前哨淋巴結活檢聯合保乳術治療早期乳腺癌的效果觀察

馮影　劉震　白浩天

【摘要】 目的：探討早期乳腺癌患者在經前哨淋巴結活檢聯合保乳術治療后的效果。方法：選取2015年4月—2020年6月徐州醫科大學附屬徐州市立醫院收治的102例早期乳腺癌患者作為研究對象，隨機分為對照組和聯合組，每組51例。對照組僅接受保乳術治療，聯合組接受前哨淋巴結活檢和保乳術聯合治療，比較兩組患者在手術指標、復發率、并發癥發生率、乳房美容效果和創傷后應激障礙自評量表（PTSD checklist-civilian version，PCL-C）評分。結果：聯合組總出血量、總引流量和住院時間均優于對照組（P<0.05）；聯合組術后1、3年復發率與對照組相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；聯合組并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05）；聯合組乳房美容效果優良率高于對照組（P<0.05）；術后2周，聯合組PCL-C評分明顯低于對照組（P<0.05）。結論：前哨淋巴結活檢聯合保乳術在早期乳腺癌治療中取得良好效果，可明顯降低癌癥復發率和并發癥發生率，乳房美容效果好，患者心理受癌癥影響更小，社會認同和接受度更高。

【關鍵詞】 乳腺癌 前哨淋巴結活檢 保乳術 乳房美容效果 應激障礙

Observation on the Effect of Sentinel Lymph Node Biopsy Combined with Breast Conserving Surgery in the Treatment of Early Breast Cancer/FENG Ying， LIU Zhen， BAI Haotian. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate the effect of sentinel lymph node biopsy combined with breast conserving surgery in patients with early breast cancer. Method： A total of 102 patients with early breast cancer admitted to Xuzhou Municipal Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University from April 2015 to June 2020 were selected， they were randomly divided into control group and combined group， with 51 cases in each group. The control group was only treated with breast conserving surgery， and the combined group was treated with sentinel lymph node biopsy and breast conserving surgery. The operation status， recurrence rate， complication rate， breast cosmetic effect and PTSD checklist-civilian version （PCL-C） score were compared between the two groups. Result： The total bleeding volume， total drainage volume and hospitalization time of the combined group were better than those of the control group （P<0.05）. 1 year and 3 years after surgery， there were no significant differences in recurrence rates between the combined group and the control group （P>0.05）. The complication rate of the combined group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of breast cosmetic effect in the combined group was higher than that in the control group （P<0.05）. Two weeks after surgery， the PCL-C score of the combined group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Sentinel lymph node biopsy combined with breast conserving surgery has achieved good results in the treatment of stage early breast cancer， it can significantly reduce the recurrence rate of cancer and the incidence of complications， the breast cosmetic effect is good， the patient's psychology is less affected by cancer， and the social identity and acceptance are higher.

[Key words] Breast cancer Sentinel lymph node biopsy Breast conserving surgery Breast cosmetic effect Stress disorder

Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌，即早期乳腺癌，隨著健康觀念提升和篩查手段的進步使得檢出率逐漸提升，在早期及時進行治療對患者的生存期和生活質量起到決定性作用[1]。傳統的乳腺癌治療方法通常涉及乳房切除術和淋巴結清掃，這種治療手段會給患者帶來身體創傷和乳房形態的明顯改變，嚴重影響患者的身體形象和自我認同[2]。除此之外，僅依靠乳房切除術，難以徹底切除所有癌細胞，會增加癌癥復發風險[3]。乳腺癌患者往往還會經歷高度的應激反應，包括對癌癥的恐懼、對治療效果的不確定性及對身形改變的擔憂。患者因此會導致焦慮、抑郁，甚至發生創傷后應激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD），并對患者的康復產生長期的不良影響[4]。前哨淋巴結活檢作為一種腋窩微創外科術式，可以避免不必要的腋窩淋巴結清掃。保乳術能夠較好地保留患者的乳房，現已廣泛應用于乳腺癌的治療[5]。前哨淋巴結活檢與保乳術聯合應用在乳腺癌治療中已被證明有確切效果，但是關于早期乳腺癌患者術后療效及心理健康仍鮮有報道。本研究旨在分析前哨淋巴結活檢與保乳術聯合治療的美容效果，以及聯合治療方法對患者應激障礙的影響，為乳腺癌患者的全方位康復提供新的思考角度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2015年4月—2020年6月徐州醫科大學附屬徐州市立醫院收治的102例乳腺癌患者作為研究對象，（1）納入標準：①符合文獻[6]《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015版）》中早期乳腺癌診斷標準；②通過病理活檢或細胞學檢查確診為乳腺癌；③在納入研究之前未接受任何形式的乳腺癌治療；④乳腺癌沒有遠處轉移。（2）排除標準：①存在嚴重心血管疾病；②孕婦或哺乳期婦女；③存在明顯精神疾病或認知功能障礙；④不按照研究方案進行治療或隨訪；⑤過去的5年內曾治療過其他惡性腫瘤。隨機將患者分為對照組和聯合組，每組51例。患者知情并自愿參與研究。本研究經徐州醫科大學附屬徐州市立醫院醫學倫理委員會批準（XY2015-JS005-03）。

1.2 方法

對照組使用保乳術治療：首先使用乳腺超聲測定病灶的位置、大小或范圍，內后方回聲、鈣化及周圍組織等結構的變化等。確定瘤塊位置后，以瘤塊為中心，選擇恰當的切口，切除腫瘤及其周邊1～2 cm的正常腺體組織；調整患者的體位為仰臥位，于腋窩下方做一個凹面向上的弧形切口，對上到腋靜脈，內至胸小肌深面，外達背闊肌前緣的范圍行淋巴結清掃。聯合組使用前淋巴結活檢結合保乳術治療：首先向乳頭乳暈皮下和外上象限皮下分別注入1～2 mL的1%亞甲藍，然后進行10 min的局部按摩。在腋毛區的下邊緣做一個約5 cm的切口，切開皮膚及下層組織，追蹤呈藍色的淋巴管，沿此淋巴管在胸大肌外緣定位到呈藍色的淋巴結，通過最小化的切口切除所標記的前哨淋巴結，并迅速送檢，利用冰凍切片技術對其進行評估；根據前哨淋巴結活檢的結果，如結果呈陽性則行腋窩淋巴結清掃。保乳術方法與對照組相同。兩組患者術后均進行輔助放療，根據病理及免疫組化結果進行化療、內分泌治療等。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）手術指標：包括總出血量、總引流量、手術時間、住院時間。（2）復發率和并發癥發生率統計：通過乳腺超聲定期檢測，隨訪觀察1、3年復發率和記錄患者并發癥（皮下出血、上肢水腫、感染、皮下組織壞死）發生情況。患者觀察到腫瘤局部復發、區域淋巴結轉移及遠處轉移，并經影像學和病理性檢查證實后計入復發率[7]。（3）乳房美容效果評價標準：采用Harris提出的四等分類法為評定標準，外觀正常，雙乳對稱為優；兩側乳頭水平高度基本一致，外形與對側無明顯差異為良；雙乳對稱，外形基本正常或略小于對側，兩側乳頭水平高度相差3 cm為一般；雙乳明顯不對稱，兩側乳頭水平高度相差>3 cm，外形較對側明顯縮小為差[8]。優良=優+良。（4）PTSD評估：在術前和術后2周通過創傷后應激障礙自評量表（PTSD checklist-civilian version，PCL-C）對患者的PTSD進行評估。PCL-C包含麻木回避、重新體驗、警覺性敏感三大維度，總共17個條目，最高得分為85分。當得分超過17分時，提示患者可能存在PTSD癥狀，而得分越高意味著手術后的PTSD癥狀越嚴重[9]。

1.4 統計學處理

本研究應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析處理。符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字²檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組，平均年齡（45.12±6.78）歲；浸潤性導管癌41例，其他10例；乳腺癌分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期21例；腫瘤平均直徑（2.52±0.61）cm；上外象限病變21例；學歷：高中及以上30例，初中及以下21例。聯合組，平均年齡（44.89±6.65）歲；浸潤性導管癌42例，其他9例；乳腺癌分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期23例；腫瘤平均直徑（2.46±0.59）cm；上外象限病變20例；學歷：高中及以上29例，初中及以下22例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術指標比較

聯合組總出血量、總引流量均少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組手術時間差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組復發率和并發癥發生率比較

聯合組術后1、3年復發率與對照組相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；聯合組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組乳房美容效果比較

聯合組乳房美容效果優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組PCL-C評分比較

術前，聯合組PCL-C評分與對照組相比，差異無統計學意義（P>0.05）；術后2周，兩組PCL-C評分均較術前升高，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后2周，聯合組PCL-C評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

乳腺癌是全球女性中最常見的惡性腫瘤之一，近年來該病發病率呈逐年上升趨勢，在我國女性群體癌癥發病率中，乳腺癌位居第一位[10]。既往臨床上主要以手術切除腫瘤的方式治療該病，旨在徹底切除腫瘤并減少復發和轉移的風險。乳房作為第二性征，除了作為生理器官，還與女性的身份、母性和女性魅力緊密相連，面對乳腺癌和手術帶來的身體改變，患者可能會經歷心理上的掙扎和不安[11]。有研究表明，當乳腺癌患者經歷癌癥確診、手術、癌癥治療及機體外形改變等重大應激性事件的沖擊后，容易出現PTSD，使得患者在診療過程中出現難以消退的害怕和恐懼情緒，進而影響治療效果[12]。保乳術作為早期乳腺癌標準手術方式之一，目的是在確保腫瘤徹底切除的前提下，最大限度地保留乳房的形態和功能[13]。通過個體化的治療策略，結合放療、化療等其他治療手段，保乳術已經為大部分早期乳腺癌患者帶來了積極的治療效果。淋巴結作為癌細胞的潛在轉移站點，使得腫瘤細胞易于通過淋巴系統侵入和擴散。如果早期發現癌細胞轉移，在某些情況下可以切除原發腫瘤和最近的局部淋巴結，從而根除惡性腫瘤[14]。前哨淋巴結活檢是近年來乳腺癌手術中的一大創新，其主要目的是為了避免不必要的腋窩淋巴結清掃，從而降低術后并發癥的風險[15]。通過對前哨淋巴結的活檢，可以預測腋窩淋巴結是否受累，從而指導治療決策。

本研究中，聯合組的手術指標均優于對照組（P<0.05）。聯合組在手術治療方面展現出更明顯的優勢，反映了手術的創傷更小，對患者的恢復及術后生活質量的提高具有積極意義。乳腺癌在術后1、3年的復發率與對照組相比并沒有顯著差異，這與曹波等[16]對比乳腺癌根治術與保乳術對患者治療效果相近。這提示聯合治療短期手術效果優于對照組，因為早期的治療成功主要側重于緩解癥狀和改善手術過程，而不一定影響潛在的微小癌細胞殘留或術后的輔助治療效果。這也暗示了在乳腺癌的治療中，單純的短期治療效果并不能完全代表長期的生存益處。與對照組相比，聯合組的并發癥發生率顯著低（P<0.05）。這與莢從正等[17]的研究結果一致。由于常規腋下淋巴結清掃可能損傷患者肩關節處的肌肉、神經等組織，破壞了免疫防御屏障，乳腺癌術后容易出現淋巴水腫、手臂功能障礙和疼痛等并發癥，不僅會影響患者的恢復和生活質量，還可能導致其他醫療問題和治療中斷。聯合組并發癥的發生率顯著降低，這可能是前哨淋巴活檢的替代保留了區域淋巴結，減少了對健康組織的損傷。乳腺癌治療的另一個重要方面是保留和恢復乳房的美觀性。聯合組的乳房美容效果優良率明顯高于對照組（P<0.05）。說明聯合組治療策略能夠最大限度地保持患者身體的完整，維持乳房的術后美觀[18]。提高乳房美容效果優良率可能有助于提高患者的生活質量和自我評價，重建自信心和積極的人生觀。超過三分之一的乳腺癌患者存在持續或惡化的PTSD癥狀，有必要通過診斷和治療來減輕這種慢性心理健康帶來的負面影響[19]。PCL-C是評估患者術后應激障礙的一項指標，經過保乳術治療后，聯合組PCL-C評分顯著低于對照組（P<0.05）。該結果與時雪亮等[20]對患者術后PTSD評分結果相近，說明聯合組的治療手段對于減少患者的應激反應和心理創傷的效果更好，患者在心理調適上可能表現更佳，與之相關的應激反應更為輕微。

綜上所述，聯合治療策略在早期乳腺癌的治療中顯現其綜合優勢。不僅在臨床療效和美容效果上表現出色，而且在并發癥控制和患者的心理健康方面上具有潛在價值。

參考文獻

[1]陳雨秋.早期乳腺癌的術中放療進展[J].醫學研究生學報，2021，34（5）：549-554.

[2]范錦新，洪波，鐘志龍，等.新輔助化療聯合保乳術治療Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的效果觀察[J].中國基層醫藥，2017，24（15）：2292-2295.

[3]吳靜，張昊，劉小娜，等.基于感恩拓延—建構理論的護理干預對乳腺癌術后患者感恩水平、復發擔憂及負性情緒的影響[J].護士進修雜志，2021，36（14）：1255-1259，1267.

[4]杜小梅，康鳳英，宋秋香，等.自我管理效能在乳腺癌術后病人疾病進展恐懼與創傷后應激障礙間的中介效應[J].護理研究，2022，36（7）：1287-1292.

[5]汪金鎮.保乳術與改良根治術治療乳腺癌患者的效果對比[J].中國醫學創新，2023，20（10）：45-48.

[6]中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015版）[J].中國癌癥雜志，2015，25（9）：692-754.

[7]江思源，宋麗萍，于世博，等.乳腺癌患者分子分型與改良根治術后局部復發、遠處轉移及預后的關系[J].腫瘤研究與臨床，2021，33（6）：408-413.

[8] HARRIS J R，LEVENE M B，SVENSSON G，et al.Analysis of cosmetic results following primary radiation therapy for stages Ⅰ and Ⅱ carcinoma of the breast[J].Int J Radiat Oncol，1979，5（2）：257-261.

[9] CONYBEARE D，BEHAR E，SOLOMON A，et al.The PTSD checklist-civilian version： reliability， validity， and factor structure in a nonclinical sample[J].J Clin Psychol，2012，68（6）：699-713.

[10]陳煌婧，陳秀華，何英.多模態超聲和基于超聲深度學習的影像組學在預測乳腺癌患者新輔助化療療效中的研究進展[J].中國臨床醫學影像雜志，2023，34（8）：593-596.

[11]張維霞，趙贏，公蓮花，等.乳腺癌患者樂商、幸福感、心理彈性對平靜心境影響的路徑分析[J].臨床與病理雜志，2023，43（5）：996-1003.

[12]王璇，譚茹月，周宵.乳腺癌患者樂觀與創傷后應激障礙的關系：疾病進展恐懼與回避應對的中介作用[J].應用心理學，2023，29（2）：111-118.

[13]周亞杰，王斐，于理想，等.女性乳腺癌保乳手術決策相關因素[J].山東大學學報（醫學版），2022，60（12）：1-6.

[14] IZZO P，DE INTINIS C，SIBIO S，et al.Sentinel lymph node detection in breast cancer： an innovative technique[J].Diagnostics，2023，13（12）：2030.

[15]鄔思雨，李俊杰，邵志敏.乳腺癌前哨淋巴結活檢術的發展歷史及研究進展[J].中國癌癥雜志，2023，33（6）：551-559.

[16]曹波，姬樂，樊華，等.乳腺癌根治術與保乳術對患者治療效果的比較分析[J].國際外科學雜志，2017，44（3）：164-168.

[17]莢從正，章榮貴，夏亞琳，等.前哨淋巴結活檢與腋窩淋巴結清掃術對早期乳腺癌患者術后恢復、并發癥及免疫功能的影響[J].臨床和實驗醫學雜志，2021，20（8）：866-870.

[18] XIANG J，HUANG S，TUO Y，et al.Effect of breast-conserving surgery combined with sentinel lymph node biopsy and axillary preservation on the recurrence， metastasis， complications and cosmetic results of early breast cancer patients[J].AME Publishing Company，2020，9（4）：1019-1025.

[19] BROWN C，MURPHY R，LALONDE S，et al.Posttraumatic stress disorder and breast cancer： risk factors and the role of inflammation and endocrine function[J].Cancer，2020，126（4）：3181-3191.

[20]時雪亮，黃勤杰，陳慰慈，等.前哨淋巴結活檢聯合保乳術與改良根治術治療Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌的近遠期療效及對創傷后應激障礙的影響[J].臨床外科雜志，2023，31（5）：432-435.