溫建民采用溫氏微創技術治療拇外翻的經驗總結

張鶴禮

(北京市密云區中醫醫院,北京 101599)

拇外翻是足部常見畸形疾病,一般認為拇趾向外傾斜超過15°即可診斷為拇外翻,臨床常表現為拇囊區腫脹、疼痛,并影響穿鞋及行走。目前多數學者認為,拇外翻的發病與遺傳、鞋襪因素、骨性結構異常、年齡、激素水平及外傷等相關[1-2]。臨床觀察發現,保守治療如佩戴支具、分趾墊等治療本病療效較差,因此大多數患者采用手術治療以矯正畸形[3]。

溫建民教授,第1批“全國優秀中醫臨床人才”,全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,首都名中醫,從醫40余年,在拇外翻的診療方面具有豐富的臨床經驗,獨創溫氏微創技術用于治療拇外翻。溫氏微創技術具有完整的理論基礎及診療規范體系,臨床隨訪發現,該技術治療拇外翻具有療效確切、并發癥少、創傷小、恢復快等優點[4]。現將溫建民教授治療拇外翻的經驗總結如下。

1 溫建民教授對拇外翻的認識

拇外翻在中醫學中并無專用病名,溫建民教授根據拇外翻的疾病特點,認為該病可歸于“痹證”范疇。痹者,不通也,不通則痛,臨床表現主要為關節疼痛、腫脹、活動受限。溫建民教授認為,拇外翻的病性為本虛標實,是由于人體自身正氣虧虛、衛外不固,風、寒、濕邪乘虛而至,合而為痹。

1.1 拇外翻的病因 溫建民教授將拇外翻的病因歸納為內因、外因兩類,且內外因相互關聯。內因多責之于先天肝腎不足或后天肝腎虧虛,肝主筋,腎主骨,肝腎不足或虧虛,日久則筋失所養、骨失所立,筋不能束骨,發生骨節變形,導致骨節錯縫、筋離其槽。外因如外力傷害,形成局部瘀血,血瘀氣滯,拇趾局部失于濡養,筋骨失去正常生理功能,發生“骨離縫、筋出槽”,從而導致拇趾外翻;或慢性勞損,由于長期慢性磨損、擠壓,使保持拇趾正常生理位置的筋不能發揮正常作用,終致拇趾外翻畸形,同時久勞耗氣,氣虛不能推動血液正常運行,瘀血阻滯于局部,導致局部紅腫疼痛;再者風寒濕邪、濕熱之邪侵襲,濕性重濁趨下,其性黏膩,留于骨節,日久不祛,阻滯氣血運行,發為著痹,引起關節疼痛,病程日久,引起骨節變形,導致拇趾外翻畸形。

1.2 拇外翻的病機 溫建民教授認為,拇外翻的發病與陰陽失調、肝脾腎功能失調、足太陰經筋病變、氣血不和等相關。

(1)陰陽病機 中醫陰陽理論認為,內為陰、外為陽,背為陽、跖為陰。溫建民教授認為,拇外翻是由拇趾周圍組織陰陽失衡所致,拇趾在拇收肌的牽拉之下向外傾斜逐漸發展為拇趾外翻、旋前畸形,從陰陽理論而言,屬于陽盛陰衰的表現,也是本虛標實的表現。

(2)臟腑病機 溫建民教授認為,拇外翻的發生與肝、腎、脾相關。腎主骨生髓,為先天之本;脾主肌肉、四肢,為后天之本;肝藏血、主筋,且肝腎同源。脾腎虧虛,先天之本與后天之本不足,不能充養骨髓、肌肉,則骨失所立,四肢疲憊;肝血虧虛,血不養筋,則筋腱痿弱。肝、腎、脾虧虛,則骨、筋、肌肉等維持關節穩定的重要組成結構失去正常功能,導致拇外翻的發生。

(3)經絡病機 拇外翻常表現為拇囊區疼痛、腫脹,在大都、公孫等足太陰經筋循行部位可發現痛點,因此溫建民教授認為拇外翻屬于足太陰經筋病變,這些痛點被稱為“結筋病灶點”,依據現代解剖學分析,可對應第1跖趾關節、第1跖骨頭、拇展肌、拇短屈肌等解剖結構。《靈樞·周痹》提出:“風寒濕氣,客于外,分肉之間,迫切而為沫,沫得寒則聚,聚則排分肉而分裂也,分裂則痛,痛則神歸之。”這些病理變化與現代醫學的炎癥充血和滲出的過程相符[5]。無菌性炎癥使局部經絡粘連,形成“橫絡”,阻礙經絡運行,出現“不通則痛”“不榮則痛”。

(4)氣血病機 《素問·陰陽應象大論》載“氣傷痛,形傷腫”,氣無形,郁滯則氣聚,聚則似有形而實無質,氣機不通之處即傷病所在之處,出現脹悶疼痛。血有形,形傷腫,瘀血阻滯,不通則痛,導致局部腫脹疼痛。溫建民教授認為,拇外翻發病多見于中老年女性,這與慢性勞損導致氣血虧虛、氣血不和、瘀血阻滯等病理變化密切相關。

2 溫氏微創技術產生背景

微創外科是近年發展比較迅速的外科,因創傷小、患者痛苦少、術后恢復快及良好的美容效果等優點,逐漸成為目前骨科發展的重要方向之一。微創手術并不僅是手術切口小,更應注意對周圍組織的損傷小,對患者生理功能的干擾少。隨著微創骨科技術的應用發展,微創骨科手術逐漸完善、成熟并被廣泛應用,而溫氏微創技術也應運而生。溫建民教授通過改良傳統微創截骨方法,采用閉合截骨的方式,將跖骨頭頸部“V”形截骨改為斜行截骨,手摸心會,以手法整復脫位的跖趾關節,并以分趾墊、“8”字繃帶、寬膠帶作外固定。截骨的同時配合拔伸牽引、推擠按壓及理筋枕骨等中醫正骨手法,兼顧“骨離縫”和“筋出槽”兩個方面,筋骨并重,以徹底糾正錯位的關節,達到矯正畸形的目的。溫氏微創技術相較于傳統手術有以下優勢。①截骨部分位于跖骨頭頸部,處于跖骨的干骺端,骨面寬廣,行溫氏微創技術后截骨端更加粗糙,便于嵌插,同時加大了截骨面的接觸面積,保證截骨端的穩定性,為愈合提供更好的力學基礎。②手術切口小,感染機會減少,術后一般不留瘢痕,符合患者對足部美觀的要求。③無須內固定或石膏固定,術后患者即可下地活動,利于早期功能鍛煉。④夾墊可控制,術后可及時根據患者足部外觀、X線片更換繃帶外固定,預防拇外翻矯正不及或矯枉過正。⑤注重對軟組織的保護,不作過多的軟組織分離,創傷小,對足部生物力學影響小,患者術后痛苦少,利于恢復。

3 溫氏微創技術應用經驗

3.1 預防轉移性跖骨頭下疼痛 拇外翻矯形術后發生的轉移性跖骨頭下疼痛仍是拇外翻治療過程中較為棘手的問題,目前認為轉移性跖骨頭下疼痛主要與第1跖骨的過度短縮有關[6]。溫建民教授認為,在第1跖骨截骨時應盡量一次進鉆解決,避免反復進鉆造成骨量缺損,引起第1跖骨過度短縮,同時應注意截骨角度和八字繃帶的包扎手法,使第1跖骨頭下壓,保持截骨端跖屈位愈合,以減少第2跖骨頭的負重。

3.2 在重度拇外翻中的應用 大部分國內外學者認為,微創技術僅適用于輕中度拇外翻的矯正,對于重度拇外翻的矯正作用相對不足,應采用開放手術治療[7-8]。溫建民教授認為,大部分拇外翻包括重度畸形患者均可采用溫氏微創技術治療并得到較好的矯正,在截骨操作時要根據拇外翻角度、畸形所在位置靈活選擇第1跖骨截骨位置及角度[9]。重度拇外翻在行第1跖骨截骨時可向跖骨干部位截骨,從而獲得更大的矯正力度。溫建民教授認為,重度拇外翻患者的治療不必過分強調矯正到正常角度,主要看患者的癥狀,術后可以殘留輕度拇外翻,過分追求拇外翻角恢復到正常角度可能引起更大的手術創傷,并且導致叉狀趾,影響日后行走及穿鞋,這個觀點與國內許多學者一致[10]。國外也有學者認為,重度拇外翻患者骨性矯正滿意率和癥狀改善率、患者滿意率之間存在較大差異[11]。

3.3 對于拇趾胼胝的處理 拇趾的胼胝多由拇趾旋前或旋后摩擦鞋幫或局部壓力較大所致。溫建民教授認為,對于拇趾胼胝的處理,在截骨時要根據胼胝所在位置,綜合考慮第1跖骨冠狀位、矢狀位的截骨角度,在整復截骨時,通過手摸心會、拔伸牽引、推擠端提等正骨手法糾正畸形及跖趾關節半脫位,根據胼胝所在位置調整斷端位置。此外,根據胼胝部位,結合影像學檢查,如局部出現骨突,可使用微型鉆做局部處理以磨平骨突,使“高者就其平”。

3.4 關于軟組織的處理 溫建民教授認為,溫氏微創技術不需要作內固定,僅用繃帶進行適度的外固定即可。在手術操作時要注意保護軟組織,尤其是趾屈伸肌腱等重要結構,因為趾屈伸肌腱是第1跖趾關節弓弦結構的重要組成部分,可以維持截骨端的穩定。籽骨和拇收肌對前足橫弓的穩定性具有十分重要的作用,拇外翻手術時應避免干擾或破壞這兩個結構,以免對前足的穩定性造成影響。對于外側軟組織緊張的患者,可以松解外側關節囊,并將截骨遠端骨塊向外推移,從而減輕外側軟組織的緊張程度。拇外翻矯正后,隨著拇收肌的松弛,籽骨也更容易復位,矯形效果也更好[12]。

3.5 骨折3期治療在溫氏微創技術中的應用 根據骨折愈合的特點,中醫臨床治療骨折時常采用3期治療。溫建民教授認為,在溫氏微創技術的治療過程中應用3期治療,可明顯提高療效,改善臨床癥狀,促進截骨端的愈合,有利于患者的早期恢復,使其盡快恢復正常生活。

(1)初期:血腫機化期 術后1～3周,以活血化瘀、消腫止痛為治則,減少局部出血,防止截骨端形成較大血腫,減少軟骨內化骨的范圍,加速截骨端愈合。該時期可再次行手法治療或調整外固定以糾正截骨端出現的位置不良,并予愈骨1號(桃仁12 g,紅花10 g,當歸10 g,赤芍10 g,川芎10 g,防風10 g,黃柏10 g,枳殼10 g,乳香9 g,生地黃10 g,川萆薢10 g,甘草片6 g等)口服,以活血化瘀、消腫止痛。

(2)中期:臨床愈合期 術后4～6周,以續筋接骨為治則,治以活血化瘀、消腫止痛,兼顧補益脾腎。可予愈骨2號(當歸12 g,赤芍10 g,枳殼10 g,續斷片12 g,骨碎補12 g,煅自然銅10 g,生黃芪20 g,熟地黃12 g,山萸肉12 g,懷山藥12 g,茯苓9 g,澤瀉9 g,狗脊12 g,炙甘草6 g等)口服,以補腎壯骨、調補氣血。

(3)后期:骨性愈合與塑形期 術后7～12周,以補氣養血、健脾益腎、強筋壯骨為治則。此期應著重于增強肌力,改善關節活動度,加強應力刺激,恢復足底生物力學,重塑足底負重關系,預防術后并發癥的發生。可使用足外洗2號(桃仁15 g,紅花10 g,川芎10 g,大黃20 g,伸筋草20 g,透骨草20 g,路路通20 g,川萆薢20 g,枳殼10 g,赤芍15 g,桂枝10 g,雞血藤30 g,甘草片6 g,川牛膝10 g等)熏洗術足以活血化瘀、消腫止痛。

4 病案舉隅

患者,女,62歲,主因“雙足拇外翻15年,加重2年”于2019年5月14日就診。患者15年前無明顯原因出現雙足拇趾外翻畸形疼痛,2年前加重,影響行走及穿鞋,現進一步加重遂來就診。查體:雙足中度拇外翻畸形,拇囊區紅腫壓痛,跖趾關節屈伸活動可,舌暗紅,苔薄白,脈沉。雙足負重位X線片提示:拇外翻角(HVA)左35°,右34°;第1、2跖骨間角(IMA)左11°,右12°。西醫診斷:雙足拇外翻。中醫診斷:痹證,肝腎虧虛證。入院后,予以足外洗1號(大黃20 g,黃連片10 g,黃柏15 g,苦參10 g,蛇床子20 g,川牛膝10 g,蒲公英20 g,苦地丁20 g,甘草片5 g等)泡洗雙足,完善術前檢查未見明顯禁忌證,行雙足溫氏微創技術治療。復查X線片提示:HVA左3°,右3°;IMA左3°,右3°。術后第2日,雙足腫脹,舌暗紅,苔薄白,脈澀,予以愈骨1號加減(桃仁12 g,紅花10 g,當歸10 g,赤芍10 g,川芎10 g,防風10 g,黃柏10 g,枳殼10 g,乳香9 g,生地黃10 g,川萆薢10 g,甘草片6 g,茯苓20 g,澤瀉10 g,白術9 g)口服,以活血化瘀、消腫止痛。7劑,每日1劑,早晚飯后溫服。術后2周,患者疼痛、腫脹減輕,舌暗紅,苔薄白,脈弦。復查X線片提示截骨位置滿意,開始主動功能鍛煉。術后6周復查,患者未訴特殊不適,去除外固定繃帶,適度加強活動鍛煉。術后3個月復查,患者未訴明顯不適,逐漸恢復正常生活。

按語:溫氏微創術后早期,由于創傷應激、回流障礙等原因,氣血瘀滯,不通則痛,該患者表現為局部疼痛、腫脹,舌暗紅,苔薄白,脈澀,為典型的瘀血表現。溫建民教授治療時以活血化瘀、利水消腫為主,予以愈骨1號加減口服。方中桃仁、紅花破血化瘀,當歸補血調經,配伍生地黃加強補血活血功效,川芎調暢肝氣,赤芍養血調肝、活血,茯苓、澤瀉、萆薢利水滲濕,白術健脾運濕,枳殼、乳香行氣止痛,防風、黃柏祛風除濕,甘草調和諸藥。2周后復診,患者足部疼痛、腫脹情況明顯改善,逐漸開始主動功能鍛煉。后隨訪,患者逐漸恢復正常活動。

5 小結

溫氏微創技術以中醫基礎理論為基礎,結合現代醫學理論,中西醫并舉,博采眾長,采用小切口、閉合截骨的方法,充分體現手摸心會、筋骨并重、動靜結合、醫患合作等中醫正骨原則。在治療過程中注重補腎健骨、健脾益氣,突出足部肌肉力量的練習,促進患者早期恢復,避免畸形的復發,為中醫骨傷治療拇外翻提供了新思路。