徐云生治療痛風性關節炎經驗※

李穎豪,李榮華,徐云生

(1.山東中醫藥大學,山東 濟南 250014;2.山東中醫藥大學第二附屬醫院,山東 濟南 250001)

痛風性關節炎(gouty arthritis,GA)是由嘌呤代謝紊亂導致尿酸分泌過多或尿酸排泄減少,從而導致體內血清中尿酸水平升高,促使尿酸結晶沉積在關節腔內的一種代謝性疾病[1]。該病臨床表現為病變關節紅腫熱痛及局部皮膚溫度升高,若病情未及時控制,可誘發并發癥,如關節畸形、關節功能障礙,甚至引發腎功能損害和心腦血管疾病,嚴重影響患者身心健康和生活質量[1]。目前,西醫主要采用促進尿酸代謝和抑制尿酸合成兩大類藥物進行對癥治療,雖能有效降低患者血尿酸指標水平,改善患者癥狀,但不良反應較多,且停藥后易復發。中醫藥采用辨病辨證、病證結合的方法進行診療,具有顯著治療優勢和特色[2]。

徐云生教授為山東省泰山學者特聘專家、岐黃學者,從事中醫藥臨床30余年,擅長診治代謝性疾病。徐云生教授認為雖然GA臨床主要表現為局部關節紅腫熱痛,但不可過分使用苦寒直折之法,以免損傷脾胃陽氣。徐云生教授認為本病發病與脾腎功能失常密切相關,治宜利濕化濁、活血祛風,輔以調理脾腎、恢復正氣。筆者有幸跟師學習,獲益良多,現將徐云生教授治療GA的經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 古代醫家對GA發病的認識 GA屬于中醫“痹證”范疇,歷代醫家對痹證論述頗多。《素問·痹論》載:“風寒濕三氣雜至,合而為痹。”痹證是由于風、寒、濕3種外邪侵襲人體所致,根據3種邪氣的不同特性,可分為行痹、痛痹、濁痹。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》云:“諸肢節疼痛,身體魁羸,腳腫如脫。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云:“血痹病從何得之……夫尊榮人骨弱肌膚盛,重困疲勞汗出,臥不時動搖,加被微風,遂得之。”可見仲景在繼承前人經驗的基礎上,已初步認識到除外邪侵襲外,內虛也在疾病的發生發展中起關鍵作用。元·朱丹溪《格致余論·痛風論》言:“痛風者,大率因血受熱,已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇風取涼,或臥當風,寒涼外搏,熱血得寒,汗濁凝澀,所以作痛,夜則痛甚,行于陰也。”首次提出“痛風”病名,并指出其病因病機及臨床表現。《景岳全書·腳氣》提出:“外是陰寒水濕……內由平素肥甘過度……病變部位紅腫潮熱,久則骨蝕。”認為外感邪氣,恣食肥甘,內蘊濕熱,內外相合發而為病。

1.2 脾腎虧虛為本 徐云生教授認為,脾氣虛弱和腎精不足為GA發病的根本原因。《黃帝內經》提出“脾主運化”,即脾主運化水谷和水液,脾虛運化失常,水液停滯于體內,流注于關節,發為GA。《素問·水熱穴論》曰:“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也。”腎氣虛弱,鼓動無力,濕、熱、濁氣難以排出體外,致尿酸沉積于體內,成為GA進展的關鍵因素。

1.3 濕熱瘀滯為標 徐云生教授認為,GA病情膠著難愈,與濕邪密切相關。脾腎功能失常,導致水濕內停,凝聚成痰,注于筋骨,日久化熱,阻滯經絡,發為腫痛。徐云生教授指出,本病發病初期,多為濕熱之邪侵襲,痰瘀蘊結于關節,以邪實為主要表現。

2 辨證論治

本病發病以脾腎虧虛為本,以濕熱瘀滯為標。徐云生教授依據患者病情,按照急則治其標、緩則治其本的原則,強調GA急性期治療應以清熱化濕、祛瘀止痛為主,輔以健脾補腎,采用經驗方四藤湯幫助患者平穩度過急性期,后期再以健脾益氣養血之方進行調理,取得了令人滿意的療效。

2.1 舌脈合參,辨證論治是核心 徐云生教授指出,人體是一個有機整體,中醫的舌診和脈診在判斷臟腑功能、氣血狀況及各項生理指標方面具有重要作用。《臨癥驗舌法》言:“據舌以分虛實,而虛實不爽焉;據舌以分陰陽,而陰陽不謬焉。”GA急性期以舌質偏紅、苔薄白或黃、脈洪滑或洪數等濕熱邪氣痹阻經絡之象較為常見,治以清利濕邪、通絡化痰為主,以扶正祛邪為輔。若脈象沉細、軟弱無力,則為緩解期虛象,治療應以補益為主,輔以祛邪。

2.2 利濕祛瘀為主,補腎健脾為輔 GA急性發作時,受累關節表現為腫脹、發紅、疼痛劇烈、屈伸不利,甚至無法活動,伴大便干,小便黃,舌質紅,苔黃膩,脈滑數[3]。徐云生教授認為在此期間,無論患者有無臨床癥狀,均應以清熱利濕、祛風化瘀為主,輔以補腎健脾。

(1)三焦氣化思想除濕熱 《溫熱論》載:“氣病有不傳血分,而邪留三焦……此則分消上下之勢,隨證變化,如近時杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄。”葉天士強調治療濕熱從三焦立法的重要性。徐云生教授認為,治療應以淡滲利濕為要,慎用苦寒直折之品,常選用茯苓、土茯苓、薏苡仁、澤瀉、車前子等,撤其濕則熱邪勢孤。若伴高脂血癥,則加山楂、荷葉、決明子、絞股藍等化濁藥物;若熱勢明顯,則加蒲公英、黃柏、萆薢、虎杖增強清熱之力;若伴瘀血阻絡,則加三七、路路通、川芎、川牛膝等活血藥物,搜絡祛邪;若正氣不足,則加白術、人參、桑寄生健脾利濕,補腎益氣。

(2)善用藤類、蟲類藥 《本草綱目》云:“藤類藥物以其輕靈,易通利關節而達四肢。”徐云生教授臨證時善于運用藤類藥物祛風通絡止痛,如青風藤、海風藤、忍冬藤、絡石藤。GA經年不愈,反復發作,無論發作期還是緩解期,臨床均可見關節腫脹或皮下硬結,此為久病入絡之象,若仍采用川芎、丹參、桃仁、紅花等活血化瘀藥物,往往難以奏效。此時,徐云生教授利用蟲類藥物走竄通絡、破血逐瘀特性,以達通達絡脈、破除頑痰死血、祛瘀生新的目的,如地龍、水蛭、蜈蚣、全蝎。

(3)四藤湯方義分析 四藤湯是徐云生教授繼承前人經驗的基礎上,通過多年臨床經驗總結而來,治療原則為清熱利濕、祛瘀止痛。藥物組成:青風藤20 g,海風藤20 g,絡石藤20 g,忍冬藤20 g,土茯苓30 g,茯苓20 g,炒澤瀉30 g,澤蘭30 g,薏苡仁30 g,麩炒蒼術20 g,白術20 g,黃柏15 g,虎杖15 g,威靈仙15 g,獨活15 g,車前子12 g(包煎),川芎15 g,桑枝20 g,三七粉3 g(沖服),炙甘草6 g,桑寄生30 g。青風藤、海風藤、絡石藤、忍冬藤利濕消腫,祛風通絡止痛;土茯苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁、車前子淡滲利濕,通利三焦,使濕去熱清,熱去濕利;黃柏、虎杖清熱消腫,解毒定痛;威靈仙、獨活祛風除濕通絡;澤蘭清熱利濕,活血化瘀;三七、川芎散瘀止血,消腫定痛;桑寄生、蒼術、白術祛風濕,補肝腎,強筋骨;桑枝祛風濕,利關節;甘草補益脾氣,清熱解毒,調和諸藥,緩急止痛。諸藥合用,共奏利濕化濁、祛瘀通絡之功。

(4)加減用藥 GA病機錯綜復雜,臨床診治貴在審證權方。若濕重于熱,關節腫甚而不發紅,倦怠乏力,舌淡體胖,苔白滑,則加大蒼術、白術、薏苡仁用量,或加山藥、黨參健脾除濕;若熱象顯著,紅腫疼痛劇烈,舌紅,苔黃,大便干,小便黃,或伴有口干口苦,皮膚干燥瘙癢,則加白花蛇舌草、夏枯草、黃芩清熱解毒;若關節痛甚,行動不利,舌紫黯且有瘀點,則加全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍等蟲類藥物,搜剔余邪;若飲食欠佳,食后腹脹,則加焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麥芽)、雞內金、炒谷芽健胃消食;若累及頸椎導致頭暈目眩,則加天麻、鉤藤祛風通絡;若肝郁氣滯,三焦郁滯,則加枳殼、香附、柴胡疏肝解郁;若關節麻木且僵硬,則加伸筋草、木瓜、芍藥舒筋活絡;若陰虛發熱,夜間發熱甚,則加地骨皮、青蒿、鱉甲清虛熱;若腰膝酸軟,起夜遺尿,則加補骨脂、山茱萸、淫羊藿、菟絲子溫腎助陽。

3 病案舉隅

患者,男,49歲,2021年3月24日初診。主訴:雙側跖趾關節及踝關節紅腫熱痛1年余,加重1周。患者1年前大量飲酒后出現左側跖趾及右踝關節腫痛,行走不便。當地醫院檢查血尿酸472 μmol/L,診斷為GA,口服非布司他和樂松后癥狀緩解,未進一步診治,隨后反復發作3次,曾口服秋水仙堿、非布司他、別嘌醇等藥物,近1周出現雙側跖趾及踝關節紅腫熱痛,疼痛劇烈,行走受限,遂尋求中醫治療。平素血脂水平較高,血壓151/98 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),脈搏86次/分。刻下癥:右側腳踝陣發性刺痛,微紅腫,無破潰,口干不渴,納可,睡眠因疼痛較差,大便正常,小便微黃,舌紅,苔黃膩,脈滑稍澀。西醫診斷:GA。中醫診斷:痹證;證型:濕濁阻滯證。治法:清熱利濕,祛風通絡。處方:四藤湯加減。方藥組成:青風藤30 g,海風藤20 g,絡石藤20 g,忍冬藤30 g,茯苓30 g,土茯苓30 g,薏苡仁30,決明子30 g,天麻30 g,鉤藤30 g(后下),蒼術30 g,白術30 g,黃柏12 g,澤瀉30 g,澤蘭30 g,川牛膝30 g,懷牛膝30 g,桑寄生20 g,獨活20 g,威靈仙18 g,川芎18 g,葛根20 g,丹參18 g,三七粉3 g(沖服),桑枝30 g,甘草片9 g。6劑,每日1劑,水煎300 mL,早晚分服。囑患者清淡飲食,每日多飲水。

2021年3月31日二診:患者右腳踝疼痛明顯緩解,疼痛程度較輕,伴有輕度水腫,納一般,眠可,二便調,舌淡紅,苔白膩,脈弦滑澀。加焦三仙各10 g,陳皮6 g。繼服12劑,煎服法同前。

2021年4月15日三診:復查血尿酸352 μmol/L,疼痛消失,腫脹消失,已能正常行走。囑患者清淡飲食,每日保持飲水量,并可適當飲用土茯苓水,堅持運動。

按語:本案患者為中年男性,長期飲酒無度,酒性濕熱,過量飲用易損傷脾胃,致脾失健運,清濁不分,濕熱內生,濕性趨下,致腳踝腫痛。方中青風藤、海風藤、絡石藤、忍冬藤祛風止痛,活血利濕;茯苓、土茯苓、薏苡仁利水滲濕,通利三焦;蒼術、白術、桑寄生補脾腎之氣,祛風濕;澤瀉、澤蘭、川牛膝、懷牛膝、三七、丹參血水同治;獨活、威靈仙、川芎、桑枝祛風濕,止痹痛;天麻、鉤藤、葛根通經活絡;決明子、黃柏清熱解毒;甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏除濕止痛、祛風通絡、補益脾腎之功。二診時,患者癥狀有所好轉,效不更方,加陳皮、焦三仙消積導滯,加強中焦運化能力。三診時,患者已痊愈,囑其注意清淡飲食,堅持運動,鞏固療效。

4 小結

近年來,隨著我國經濟的快速發展和生活水平的不斷提高,人們的飲食結構發生巨大變化,GA的發病率呈上升趨勢,且沿海地區發病率高于內陸地區,嚴重影響人們生命健康,多數GA患者飲酒無度,過食肥甘易損傷中焦脾胃,使脾失健運,濕濁內生[4-7]。徐云生教授認為GA發病以脾腎虧虛為本,以濕熱瘀滯為標,治療時遵循“急則治標,緩則治本”的原則,治以清熱化濕、祛瘀止痛為主,輔以健脾補腎,旨在改善患者癥狀,降低血尿酸水平,控制病情進展,以取得良好的臨床效果。