乳果糖、微生態制劑聯合四磨湯對老年糖尿病便秘患者腸動力及血清腸神經遞質指標的影響*

李園園，史曉荻，丁文鳳，盧旭東

（1.駐馬店市中心醫院內分泌科，駐馬店 463000；2.河北省老年病醫院，石家莊 050000）

糖尿病是一種常見的代謝性疾病，患者常出現多飲、多尿、多食、消瘦等癥狀。多數的老年糖尿病患者雖然能較好地控制血糖水平，但因機體長時間處于高血糖狀態，一定程度上會增加神經血管發生病變的可能性。糖尿病腸病是糖尿病患者中較為常見的并發癥，患者常出現腹脹、腹痛、惡心及便秘等。數據統計，有超過一半的糖尿病患者合并胃腸功能障礙，其中有約60%糖尿病患者會發生便秘[1-2]。老年人群因自身免疫力較弱等原因更易出現腸道菌群失調及胃腸蠕動減退等現象，主要是由于高血糖導致胃腸植物神經過度興奮，致使胃腸動力變弱誘發便秘[3]。而便秘會影響降糖藥物吸收，導致糖尿病加重，對患者造成不良影響。目前臨床上對于老年糖尿病合并便秘患者在治療上并無統一標準，既往研究報道，對于老年2 型糖尿病合并功能性便秘患者給予全胃腸動力藥加滲透性乳果糖聯合益生菌的三聯療法能獲得較好的臨床療效[4-5]。本研究結合既往研究與臨床經驗，在三聯療法的基礎上給予中藥四磨湯進行治療，以探討其對于老年糖尿病合并便秘患者的影響，現研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019 年6 月—2021 年6 月于駐馬店市中心醫院收治的102 例老年糖尿病合并便秘患者，依據隨機數字表法將患者隨機分為觀察組與對照組。觀察組51 例患者中，男29 例，女22 例，年齡（66.36±2.76）歲，病程（11.36±3.27）年，糖化血紅蛋白（6.87±0.82）%。對照組患者51 例中，男27 例，女24 例，年齡（66.44±2.73）歲，病程（11.33±3.19）年，糖化血紅蛋白（6.89±0.77）%。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究均經本院倫理委員會批準（倫審2019-32）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 1）年齡為60～75 歲。2）符合世界衛生組織（WHO）中有關2 型糖尿病診斷標準[6]。3）治療前1 個月未對常用降糖治療方案進行調整。4）符合慢性便秘羅馬Ⅱ診斷標準[7]。5）在治療前未接受過對胃腸功能產生影響的藥物。6）患者與家屬均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 1）對本研究所需藥物過敏者。2）納入研究的半個月前出現過酮癥酸中毒、糖尿病酮癥者。3）合并精神疾病或溝通交流障礙者，無法配合本次治療及相關指標檢查者。4）因藥物導致的便秘或器質性胃腸疾病者及其他便秘。5）無法配合飲食控制者。6）合并嚴重的心、肝、腎等功能不全者。

1.3 治療方法 對照組患者給予三聯療法，莫沙必利（魯南貝特制藥有限公司，H19990317，5 mg×24 片）飯前口服，每次5 mg，3 次/日；乳果糖口服液[Abbott Biologicals B.V.（荷蘭），H20171057，15 mL×6 袋]口服，20～40 mL/d；雙歧桿菌（麗珠集團麗珠制藥廠，S10960040，0.35 g×10 粒）口服，2 粒/次，早晚各1 次。觀察組在對照組基礎上加用四磨湯（湖南漢森制藥股份有限公司，Z20025044，10 mL×8 支） 口服治療，每次20 mL，3 次/日。兩組患者均治療14 d。在治療期間囑所有患者應以清淡飲食為主、多食用瓜果蔬菜，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，且應規律生活作息。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 參考相關文獻[8]對兩組患者治療期間與治療結束后的臨床療效進行比較，其中顯效是指患者排便順利，每天1～2 次，無不良主訴。有效是指可以排便但存在困難，至少每2 日1 次。無效是指未達到上述標準。總有效率=顯效率+有效率。

1.4.2 癥狀改變情況 參考《便秘癥狀及療效評估》[9]對兩組患者便秘癥狀改善情況（自主排便頻率，腹脹腹痛、排便不盡，排便困難程度）進行評價。排便頻率評分為0～4 分，分別表示排便1 次的時間間隔為1～2 d、3～4 d、5～6 d、每周及以上、無自主排便。腹脹腹痛、排便不盡中，0 分即為不存在腹脹腹痛及排便不盡情況；1 分即為存在某1 項。排便困難程度中0～3 分，分數越高表示排便越困難。上述得分越高提示患者的臨床癥狀越差。

1.4.3 胃腸道動力 在治療前與治療結束后對患者的胃腸道動力情況進行檢測，在檢測前及1 周內囑患者禁止使用對胃腸道動力產生影響的食物及藥物，規律作息及飲食，避免劇烈運動。在檢查當天服用20 粒顯示子，連續3 d，在第4、7 天對腹部立位照射X 線片，若第7 天在影像圖片中發現仍存在，則每72 h 再進行1 次拍攝，直至完全消失，對患者各個腸段顯示子通過的時間進行記錄，其中主要包括直腸乙狀結腸傳輸時間（RSTT）、左半結腸傳輸時間（LCTT）及右半結腸傳輸時間（RCTT）。所有患者均由同1 組醫生及同1 臺機器進行檢查。

1.4.4 血清腸神經遞質指標 采集患者空腹靜脈血離心處理并取上清液，采用酶聯免疫吸附法測定血清中生長抑素（SS）、血清P 物質（SP）、血管活性腸肽（VIP）、胃動素（MTL）水平；采用放射免疫法測定血清一氧化氮（NO）水平。所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行，且由同一組檢驗人員對血清指標進行檢驗。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計軟件進行數據處理。癥狀改善程度評分、血清腸神經遞質指標、胃腸道動力等計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；臨床療效等計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床總有效率為90.20%，對照組總有效率為68.53%，兩組比較，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups 例（%）

2.2 兩組癥狀改善程度評分比較 治療前，兩組患者自主排便率，腹脹腹痛、排便不盡及排便困難程度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組患者自主排便率，腹脹腹痛、排便不盡及排便困難程度評分均低于治療前，且觀察組患者治療后自主排便率，腹脹腹痛、排便不盡及排便困難程度評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀改善程度評分比較（±s）Tab.2 Comparison of symptom improvement scores between the two groups（±s） 分

表2 兩組癥狀改善程度評分比較（±s）Tab.2 Comparison of symptom improvement scores between the two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別對照組例數51時間節點 自主排便率排便困難程度治療前 2.48±0.96 2.11±0.73 3.13±1.05治療后 0.89±0.27* 0.92±0.37* 0.85±0.22*治療前 2.44±0.98 2.09±0.74 3.11±1.02治療后 0.36±0.11*# 0.31±0.15*# 0.41±0.18*#腹脹腹痛、排便不盡觀察組51

2.3 兩組胃腸道動力比較 治療前，兩組患者RSTT、LCTT 及RCTT 比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組患者RSTT、LCTT 及RCTT 均短于對照組，且觀察組治療后患者RSTT、LCTT 及RCTT 短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組胃腸道動力比較（±s）Tab.3 Comparison of gastrointestinal motility between the two groups（±s） h

表3 兩組胃腸道動力比較（±s）Tab.3 Comparison of gastrointestinal motility between the two groups（±s） h

注；與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別對照組例數51觀察組51時間節點 RSTT LCTT RCTT治療前 18.72±2.31 12.92±1.74 11.44±1.75治療后 12.47±1.13* 10.22±1.52* 10.04±1.89*治療前 18.69±2.25 12.91±1.72 11.42±1.73治療后 8.69±1.02*# 7.46±1.45*# 8.24±1.88*#

2.4 兩組血清腸神經遞質指標比較 治療前兩組患者VIP、SS、MTL、SP 及NO 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者VIP、SS 及NO水平均低于治療前，且觀察組患者治療后VIP、SS 及NO 水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者MTL 及SP 水平均高于治療前，且觀察組患者SP 水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者治療后MTL 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組血清腸神經遞質指標比較（±s）Tab.4 Comparison of serum enteric neurotransmitters between the two groups（±s）

表4 兩組血清腸神經遞質指標比較（±s）Tab.4 Comparison of serum enteric neurotransmitters between the two groups（±s）

注；與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別 VIP（ng/L） SS（ng/L） MTL（ng/L） SP（ng/L） NO（mmol/L）對照組 41.14±10.38 97.55±23.16 319.54±56.08 72.49±22.08 98.57±15.51 34.52± 7.59* 54.79±10.34* 321.46±60.51* 85.46±24.85* 71.43±11.85*觀察組 41.06±10.42 97.46±23.10 317.89±55.64 72.46±22.13 98.56±15.46 28.21± 8.44*# 26.49±13.46*# 323.77±60.48* 119.56±30.74*# 53.43±10.34*#時間節點治療前治療后治療前治療后例數51?51

3 討論

糖尿病的并發癥是目前臨床上的難題之一。研究發現，隨著糖尿病病程延長，其消化道移動性復合運動異常情況發生率增加[10]。糖尿病所致的移動性復合運動會使食物排空延遲，增加在消化系統的滯留時間，引起大量細菌繁殖，誘發便秘[11-12]。老年患者機體內雙歧桿菌數量會隨著年齡的增加而降低，且糖尿病藥物也會對菌群平衡造成一定的影響，因此也會造成老年糖尿病患者出現便秘[13-14]。若合并便秘的老年糖尿病患者不及時治療，可能會增加腸梗阻、直腸癌等疾病發生率，還會因為負面情緒及排便時用力較大等而引起高血糖。雖然通便潤滑劑外用可以使肛門刺激性降低，緩解便秘，但是只能治標不治本，且可能對腸道神經造成影響而加重患者的便秘癥狀等。

莫沙必利屬于全胃腸道動力藥物，其能有效增強胃腸道動力，對于老年功能性便秘患者具有較好的臨床療效，但對于病程較長的患者其治療效果并不顯著，且具有較高的復發率[15]。乳果糖能軟化糞便，刺激結腸的蠕動，促進機體糞便的排出，有利于調節患者胃腸道微生態，但其單用并不能獲得較好的臨床療效[16]。因此臨床上常將其與微生態制劑進行聯合使用。既往研究中發現對于老年2 型糖尿病患者使用胃腸動力藥加滲透性乳果糖聯合益生菌的三聯療法具有良好的療效，但因個體的差異性，部分患者在停藥后會發生病情的反復[17]。中醫認為便秘系腸腑失調所致，故主張以氣論治。四磨湯來自《濟生方》，屬中醫的理氣劑，功能破滯降逆，補氣扶正，治七情傷肝，上氣喘息，胸膈滿悶，不思飲食。四磨湯行氣而不耗氣，有邪正兼顧之妙。由沉香、檳榔、烏藥、人參組成。現代藥理學研究發現，沉香具有抗氧化、抗炎、保護腸道黏膜屏障作用，能保護腸道黏膜屏障；檳榔與烏藥有助于腸道蠕動，使腸道黏膜水腫減輕，起到對腸道黏膜屏障的保護作用，進而減輕腸道炎癥等；人參中的有效成分人參皂苷有改善微循環、提高機體的應激反應，促進機體合成代謝等作用[18]。在本研究中發現，觀察組患者的臨床療效及癥狀改善評分均優于對照組，數據提示，乳果糖、微生態制劑聯合四磨湯有利于提高患者的臨床療效，改善患者的臨床癥狀。

研究報道，胃腸激素水平與糖尿病結腸動力障礙關系密切。胃腸激素可以作為胃腸肽神經遞質調節胃腸功能，MTL 及SP 對胃腸平滑肌具有興奮作用，是興奮性胃腸激素；VIP 及SS 對胃腸平滑肌及胃酸分泌均具有抑制作用，是抑制性胃腸激素；NO會使胃腸蠕動降低，延長胃腸排空時間[19]。胃腸激素在機體正常時處于動態平衡，其分泌失調會影響胃腸功能，導致便秘。已有研究證實糖尿病便秘患者上述激素水平處于異常水平。治療后，觀察組患者胃腸激素水平變化改善情況均優于對照組，數據提示，聯合四磨湯更有利于改善患者的胃腸激素水平，從而能加快胃腸運動，促進大便的排泄。在本研究中發現，觀察組患者治療后RCTT、RSTT 及LCTT均低于治療前并低于對照組治療后水平，數據提示，治療后觀察組患者的腸道動力情況得到了改善。相關研究比較了乳果糖與四磨湯單用對于老年糖尿病合并便秘患者的影響，研究結果發現，四磨湯有利于改善患者的腸道動力及臨床癥狀，這與本研究結果相一致[20]。

綜上所述。乳果糖、微生態制劑聯合四磨湯有利于緩解老年糖尿病患者便秘癥狀、改善患者腸動力及血清腸神經遞質指標，療效顯著。