基于陰火理論論治潰瘍性結腸炎※

李秋桃,渠雅雯,靳桂春,蘇娟萍

(1.山西中醫藥大學,山西太原 030024;2.山西省中醫院,山西太原 030012)

潰瘍性結腸炎是一種以易復發性和慢性持續性為特征的非特異性炎癥性腸道疾病,臨床主要表現為腹痛、腹瀉、黏液膿血便,其發生與遺傳、地域、環境、飲食習慣等多種因素相關,且發病率呈逐年上升趨勢,中醫學中并無“潰瘍性結腸炎”這一病名,根據其臨床表現,該病屬于中醫“休息痢”“腸風”“臟毒”等范疇[1-2]。李東垣在《脾胃論》中首次提出陰火理論,陰火產生的根本原因為脾胃內傷、清陽下陷、氣虛發熱,潰瘍性結腸炎的病位在腸,李東垣創立的“補脾胃、升陽氣、瀉陰火”等治法為潰瘍性結腸炎的治療提供了新的思路[3]。

1 陰火理論

陰火理論誕生于金元時期,由李東垣創立。張承坤等[4]從概念史的角度出發,認為“陰火”一詞最初源于自然界真實存在的事物,金元名醫李東垣所論之陰火是指脾胃氣虛、升降失常引起的下焦病理之火,近代醫家先后將陰火的概念范圍擴大,最終形成陰火是指一切內傷引起的虛性火邪的觀點。郭程程等[5]總結出陰火學說的起源有陰虛內熱說和壯火散氣說2種,陰火學說的內涵有陰火即心火說、陰火即腎火說、陰火即脾胃火說、陰火即脈中伏火說、陰火即三焦火說、陰火即相火說6種。李菲[6]研究得出,李東垣認為陰火的產生是由脾胃虛弱、化生無源、氣血不足、心火亢盛,導致陽陷陰中,陰血伏火。白建英等[7]認為陰火是脾胃虛損所產生的一種火熱邪氣,其產生的基本病機為內傷脾胃、脾胃氣虛、清陽不升,故治療應以“益氣升陽”“甘溫除熱”為主法,若陰火亢盛,可加少量瀉火藥。李沅騁等[8]提出陰火產生的基本病機為脾胃不足,留濕于下,郁極而沖逆。對于陰火的具體內涵至今莫衷一是,筆者認為陰火是脾胃衰弱所產生的內傷之火,陰火發病特征為攻上犯中,乘下竄外。

2 陰火理論與潰瘍性結腸炎的聯系

2.1 病因聯系 李東垣主張飲食勞倦、情志內傷致脾胃氣虛,清陽不升,發為陰火,現代醫者對潰瘍性結腸炎病因的認識,與李東垣對陰火產生原因的認識并無二致。張聲生教授認為潰瘍性結腸炎病因為素體脾胃虛弱,受外感邪氣、情志失調、飲食不節等因素影響,寒熱之邪乘虛客于腸間或寒熱內生,寒熱內蘊常與濕邪膠著,進而導致氣滯血瘀,腸膜脈絡受損,下痢膿血[9]。彭艷紅[10]認為外感六淫、飲食不節、情志失調等均可通過損傷脾胃功能而引發潰瘍性結腸炎。陸金根教授指出精神緊張、憂慮過度可引起肝失疏泄,橫逆犯脾,致使脾失健運,濕濁內生,濕熱蘊腸,發為潰瘍性結腸炎[11]。總之,潰瘍性結腸炎由外感六淫、飲食失節、情志內傷等單獨或協同作用損傷脾胃,致脾胃虛弱,元氣不足,陰火熾盛,損傷腸絡,發為本病[12]。

2.2 病機聯系 陰火理論著眼于脾胃升降,潰瘍性結腸炎病位雖然在腸,但與脾胃關系密切,脾胃升降失序、元氣不充、陰火熾盛是潰瘍性結腸炎發病的核心病機。脾胃屬土,土為萬物所歸,脾主升清,胃主降濁,脾以升為健,胃以降為順,脾胃為氣機升降的樞紐。脾胃功能正常是元氣充盛的基礎,《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云:“元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養元氣;若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也。”脾主運化,水谷精微經脾胃運化,布散周身,充養元氣,元氣充盛則陰火潛藏。若脾胃虛弱,元氣不充,陰火無法潛藏,灼傷腸絡,則下痢膿血,發為潰瘍性結腸炎。

2.3 臨床表現相關性 陰火發病特征為攻上犯中、乘下竄外,攻上則頭疼目眩、面赤,犯中則納呆食減,乘下則便溏、瀉痢,竄外則周身燥熱、四肢煩重、懶怠嗜臥。潰瘍性結腸炎臨床主要表現為便血、腹瀉、腹痛、便有黏液等,與陰火發病特征有頗多相似之處[13]。

3 從陰火理論論治潰瘍性結腸炎

3.1 補氣升陽為主 潰瘍性結腸炎的基本病機為脾胃虛弱、元氣虧虛、陰火熾盛,治療應以補氣升陽為主[14]。《脾胃論·飲食傷脾論》云:“胃既傷,則飲食不化,口不知味,四肢倦困,心腹痞滿,兀兀欲吐而勿食,或為飧泄,或為腸澼。”《素問·藏氣法時論》言:“脾欲緩,急食甘以緩之,用苦瀉之,甘補之。”采用人參、黃芪、甘草之類,甘溫之品,健脾益氣,脾氣健則飲食得消,脹滿得除,精微四布,充實四肢;蒼術、白術之類,為味苦之品,苦能燥濕,脾貴在運,燥濕健脾以助運化。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云:“膽者,少陽春升之氣,春氣生則萬物安,故膽氣春升,則余臟從之,膽氣不升,則飧瀉腸澼,不一而起矣。”在少陽膽氣的作用下,脾主運化升清才可正常運行,風藥升陽,柴胡、升麻、羌活、獨活之類皆屬風藥,柴胡、升麻引清氣,少陽之氣升則胃氣從之,引胃氣升騰,谷氣上行,合理使用風藥,借風藥鼓蕩祛邪之力,祛除初伏水濕之地的邪氣,可升舉陽氣,升清降濁[15-16]。

3.2 清瀉陰火為輔 潰瘍性結腸炎患者若見口臭、舌干、身熱、面赤、舌苔黃膩等熱盛之癥,應注意清瀉陰火。《脾胃論·胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》曰:“先補其陽,后瀉其陰,脾胃俱旺而復于中焦之本位,則陰陽氣平矣。”在補氣升陽的基礎上,稍佐苦寒直折的治標之法亦為正治,風藥升陽瀉陰火為治病之本,苦寒直折瀉陰火為治標之法,臨床應根據患者病情評估火象輕重,取苦寒之品以瀉陰火,如黃連、黃芩等。黃連味苦、性寒,現代藥理研究發現,黃連具有較好的止瀉作用,其作用機制可能與減輕結腸黏膜炎性損傷,上調腸黏膜上皮細胞中AQP3和AQP4基因和蛋白的表達有關[17]。黃芩具有清熱燥濕、瀉火止血之功,現代藥理研究發現,黃芩具有抗炎作用,可有效緩解腸道炎癥,其機制與黃芩苷和黃芩素抑制白細胞介素-33和核因子κB(NF-κB)p65的表達有關,但臨床應用苦寒之品時,應注意中病即止,避免過用苦寒阻礙陽氣生發,礙脾伐胃[18]。

3.3 兼以調和氣血 潰瘍性結腸炎表現為黏液膿血便,應遵循“調氣則后重自除,行血則便膿自愈”之旨,治療應兼以調和氣血。在氣分者以濕熱膠著為特點,表現為無便血,以黏液為主,大便次數增多,治療應選用苦寒藥清熱祛濕,如黃芩、黃連、黃柏等,甘寒藥祛濕利小便,如澤瀉、茯苓、車前草等,酸寒藥緩急止痛,如白芍、烏梅等;在血分者以火傷血分為主,表現為便血,夾有黏液,大便次數增多,治療應選用清熱涼血藥,如丹參、大薊、小薊等,治標之法不可多用,量不宜大,藥味不宜多,以防陽氣升發不利[19-20]。此外,對于便血明顯的潰瘍性結腸炎患者,可加白及、地榆、槐花炭、白頭翁、石榴皮、訶子等澀腸止瀉,收斂止血。

4 驗案舉隅

患者,男,34歲,2019年3月6日初診。主訴:間斷大便溏泄伴黏液膿血10年。患者10年前出現大便溏泄,日行5～7次,伴黏液膿血,于外院行電子結腸鏡檢查示:潰瘍性結腸炎(全結腸型)。患者10年來病情纏綿難愈,反復發作,常因工作勞累、情志不佳、飲食不當等因素誘發或加重,自行長期口服美沙拉秦腸溶片(每次2片,每日3次),但效果不佳。刻下癥:大便溏泄,伴黏液膿血,血色暗紅,日行10余次,偶有腹痛,口干,舌痛,惡心,神疲乏力,精神倦怠,小便調,納呆,眠可,舌淡,苔薄黃,脈沉。西醫診斷:潰瘍性結腸炎。中醫診斷:久痢。辨證:脾氣虧虛,陰火熾盛,氣血失調。治則:健脾升陽,清瀉陰火,調氣行血。處方:升陽益胃湯加減。藥物組成:太子參15 g,黃芪10 g,黃連片6 g,白術15 g,法半夏10 g,陳皮10 g,茯苓15 g,澤瀉20 g,羌活10 g,獨活10 g,防風10 g,柴胡10 g,白芍15 g,葛根30 g,石榴皮30 g,訶子肉10 g,地榆15 g,槐花炭15 g,烏梅10 g,炙甘草10 g,生姜3 片,大棗5 個。7劑,每日1劑,水煎200 m L,早晚飯前30 min分服。

2019年3月15日二診:患者神疲乏力減輕,精神倦怠好轉,大便溏泄次數減少,日行5～8次,伴黏液膿血便,腹痛,口干,舌痛,在初診方基礎上加黃芩片10 g,木香10 g,當歸10 g,14劑,服用方法同前。

2019年4月1日三診:患者口干、舌痛減輕,納食增加,大便稍有成形,日行4～6次,伴黏液膿血便,在二診方基礎上去黃芩片,14劑,服用方法同前。

2019年4月16日四診:患者大便基本成形,日行3次,偶伴黏液膿血便,在三診方基礎上去石榴皮、訶子、槐花炭,14劑,服用方法同前。3個月后隨訪,患者大便正常,不伴黏液膿血便,精神好轉,飲食增加。

按語:本案患者為年輕男性,長期因工作勞累、情志不佳、飲食不當等因素致脾胃氣虛,元氣不充,陰火熾盛,乘下損傷腸絡而發為久痢。陰火發病特征為攻上犯中、乘下竄外,攻上則口干、舌痛,犯中則納呆、惡心,乘下則大便溏泄、下痢膿血,竄外則神疲乏力、精神倦怠,故治療應以健脾升陽、清瀉陰火、調氣行血為原則,處以升陽益胃湯加減。方中太子參、白術健脾益氣;黃芪、防風補脾益肺;柴胡、羌活、獨活、葛根升陽化濁;茯苓、澤瀉利水滲濕;黃連清熱瀉火;半夏、陳皮理氣健脾;白芍、烏梅養血斂陰;石榴皮、訶子、地榆、槐花收斂止血;甘草、大棗、生姜調和諸藥。諸藥合用,共奏陰陽同治、氣血并調之功。二診時,患者癥狀好轉,但仍有口干、舌痛、腹痛,故在初診方基礎上加黃芩清熱瀉火,加木香、當歸行氣止痛。三診時,患者口干、舌痛減輕,遂去黃芩,以免苦寒阻礙陽氣升發。四診時,患者大便基本成形,偶伴黏液膿血,遂去石榴皮、訶子、槐花等收斂止血之品。3個月后隨訪,患者癥狀明顯改善。