風牽偏視病因病機探討及臨床應用

伍梅怡，李慧麗，黎針宇，王輝武

目偏視，相當于西醫學的麻痹性斜視，中醫學無麻痹性斜視概念，但在春秋戰國時期，《黃帝內經·靈樞·大惑論》[1]將視物一分為二稱為“視歧”，其載：“邪其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物。”《太平圣惠方》[2]稱之為“墜睛”，《諸病源候論》[3]稱之為“風牽偏視”，其曰：“人臟腑虛而風邪入于目，而瞳子被風所射，睛不正則偏視。”縱觀古代醫籍，本病病因多責之風、濕兩邪。

1 風邪致病

1.1 外風致病

《審視瑤函》[4]曰：“風兮風兮禍何多，未傷人身先損目”，眼居于高位，極易受風邪所攻。人體正氣有實有虛。人體正氣充盛，但風邪過于強勁，頭面受其所攻，眼肌牽拉失司，發為風牽偏視；人體正氣不足，腠理不固，風邪雖不強勁，但氣不衛表、抗邪無力，風亦傷目，眼筋弛緩，目珠不正。“夫風者，百病之長”[5]，風邪致病常有寒熱相挾：（1）風寒相合為外感風寒，寒性凝滯，氣血不暢，經脈縮攣，眼肌拘急澀滯，目珠轉動失衡、猝然偏斜，或伴視一為二、目珠緊痛，同時可有全身癥狀，如怕冷、頭痛等，結合舌淡紅，苔薄白，脈浮緊；（2）風熱相合為外感風熱，熱邪炎上，燔灼蒸騰陰津，眼肌壅阻澀滯，目珠活動不利，可有眼部紅、腫、熱、痛的局部表現，少數伴有發熱惡寒等全身癥狀，結合舌紅，苔薄黃，脈浮數等，四診合參辨為外感風熱之證。

治療以疏風散邪、扶顧正氣為關鍵點，再根據外感寒熱偏盛予以對癥治療：（1）外感風寒者，治以通陽行痹、和營止痛。桂枝湯為治療本證型風牽偏視的代表經方，方中以桂枝合甘草解表實衛，溫通血脈，白芍斂陰和營，全方體現“調”之屬性，調和營衛、調補氣血、調理臟腑、調和陰陽[6]。現代藥理研究[7]表明，桂枝、白芍合用時更有利于肉桂酸、芍藥苷等具有消炎解痙的有效物質析出；（2）外感風熱者，可以選用辛涼透表、清熱解毒之銀翹散。銀翹散以“東垣清心涼膈散”[8]為底方，金銀花辛涼走表，金銀花、荊芥穗芳香能預護膻中，牛蒡子“透風于熱外”[9]，蘆根“滲濕于熱下”[9]，利用少量頻服的方法能使藥力平和而持續地作用于上焦，有效治療頭面部病癥[10]。表虛易感者可在上述諸方基礎上加減玉屏風散或當歸補血湯，選用黃芪、防風等固表益氣藥物，目的在于增強患者抵抗力，以扶正固表。

1.2 內風致病

內風多因陽氣亢盛或陰虛不制導致陽升無制變生形成，臨床有眩暈、抽搐等“風勝則動”的病理表現[11]。“諸風掉眩，皆屬于肝”[1]，內風又稱肝風，肝在竅為目，“夫目之系通于肝，而肝之神注于目……肝岐則視岐”[12]。肝風內動上攻眼肌是本病的重要病機[13]，主要分為肝陽化風、熱極生風、血虛生風、血瘀生風。

1.2.1 肝陽化風 肝陽化風以肝腎陰虛為本，長期精神緊張，腦力勞動過度或情緒劇烈波動致肝陽暴漲，水不涵木，升而無制，亢盛化風，風動筋攣，目珠偏斜[14]。肝陽化風屬本虛標實之證，實證表現為頭暈目眩、頭痛不止等，虛證表現為失眠多夢，腰膝酸軟，舌脈多見舌紅、苔黃膩，脈弦細或弦滑[15]。肝風“非外來之邪”[14]，葉天士[16]認為，肝風能寧謐“全賴腎水以涵之”，治療重在平肝潛陽、熄風通絡，兼滋陰補腎。通過調節陰陽平衡，補肝陰、抑肝陽，體內陽氣無亢逆變動而內風得熄、脈絡通達。古代醫家[16]使用天麻鉤藤湯、鎮肝熄風湯等治療肝陽化風標實之證，意在平熄肝風、解痙通絡。治病必求其本，用藥上需重視其腎陰本虛，注意補養肝腎，使腎水涵木，肝氣疏和，氣血自通，筋肉得濡。

1.2.2 熱極生風 “五志過極皆為熱甚”“六氣皆從火化”[17]，五志六氣均可化熱。陽氣郁結，郁而化熱，邪熱熾盛，煎灼津液，傷及營血，燔灼肝筋，筋脈失柔，內風由動。體內火旺促使風動更甚，風火相加，上攻眼部，眼周筋脈失濡，目珠驟然偏轉，不能回正。病機多為邪熱亢盛。病勢急、病程短，病理變化多屬實[18]。因木生火、火熱內盛導致風動，治療以平肝熄風，清熱降火為則，重在清其病源。可選方羚角鉤藤湯。此外，《圣濟總錄》[19]載“牛黃散”治療風熱內盛眼偏視收效良好，對于有眼部干澀、白睛紅赤，伴口渴、煩熱、大便干結等表現的患者，可另加蟬蛻、黃芩、炒梔子等清熱解毒。

1.2.3 因血生風 血不養筋，筋脈拘攣或瘀血阻絡，筋脈失養都會引發內風[20]。眼有賴于血的濡養，正如《審視瑤函》[4]言：“夫目之有血，為養目之源，充和則有發生長養之功，而目不病。”但血之為物，太多則濫，太少則枯[21]。血之所以作用，得益于其不多不少、不疾不徐。若血液虧少或血不循經均可致通行不利，筋脈失養，肌肉麻木、眼珠歪斜，發為本病。（1）血虛生風。如《通俗傷寒論》[22]言：“血虛生風者，非真有風也。實因血不養筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，故手瘈疭，類似風動，故名曰內虛暗風，通稱肝風”。久病耗傷陰血或年老精血虧虛均可致肝血不足以榮絡，眼部筋脈失養拘攣，轉動不能自如，變生內風。臨床可見目珠逐漸偏斜，可伴爪甲無華，唇白舌淡，脈細等血虛之象；或有手足蠕動、肌肉跳動、皮膚痛癢等風動之征，但因病變本質屬虛，故動風之狀較輕。“醫風先醫血，血行風自滅”[23]，本證多因血氣枯槁，被風所苦。若氣血充足，身強力壯，風自可滅，治療以養血熄風為主。選氣血雙補之四物湯或養筋明目之補肝湯，兩方中雖均無祛風藥，然肝血充足、筋脈得養，內風可自去。也可加用加用豨薟草、路路通等使藥使經絡通暢、氣血流利，療效更佳。

（2）血瘀生風。“外傷”“年老”“久病”[24]均可致血液運行不暢而局部凝聚或血液不循常道，此兩種血液狀態均可稱為“瘀”。氣血同行，血既瘀，氣亦不暢，氣行逆亂，內風由生；或由于外傷等造成血瘀后精微不能上輸，局部相對缺血而出現血虛、氣虛致使內風發生。病機核心在于瘀血阻絡，內風由生[25]。臨床有目珠顫動、運轉失衡，患者或有眼周紫黑、爪甲青紫、肌膚甲錯、頭暈目眩等表現，結合舌質紫暗或暗淡，或有瘀點、瘀斑，或舌下脈絡曲張、脈澀或結代等，四診合參辨為血瘀生風證。治療以活血行氣、化瘀通絡為重，常選用血府逐瘀湯、桃紅四物湯。國醫大師唐由之[24-25]治療瘀血阻滯患者非常重視桃仁、紅花等活血行氣、化瘀通絡藥物的應用，認為血脈通利，邪風自無可容之地。絡瘀較重者適當加用通經活絡藥物，方如牽正散，用藥可選僵蠶、全蝎、地龍等品。

1.3 外風引動內風

風性善行數變，走竄經絡，引動內邪，直中肝經。外風未平，內風又起，病情往往遷延復雜，纏綿難愈。

根據內外邪氣偏盛，治療以驅散外邪或平熄內風為主要治療原則。因外感多屬新病實證，治療宜速驅其邪；內傷多屬久病虛證，治療適宜緩調其虛。正所謂辨外感之種類，識內傷之病位，明相兼之多少，從而權衡輕重緩急，治療才能有條不紊，因而可以獲得良效。

2 濕邪致病

“濕”分外感和內傷。外感濕邪（外濕）與內生濕邪（內濕），兩者既有區別又有聯系。外濕由外邪內侵機體而入，性質屬實；內濕則由過食肥甘厚膩、脾胃津液不化而內生濕濁，性質為因虛致實。外濕困遏陽氣，脾陽受損，運化失司，水濕停聚繼而出現內生濕邪；脾陽虛衰，內濕素盛，又可招致外濕傷里。《黃帝內經·素問·至真要大論》[1]載：“諸痙項強，皆屬于濕”，濕邪困厄氣機，氣機不利，津液輸布障礙，經脈壅滯不通致眼肌拘痿[26]。

2.1 外感濕邪

此證型多因氣候或居處潮濕、冒雨淋水等涉濕過度造成濕邪侵襲人體而發病。外感濕邪從病性上可分為寒濕和濕熱：（1）寒濕為患，眼部經絡不通，眼肌麻木，眼球轉動不靈[27]，臨床癥狀以患者眼球偏斜、不能轉動，轉動即痛為主要表現，伴怕冷、完谷不化等，舌質淡、邊有齒痕，苔白膩，脈細滑等，治療重在溫化寒濕，方劑可選羌活勝濕湯，利用川烏、桂枝溫筋通絡，白術、蒼術、薏苡仁等健脾燥濕，群藥共力可達除惡務盡之效[28]；（2）外感濕熱，膠著難行，眼周壅阻塞滯，眼肌受濕熱所困，目珠難以轉動[29]，癥見眼球難以轉動，分泌物多或黏稠，伴有口黏、口干、口苦、頭身困重，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數。治療以清熱利濕為主。名家葉天士[9]基于“肺金清肅之氣下降，膀胱之氣化通調，自無濕火、濕熱、暑濕諸癥”選用三仁湯加減治療濕熱類疾患。三仁湯以祛濕為主，清熱為輔，開肺氣為先，宣肺以達通衛而解外邪之功，又通調三焦水道，使體內水濕下注膀胱而走[30]，濕去熱自散，目珠方能轉動自如。

2.2 內生濕邪

多因飲食過飽、過食肥甘厚膩或素體肥胖致脾陽運化失司，水濕滯留于眼部而發病；或脾虛不運、水濕內停、津液聚而化痰，痰濕隨氣血流竄頭面，困結眼周而發病。內濕多伴納呆、便溏、身體困重，甚則大便溏瀉等，舌脈多為舌淡、邊有齒痕，苔膩，脈濡等濡滯表現[31]。

內生濕邪亦有寒熱之別：（1）內傷寒濕以溫經通陽、燥濕利濕為治則，方選五苓散；（2）內生濕熱，治以清熱祛濕為主，結合風牽偏視病位在上的特點，宜采取芳香化濕治法，對于濕重于熱者以祛濕為重，熱重于濕者以清熱為重，結合患者臨床表現，小柴胡湯、二妙丸、圣惠方加減等均可獲得較好療效。

對于已成痰濕者，當以健脾除濕、化痰通絡為主，使得中焦濕郁得化，脾胃樞運復常，眼部肌肉筋經得水谷精氣濡養則目珠才能正常轉動，化痰祛痰可選溫膽湯加減。臨床研究[32]證實，加石菖蒲、厚樸、澤瀉等藥物能取得較好臨床療效。唐由之[24]認為，痰濕內生所致眼珠不正除重視健脾除濕外，還應酌加加伸筋草、黃松節、橘絡、地龍等暢達經絡。

3 風挾濕邪

雖然風、濕兩邪各自可分內、外，互相關聯復雜，但本病臨癥常見因風邪挾雜濕邪所致風痰結聚證型[33]。究其原因，常因內虛導致外邪乘機而入，當脾虛不運，津液不循常道，局部聚而生痰。又因為脾虛，水谷精微不能潤養周身，腠理疏松，風邪易迅速入里，而且風邪清揚容易襲擊頭面部，此時絡脈不暢，風痰結聚于眼周肌肉，出現一側眼肌短縮、弛縱，另一側筋脈牽引眼珠偏向健側發為風牽偏視。

治療此證要以祛風除濕、化痰通絡為主[34]，正容湯中羌活辛開苦降，防風直上頭面、祛風解表，氣行通利，中焦功能得以恢復，眼肌痰濁疏解，配用木瓜、黃松節舒筋活絡解痙，白附子、膽南星等風痰可化，筋脈得緩[34]。

4 小結

本文探討了風牽偏視的病因病機，考慮風、濕兩邪是風牽偏視發病的重要病因。外風致病多由于正氣不足或外風亢盛，內風致病則可能與肝陽化風、熱極生風、血虛及血瘀生風相關。此外，外風、內風可相兼致病。濕邪可直接攻于眼部或因濕阻中焦、氣機不暢而導致本病的發生，風濕亦可相兼為病。臨床上本病無固定致病因素，病因變化多樣，本文參考古代醫籍并結合現有研究發現，遵循治病必求其本的原則，在臨床遣方用藥中重視立足病因病機，選用方證對應的經方往往能取得較好臨床效果。