基于“玄府-脾絡-散膏”通路淺析肥胖型糖尿病前期的治療※

王若琳,何澤

(1.長春中醫藥大學,吉林 長春 130117;2.長春中醫藥大學附屬醫院,吉林 長春 130021)

糖尿病前期包括空腹血糖受損和/或糖耐量受損,臨床上也稱為血糖調節受損,指血糖水平升高,但還沒有達到糖尿病的診斷標準[1]。流行病學研究顯示,中國糖尿病患病率為10.9%,糖尿病前期的患病率已上升至35.7%[2]。糖尿病前期人群是較容易發展為糖尿病的高危群體,糖尿病前期是血糖的可逆階段,合理的干預有希望延緩或逆轉此階段的發生和發展,降低糖尿病和糖尿病并發癥的發病率。此外,有研究表明,體內脂肪組織或內臟脂肪的過多堆積會加速糖尿病的發生和發展,肥胖者患糖尿病的風險是正常人的8倍[3-4]。目前,西醫對肥胖型糖尿病前期患者的治療主要是給予生活方式干預及口服降糖藥、改善胰島素抵抗等,治療上缺乏特異性。

何澤教授為長春中醫藥大學附屬醫院內分泌代謝病科主任,主任醫師、教授,博士研究生導師,師從國醫大師南征教授,第3批全國老中醫藥專家學術繼承人,從事臨床、教學及科研工作近30年,學驗俱豐,對運用中醫藥防治糖尿病及糖尿病前期有較深的研究和體會。筆者有幸跟隨導師學習,獲益頗多。本文系統闡述“玄府-脾絡-散膏”通路的組成、病因病機及治法,以期為從中醫微觀層面治療肥胖型糖尿病前期提供新思路和新方法。

1 “玄府-脾絡-散膏”通路理論基礎

1.1 散膏:脾癉之病位,邪之所伏藏 《難經·四十二難》曰:“脾重三斤二兩,扁廣三寸,長五寸,有散膏半斤,主裹血,溫五臟,主藏意?！焙螡山淌诮涍^多年的臨床實踐,研讀經典古籍,認為散膏為胰內裹血之物,與脾功能相似,主化生氣血,溫潤五臟,主藏意[5]。結合脾癉的臨床表現,何澤教授提出散膏應為脾癉之病位,指出脾癉屬絡病,為伏邪致病,病機關鍵為“邪伏散膏,絡氣不暢”,“伏”意為“潛伏”或“伏聚”?；颊咭蛳忍?、飲食或情志等因素致體內蘊化邪氣,邪氣伏藏于體內,初期散膏并未受到實質的損傷,但邪氣積聚日久,正如《素問·評熱病論》記載“邪之所湊,其氣必虛”,邪氣郁于散膏,散膏正氣虛弱,其“主化生氣血,溫潤五臟,主藏意”的生理功能受損,釀生濁邪,阻于絡脈,體內精微的輸布調節失常,發為脾癉[6]。

1.2 “玄府-脾絡-散膏”通路結構 玄府和絡脈理論首見于《黃帝內經》,玄府和絡脈作為微觀結構,相互補充,共同作用于人體,遍布人體周身內外,維持全身氣血津液的有序循行。近年來,玄府、絡脈理論被廣泛應用于指導治療多種臨床疾病,作為人體生命活動物質基礎的組成部分,玄府也是中醫從微觀角度認識生命的開端[7]。玄府的孔門、孔隙結構相互連接,形成了一個相對連貫的微小通道,是氣機升降出入的“門戶”[8]。絡脈類似于網狀系統,由脈道主干發出,縱橫交錯,溝通表里內外,運行氣血津液于全身,以滋養五臟六腑、四肢百骸。葉天士在《臨證指南醫案》中記載“陰絡乃臟腑隸下之絡”,在其書中曾多次提到“心絡”“腎絡”“脾絡”等。筆者認為,因脾癉病位在散膏,散膏與脾功能相似,所以與散膏相連的絡脈應為脾絡。張景岳在《類經》中說過:“表里之氣,由絡以通?！睆堧[庵言:“脈內之血氣從絡脈而滲灌于脈外?！笨梢姎庋\行于經脈中,在絡脈中實現其功能。經脈可分為行氣之經絡與行血之脈絡,絡脈也可分為行氣之氣絡和行血之血絡[9]。脾絡也可分為脾氣絡和脾血絡,脾氣絡布散運化水谷精微,脾血絡滲灌血液濡養脾臟,二者相伴而行,不可分割。

國醫大師任繼學先生在《懸壺漫錄》中提出:“散膏乃由先天之精化生而成……內通經絡血脈,為津、精之通道,外通玄府,以行氣液,故人體內外之水精,其升降出入皆由散膏行之?！倍鳛闅鈾C升降出入的基本場所和通道,玄府與絡脈是互為補充的細微結構,玄府、絡脈、散膏三者之間相互聯系[9]。何澤教授從中醫微觀角度出發,創新性地提出“玄府-脾絡-散膏”通路,認為邪氣伏于散膏,玄府為邪氣外出的“門戶”,脾絡為導邪外出的“通道”。何澤教授還認為,此通路為三維立體結構,肝、脾、肺三臟也是“玄府-脾絡-散膏”通路的重要組成部分。

2 肝、脾、肺升降失常,氣機郁滯是脾癉的始發環節

2.1 肝、脾、肺升降相因是玄府開闔通利的前提 人體氣機的升降出入需要肝、脾、肺三臟參與調控?！端貑枴ご探摗诽岢?“肝生于左,肺藏于右……脾為之使?！比~天士云:“肝以左升,肺從右降,升降得宜,則氣機舒展?！比梭w內肝氣從左升,肺氣從右降,脾為氣機升降的中軸。何澤教授認為,氣機郁滯是脾癉的主要病機特點?！鞍俨〗陨跉狻?氣有升降轉樞,肝、脾、肺三臟是人體氣機運動的關鍵。若情志不暢,導致肝疏泄不及,其氣郁滯,肝氣不升,肝氣橫犯脾土則脾失運化;或飲食不節,過食肥甘厚味,或體虛勞倦,損傷脾氣,體內化生痰濕之邪,導致脾失健運;土壅木郁,氣機不暢,肝氣升發失司,致肺氣宣降無權,氣機升降失和,玄府開闔功能失司。《素問·經脈別論》云:“肺朝百脈,輸精于皮毛?！奔从蟹螝馔苿泳⑽镔|,通過玄府透達皮毛之意。肺與玄府之間以“肺朝百脈”為生物學基礎,兩者之間以“氣”為橋梁,相互溝通聯系,肺氣郁閉,肺司開闔腠理功能失常,日久影響玄府通利之性,終致玄府郁結閉塞,濁邪滯澀其中[10]。

2.2 玄府開闔失司,脾絡郁滯,蘊化濁邪伏于散膏而發為脾癉 《金匱鉤玄》記載:“郁者,結聚而不得發越也,當升者不得升,當降者不得降,當變化者不得變化也?！比粜糸],氣血津液不能宣通,痰、濕、瘀內生,伏于散膏,繼而損傷脾絡。脾之氣絡、血絡受損,輸布精氣功能障礙,氣血運行不暢,精微物質布散不及,蘊化濁邪,留于脾絡,導致脾絡郁滯。脾絡病久,脾氣絡失和,脾血絡失養,玄府不得氣血滋養,難以發揮司開闔之職,進一步釀生濁邪損傷散膏,散膏生理功能紊亂,發為脾癉。

綜上所述,筆者認為,脾癉的病機關鍵在于“邪伏散膏,絡氣不暢”,但主要病機特點為氣機郁滯。肝、脾、肺升降相因,氣機調暢,則玄府-脾絡通暢,氣血津液得以宣通,精微物質輸布有序,散膏的生理功能得以正常發揮,“玄府-脾絡-散膏”通路有序循行。

3 基于“玄府-脾絡-散膏”通路論治肥胖型糖尿病前期

3.1 健運脾氣,固護散膏 肥胖患者體內多生痰濕之邪,日久痰濕化熱,邪伏散膏影響脾和散膏內的精氣運行。脾散精功能失常,加之濕邪困脾,致脾氣虧虛。治療應以健運脾氣、固護散膏、扶正固本為主,以利散膏散精之功,可用黃芪、白術、黨參等藥。如此可以增補脾氣,散膏正氣充足,則邪氣無處伏藏。

3.2 辨證論治,開玄通絡 何澤教授認為脾癉尚處于邪氣未完全侵襲散膏的階段,若妄用消法或攻法恐會損傷散膏,所以治療宜辨證求因、審因論治,給邪氣以出路,或予清透藥,或予利水滲濕藥,或予補虛通絡藥,其目的都在于導邪外出,使伏邪有路可行。

肥胖型糖尿病前期患者以脾虛為本,濕熱、痰濁為標,虛實夾雜,標本并存。治療上,在健運脾氣、固護散膏的同時,需要辨證論治。濕熱者,當清熱健脾祛濕,濕熱除則脾氣健運。痰阻者,當健脾化痰、祛痰除濕。若肝郁氣滯,可加柴胡、厚樸等疏肝行氣。若肺氣虧損,可加沙參、麥冬等滋陰補肺。還可加入辛味風藥如桂枝、桑葉等開通玄府,辛乃五味之一,善行、通、散、化、生,辛善走散,可調暢氣機,促進血行,開通玄府,發散郁結等。蟲類藥如僵蠶、蟬蛻等可疏通脾絡,蟲類藥具有“風性”,能祛風、通絡、搜邪。吳鞠通也提到,蟲類藥無微不入,無堅不破,飛者走絡中氣分,走者走絡中血分,正是因為這樣的特性,才可以祛除脾絡郁滯,使脾絡調達。玄府得開,脾絡得通,邪氣外出之“門戶”和“通道”得以疏導,體內氣機調暢,邪氣有路可行,肝、脾、肺三臟升降相因,散膏生理功能恢復,則病自愈。

4 脾癉當以早期預防及干預為主

糖尿病前期屬于中醫未病階段,若能在此階段干預,有希望將血糖恢復至正常水平。除用中藥早期干預外,還需要配合飲食、運動、生活方式等。肥胖患者尤其要注意控制體質量。建議患者定期進行體檢,監測血糖,盡早發現問題。

5 典型案例

患者,男,32歲,2021年9月12日因“發現血糖異常2個月”就診?；颊?個月前體檢時發現血糖異常,回家后自行監測血糖,空腹血糖在6.1～7.0 mmol/L波動,餐后2 h血糖在9～10 mmol/L波動,未予重視及治療?，F癥見:患者形體肥胖,偶有口干渴,乏力,急躁易怒,雙下肢偶有沉重感,納眠可,小便色黃,大便黏膩,每日一行,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。體質量指數(BMI)=28.1 kg/m2。葡萄糖耐量試驗(OGTT):空腹血糖5.38 mmol/L,糖負荷后2 h血糖8.64 mmol/L。西醫診斷:糖尿病前期。中醫診斷:脾癉,濕熱蘊脾證。中藥治療以開玄通絡、清利濕熱、導邪外出為原則,自擬開玄通絡清利濕熱方加減治療。處方:黨參片15 g,黃芪30 g,茯苓20 g,白術15 g,清半夏9 g,黃連片20 g,桑葉15 g,桂枝10 g,蟬蛻15 g,僵蠶15 g,薏苡仁15 g,佩蘭15 g,柴胡15 g,桑枝15 g。5劑,每日1劑,水煎,早飯前、晚飯后口服。

2021年9月19日二診:患者自述口干渴減輕,乏力和雙下肢沉重未見明顯緩解。上方將白術15 g改為麩炒白術30 g,繼服5劑。

2021年9月26日三診:患者諸癥較前明顯好轉,自述體力較前增加,繼服前方10劑。

2021年10月10日四診:患者病情好轉,情緒轉佳,無明顯不適癥狀。自測空腹血糖5.2 mmol/L,餐后2 h血糖6.8 mmol/L。BMI=27.4 kg/m2。囑患者每日規律飲食,飯后運動,定期復查。后定期隨訪,未復發。

按語:患者為中青年男性,形體肥胖,性格急躁易怒,致肝氣郁滯,體內氣機不暢,加之平素嗜食肥甘厚味,傷及脾胃,脾胃運化津液失司,痰濕內生,伏于散膏,損傷脾絡,脾散精功能失常,不能輸精于肺,肺之開闔宣降失常,氣機郁滯,玄府郁閉,痰濕蘊久化熱,濕熱之邪繼續損傷散膏,不能輸布精微,溫潤五臟,發為脾癉。予以開玄通絡清利濕熱方加減,治以開玄通絡、清利濕熱、導邪外出。方中黨參、黃芪扶正固本,健脾固護散膏;茯苓、白術燥濕健脾,祛除濕邪;清半夏、黃連清熱燥濕化痰;佐以桑葉、桂枝輕清疏散透邪,開通玄府;以蟬蛻、僵蠶兩味蟲類藥通脾絡;薏苡仁、佩蘭利水化濕,使邪氣自下焦而祛;柴胡疏肝解郁,調暢體內氣機;桑枝引經通絡。二診時患者口干渴減輕,但乏力和雙下肢沉重未明顯緩解,是脾虛濕盛所致,將白術改為麩炒白術,并加大劑量以補氣燥濕健脾。三診時患者癥狀明顯好轉,效不更方。四診時患者癥狀改善,予飲食運動治療,生活方式干預即可。

6 小結

糖尿病是可預防、可控制的,其前驅狀態就是可逆轉的糖尿病前期,在這一關鍵時期,盡早進行治療和積極的干預具有重要的意義,可以達到未病先防、已病防變的目的。何澤教授從微觀角度出發,提出從“玄府-脾絡-散膏”通路治療肥胖型糖尿病前期,通過宣暢氣機、開通玄府、健脾通絡等方法,導邪外出,恢復散膏“主裹血,溫五臟,主藏意”的生理功能。在中藥干預治療的基礎上配合飲食、運動及生活方式干預,使血糖調節功能恢復正常,以期開辟肥胖型糖尿病前期治療的新思路。