《太平惠民和劑局方》外感病診治思想探討※

周歲鋒,繆英年

(廣東省中山市中醫院,廣東中山 528400)

《太平惠民和劑局方》(以下簡稱《局方》),是我國著名的方書之一,也是中國歷史上第1部由政府頒布的成方藥典。該書共10卷,載方788首,最初是宋官方和劑局所使用的成藥處方范本。該書自北宋神宗年間刊行,至南宋理宗淳祐年間,經多次修訂、增補,直至成為一部傳播極廣的方書,書中的許多方劑對后世產生深遠的影響。《局方》外感病的內容散見于《治諸風》《治傷寒》《治積熱》《指南總論》等篇章中[1]。本文簡述氣候變化對醫學的影響,從病因病機、治法方藥等方面對《局方》外感病進行論述,以期為外感病的診治提供一定的借鑒意義。

1 氣候變化對醫學的影響

中國古代社會發展與氣候變化相關性較大。氣候變化在一定程度上推動中國古代的政治、經濟、文化等呈現出“王朝更替”的變化規律,而且對人類的生活產生深遠的影響。竺可楨認為:“殷墟時代以后,年平均溫度有2～3℃的擺動,寒冷時期出現在公元前1000年(殷末周初)、400年(六朝)、1200年(南宋)和1700年(明末清初)時代。”[2]竺可楨所劃分的我國歷史上的4個溫暖時期和4個寒冷時期的氣候變化與社會變遷呈高度吻合。第1個寒冷期出現在殷末周初時期,此后經過近300年的諸侯紛爭,小的諸侯國被兼并,剩下的幾個大諸侯國左右政局,周王室名存實亡。第2個寒冷期出現在公元初年至600年,此時期朝代(主要為東漢及魏晉南北朝)更迭頻繁,社會動蕩。張仲景在《傷寒論·序》中言:“余宗族素多,向余二百。建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七。”[3]第3個寒冷期出現在1000—1200年,對應兩宋時代,兩宋先后與遼、西夏、金、元等多個少數民族政權并立。第4 個寒冷期出現在1300—1900 年,明朝滅亡,清朝取而代之。

氣候變化同樣會影響醫學的發展。古代醫書大多為經驗書,且帶有地域特征。古人通過觀察自然界變化的規律,將人體的生長、發育、臟腑氣血功能運動變化規律與氣象的變化律結起來。《素問·生氣通天論》曰:“夫自古通天者,生之本,本于陰陽,天地之間,六合之內,其氣九州、九竅、五臟、十二節,皆通乎天氣。”[4]4《黃帝內經》認為,自然氣候與疾病的流行是有相關性的,掌握規律可以幫助預測疾病的流行。按照運氣學說,根據各年值年大運和各年值年的客氣變化規律,推測氣候變化和疾病發生的情況。

兩宋時期氣候轉向寒冷,南宋較北宋更甚。北宋末至南宋中期的驟寒氣候是相關氣象記錄中距當前最近的兩次驟寒氣候之一[2,5-6]。《局方》卷四(紹興續添方)重點續添“治諸風附腳氣”“治傷寒附中暑”“治一切氣附脾胃、積聚”3個類目的46個方劑,絕大部分是治療寒濕病因導致的風、寒、氣證,具有非常典型的氣候特征[7],且續添方多用的是辛香溫燥的藥[8]。辛香藥物是宋代醫學的主要特色用藥之一,如沉香、豆蔻、高良姜、砂仁等,以此類藥物組成的方劑有沉香丸、生氣湯、五香散、大沉香丸等。然而,元·朱丹溪認為,過量使用辛香溫燥的藥物不合時宜,傷津耗氣,其在《局方發揮》中言:“觀其微意……何嘗例用辛香燥熱之劑,以火濟火,實實虛虛,咎將誰執?”[9]筆者認為,宋代使用辛溫藥與當時的氣候特點和人群體質相適應。喬世舉等[10]統計《局方》的藥味后認為,《局方》并無例用辛香燥熱之傾向。事實上,辛溫藥對濕滯腸道和寒凝經脈等疾病有良效,不應用后世的觀點來評判。

2 《局方》對《傷寒論》的發揮

《局方》引用了《傷寒論》很多方劑,如小柴胡湯、麻黃湯、小青龍湯、大柴胡湯、竹葉石膏湯、五苓散、四逆湯、白虎湯、桂枝湯等。《傷寒論》的方證條文散見于全書各處,《局方》運用移、刪、改等方法,刪去非仲景原著的“偽文”和衍文。對于原文中錯誤的地方也直接加以改正。《局方》將《傷寒論》的條文合并,以求用更加貼近臨床實際,發揮方書查驗方便的作用。

2.1 以寒為綱,以溫為輔 中醫外感病有2條鮮明的觀點,分別是傷寒和溫病。《素問·熱論》曰:“人之傷于寒也,則為病熱。”[4]62這句總綱性地概括指明人傷于寒則會出現發熱,即病熱。其病因是寒邪,病性是發熱。《素問·玉機真臟論》云:“今風寒客于人,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,當是之時,可汗而發也。”[4]39這句也指出風寒之邪侵犯人體可引起發熱。《黃帝內經》用六經理論對發熱的特點進行論述。《傷寒論》在《黃帝內經》的基礎上發展六經辨證體系,進一步完整地闡述傷寒的病變過程。晉唐時期,寒溫之爭開始初露端倪。宋金元時期,許多醫家認為今時的外感病不同于以往,認為傷寒學說已經不能完全滿足當時醫療的需要。宋·龐安時在《傷寒總病論》卷六中言:“感異氣復變四種溫病,溫病若作傷寒行汗下必死,傷寒汗下尚或錯謬,又況昧于溫病乎? 天下枉死者過半,信不虛矣。”[11]132湯小虎等[12]統計《局方》中桂枝的使用頻率發現,《局方》載正方289首,其中含桂枝方劑73首,寶慶年間《局方》又增補方劑76首,其中含桂枝方劑降至13首,桂枝的使用頻次較前已大為減少。《局方》雖然沒有醫理的論述,但在逐漸添補方劑的過程中,不斷調整寒熱藥物的頻率,體現了宋代醫家治療外感病的新思路及寒溫合用的學術觀點。

2.2 改變劑型,煮散為主 湯劑,古稱湯液,俗稱湯藥,是將中藥飲片加水煎煮、去渣取汁后形成的液體劑型。《傷寒論》中的湯劑最多,約近100 首,此外還有丸、散及外用劑型等。《傷寒論》的劑型是根據疾病的緩急輕重、藥物的作用特點而選用的。煎藥溶劑多種多樣,如水、白飲(即米湯,主要用作散劑如五苓散、四逆散、三物白散、牡蠣澤瀉散、半夏散等的調服液)、甘瀾水、水酒合用、麻沸水[即開水,如大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯均是以沸水浸泡三黃(黃芩、黃連、黃柏),取其氣輕味薄使藥物能清泄上部無形邪熱的作用]、苦酒(即醋,如治療少陰咽痛的苦酒湯)。《局方》保留水、酒、醋作為主要溶劑,也有用米湯送服丸劑。章健等[13]分析其實際劑型有7種,散丸分別占49.41%和47.72%;藥味以3～15 味的方劑為數最多,占84.67%。煮散是《局方》比較有特色的煎煮方式。范佳佳等[14]統計發現在《局方》的788首方劑中共篩選出237首煮散方。煮散興起于唐代,在宋代非常盛行。《傷寒總病論·卷六》言:“唐自安史之亂,藩鎮跋扈,至于五代,天下兵戈,道路艱難,四方草石,鮮有交通,故醫家省約,以湯為煮散。”[11]132煮散劑煎煮方法簡便,攜帶方便,更適應快節奏的生活,也能彌補臨床用藥的不足[15]。唐代煮散開始盛行的主要原因是藥材緊缺。《傷寒總病論》記載藥材的價格:“人參當皇祐年每兩千四五,白術每兩十數文,今增至四五百。”[11]133藥材價格的上漲也是促進煮散推廣的原因之一。宋朝社會相對穩定,經濟發達,政府重視醫藥,《太平圣惠方》《圣濟總錄》和《局方》的普及為散劑的規范提供了良好的保證。此外,宋朝還推行政府主導的藥材經營模式。這些舉措為煮散的推廣提供有力的保障。

3 《局方》外感病用藥特點

3.1 藥性偏溫 《局方》以病證為綱,每個病證下羅列多種方劑,每首方劑后詳列藥物組成、主治、煎煮方法等,方便醫生和患者根據相應的病證選用具體的方藥,出現“官府守之以為法,醫門傳之以為業,病者傳之以立命,世人習之以成俗”。徐長化[16]認為,《局方》修制詳細,書中多次強調“修制須如法”及“修制合度”等。李蔚普[17]認為,《局方》喜用燥熱溫補,末流所及,為了糾正時弊,張從正提出“汗吐下三法該盡治病”之法。河間學派始創者劉完素指出當時熱性病流行而醫者多仿《局方》用辛溫之法,遂著《宣明論方》與《局方》立異[18]。

《局方》方劑來源廣泛,既引錄了前代醫書中方劑,又收錄當時較多民間驗方。書中引用《傷寒論》多首方劑,劑量的比例基本與《傷寒論》中的相符。漢代和宋代的度量衡不一致,所以方書中的劑量也有明顯的差異。《局方》中的方劑服法區別于《傷寒論》,以“湯”命名的方劑均用煮散或沸湯點服,與傳統湯劑有別,具備成藥的性質。例如,《傷寒論》中麻黃湯的服法是“煮取二升半,去滓,溫服八合,復取微似汗”,即“一升”為10合,“二升半”為25合,每次服8合,每日3次。《局方》中麻黃湯的服法是“為粗末,入杏仁膏令勻。每服三錢,水一盞半,煎至八分,去滓,溫服,以汗出為度;若病自汗者,不可服。不計時候”[1]47。這種服法以出汗為度,可多次服用,突顯了成藥的特點。

《局方》選錄了很多民間的驗方,時間從北宋跨越到南宋,陸續增補為10 卷,全面反映了宋代的民間醫學成就。《局方》收錄了《傷寒總病論》的圣散子方,此方是蘇軾告訴龐安時的,龐安時在《傷寒總病論》中言:“而用圣散子者,一切不問陰陽二感,或男女相易,狀至危篤者,連飲數劑,則汗出氣通,飲食漸進,神宇完復。”[1]90《局方》在選錄這個方時,基本原文照抄。總之,《局方》選方特點既兼顧古方,又兼顧當朝的驗方。

3.2 寒溫合用 中醫學中的傷寒有廣義與狹義之分。廣義傷寒指一切外感病的統稱,狹義傷寒為外感寒邪、感而即發的病變。《素問·熱論》曰:“今夫熱病者,皆傷寒之類也。”[4]62《難經·五十八難》言:“傷寒有幾?其脈有變不? 然傷寒有五,有中風,有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病,其所苦各不同。”[19]自先秦乃至晉唐時期,普遍認為傷寒為一切外感病之總稱,在理論上未能將傷寒和溫病明顯區分出來。宋元之后,溫病學說逐漸興起,逐漸脫離傷寒學說。宋元時期,雖然溫病理論沒有大的突破,但在方劑配伍上早已體現出寒溫合用的原則。寒者熱之、熱者寒之是寒熱病證的正治法。在疾病的發展過程中,往往出現寒熱錯雜的癥狀。《素問·至真要大論》言:“風淫于內,治以辛涼,佐以苦甘,以甘緩之,以辛散之。”[4]66關于寒溫合用的方劑,《傷寒論》有瀉心湯、梔子干姜湯、黃連湯、烏梅丸、大青龍湯等。《局方》有柴胡石膏散、林檎散、葛根解肌湯、太陽丹、柴胡升麻湯、蔥白散、荊芥散,這些方劑多使用石膏、葛根、黃芩清里熱。柴胡石膏散主治外感風熱及少陽陽明合病。方以柴胡平少陽之熱,葛根降陽明之邪,前胡消痰下氣而解風寒,桑白皮瀉肺利濕而化痰止嗽,荊芥疏風熱而清利頭目,赤芍調營血而散肝邪,黃芩清上中二焦火熱,石膏泄肺胃之熱,生姜、淡豆豉辛散而升發。升麻葛根湯主治麻疹初起,方中升麻、葛根辛涼解肌,解毒透疹;芍藥和營泄熱;甘草益氣解毒。升麻葛根湯的立方依據明顯有熱病的證治思維。金元時期的張元素、朱肱、羅天益、朱丹溪等醫學大家的著作中均有記載。

3.3 益氣解表 解表法又稱汗法,屬于“八法”之一,是基于《黃帝內經》“其在皮者,汗而發之”的治療原則發展而來。《靈樞·百病始生》曰:“兩虛相得,乃客其形。”[20]《素問·評熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛。”[4]178《黃帝內經》強調正氣的重要性。人體的正氣由先天之元氣、后天之谷氣、自然之清氣相合而成,循血脈經絡灌注全身,分布于脈中者為營氣,分布于脈外者為衛氣,分布于各臟腑為臟腑之氣。正氣虧虛,百病始生。《局方》中有關益氣解表的方劑有人參敗毒散、姜附湯、參蘇飲、人參順氣散、來蘇散等,其中人參敗毒散為扶正解表的代表方,用人參扶助正氣,使正氣足而鼓邪外出,散中有補,不傷真元,配合辛溫解表藥共奏散寒祛邪、益氣解表、扶正敗毒之功。

3.4 解表化濕 濕是“六氣”和“六淫”之一。濕邪為病,有外濕和內濕之分。外濕是外感病重要的致病因素之一,如長夏的潮濕氣候、風雨、潮濕之地等。內濕是由臟腑功能失調、水液代謝障礙化生的水飲痰濕,可流注全身。水液代謝涉及多個臟腑,主要在脾,不論是外濕還是內濕,都可困脾,而脾健運失司,又加重濕邪。《局方》中的解表化濕方劑有圣散子、五積散、正氣散、藿香正氣散、不換金正氣散、香薷散、滲濕湯、香薷湯等,化表濕常用香薷、藿香,溫脾化濕常用厚樸、高良姜、蒼術、半夏、枳殼、草豆蔻、石菖蒲等。周歲鋒等[21]認為,藿香正氣散是祛濕之劑,主治外感風寒、內傷濕滯證,有升清降濁、化濕和中、健脾扶正祛邪之功。

綜上所述,《局方》雖然沒有詳細論述外感病的理論,但也從多角度論述了外感病,給后世留下的許多經世名方,對中醫學的發展起到促進作用。王大鵬[22]對《局方》作出高度評價:對中醫藥學具有杰出的貢獻,博采精選,宋人奉為圭臬;療效彰著,良方流傳千載;對證選方,臨床辨證論治;疏利氣機,芳香之功甚偉;承前啟后,發端學派之爭。疾病的發展并非一成不變,疾病的癥狀更不會全如書中所載,因此后世醫家對《局方》有不同觀點,產生眾多醫學流派。我們應該以歷史發展的眼光看待《局方》,才能更好地為中醫論治外感病作出貢獻。