得以傳導, 掛線使得腸腔內外及腸腔淺部與深部達到等壓狀態, 這樣就是有炎癥也不會因為壓力差的原因瘀滯在低壓區。此外, 手術中通過內口處向肛管皮膚切開, 形成低壓區, 通過壓力傳導及重力作用可以將深部殘存炎性分泌物順利引流出來。張剛等［13］對高位肛周膿腫患者采用類似技術治療與傳統實掛線法進行了對照分析, 結果發現治療組治愈率、總有效率均高于對照組, 且患者創面愈合時間更短, 疼痛感更弱, 并發癥發生率更低, 肛門功能受損更小。目前類似的手術方式在高位肛瘺的手術中也已經取得良好的臨床結局［14］。

由于此術式為了減少組織的損傷, 術中并未徹底暴露創面, 許多炎性壞死物質仍需術后良好引流排出,因此術后傷口處理也是影響愈合的重要因素。考慮到患者居家處理的可行性, 認為以下操作是必要的：①加壓沖洗創腔, 防止糞渣或壞死脫落組織阻礙引流；②適度活動掛線, 清除絲線之間存流的異物；③按時門診復診, 由醫生觀察肉芽組織及皮膚生長情況, 必要時給予合理外科處理或后續指導。

目前本術式開展病例較少, 仍處于臨床觀察階段,當前分析本術式的總有效率達100%, 治愈率達90%,總有效率顯著優于其他術式。同時根據本組數據顯示,患者術后肛門功能保護良好, 中等以上疼痛持續時間較短, 在傷口愈合前對患者的生活質量影響較小, 有較好的安全性。此外, 肛周膿腫的創面為二期愈合傷口,良好的肉芽組織填充是創面愈合的生理基礎。之前的研究并無此方面的觀察研究, 本研究將此項指標列為觀察指標之一, 也是研究亮點之一, 為將來后續研究提供基礎參考標準。而且, 本術式操作簡單, 材料易取,學習曲線較短, 便于技術推廣。接下來有必要進行前瞻性臨床研究進一步證實本術式的可行性。