從《黃帝內經》看中醫意象思維的演化、困境與現代臨床應用的方法論重構

郝焓羽,潘紅玲

(1.湖北中醫藥大學,湖北武漢 430065;2.湖北中醫藥大學附屬醫院湖北省中醫院,湖北武漢 430070)

中醫意象思維是指以人體顯現于外的征象為依據,運用聯想、類比、象征等推理模式,體悟人體內部生理、病理狀況的思維方法[1]。意象思維是中醫原創思維,貫穿疾病病因病機到診斷治則的全過程,是中醫學的核心思維方式。然而,中醫意象思維因其模糊而難以量化,在現代醫學背景下面臨著諸多困境。筆者認為,面對中醫意象思維的困窘,不應擺脫中醫意象思維的傳統知識,而應在貼近現實的基礎上,發展現代臨床意義上的意象思維的方法論。

1 中醫意象思維的源生與發展

中醫思維源于國學,意象思維起源于《易經·系辭》“觀物取象”“立象以盡意”之說[2]?！饵S帝內經》受傳統自然哲學的深刻影響,以意象思維“取類比象”方式類推中醫結構體系。后來經歷代醫家從“象”及“意”的發展,建立了天地人合一的中醫觀,形成以氣論、陰陽論、五行論為核心的中醫本體論,在此基礎上確立了以經絡論、藏象論為中心內容的人體認識論,創設了辨證論治的疾病診療方法論[3]。

1.1 中醫意象思維的認識基礎 意象思維借鑒《周易》天人合一、萬物相通的精髓,認識到人本質上是與自然、社會不可分割的有機系統之要素,以天、地、人相生相克的視角觀察生命之“象”[4]?！端貑枴毭斡洝份d:“人以天地之氣生,四時之法成?！比梭w稟天地陰陽二氣而生、循四時法則而長?！鹅`樞·五癃津液別》載:“天暑衣厚則腠理開,故汗出……天寒則腠理閉,氣濕不行,水下留于膀胱,則為溺與氣。”人體與天、地外環境相參相應,意象思維首先建立天地人一體的象系統,形成生物、自然環境、社會相互聯系的天地人合一的中醫觀,表達了中醫意象思維對事物的總體看法,天地人合一的中醫觀成為中醫意象思維的基礎[5]。

1.2 中醫意象思維的診療根基 中國古代哲學家認為,元氣乃萬物之本,氣是世界的本原,氣的運動是天地萬物生化的根本原因[6]。中醫意象思維擴展了先秦氣本論哲學,提出生命本質氣本體論?！端貑枴毭握摗份d:“人生于地,懸命于天,天地合氣,命之曰人。”說明人稟天地合氣而生,氣為生命之本。人體之氣來源于先天之氣和后天之氣,先天之氣為先天之精化生而成,后天之氣包括水谷精氣與自然界的清氣。先天之氣與后天之氣通過臟腑生理活動氣化,形成生命活動之“氣”[7]。人體之氣分布于臟腑經絡不同的部位,產生元氣、宗氣、營氣、衛氣,人體的生理病理變化是氣運行變化的結果,此即《素問·五常政大論》所言:“氣始而生化,氣散而有形,氣布而繁育,氣終而象變?！币庀笏季S稱之為“氣象”。由此可知,中醫意象思維的氣論揭示了人體氣運行的象特征,奠定了考察人體生理病理之意象思維的基礎[8]。

1.3 中醫意象思維本體論的核心 本體論探究的是客觀事物的本來面貌,中醫意象思維看待人體本體的基本態度是人體臟腑有陰陽之分并按五行運行。中醫意象思維對中國古代哲學范疇的陰陽與五行取象比類,將陰陽五行從自然領域類推至人體生命領域。臟腑分陰陽,臟腑有陰陽之象。《素問·金匱真言論》載:“人身之臟腑中陰陽,則臟者為陰,腑者為陽。肝、心、脾、肺、腎,五臟皆為陰,膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦,六腑皆為陽?！迸K腑陰陽之象與人體生理病理緊密相連,如《素問·陰陽應象大論》所言:“陽勝則熱,陰勝則寒?！蔽逍袨樘斓刂?五臟六腑與五行相對應,即肝者木也,心者火也,脾者土也,肺者金也,腎者水也。陰陽五行相生相克,陰陽平衡,則人體健康;五行相侮,陰陽失衡,則疾病發生。中醫意象思維以陰陽五行解讀人體生理病理復雜的生發機制,病因病機是疾病診治的前提,陰陽五行論是中醫意象思維本體論的核心[9]。

1.4 中醫意象思維認識論的中心內容 中醫意象思維認識論是基于意象思維中醫觀,以意象思維本體論為指導,醫家關于人體生理病理本質及規律的認知反應,主要內容包括經絡論與藏象論[10]。經絡的實質是人體內不斷運動的氣,而氣是功能性的,氣本身即為人體生命運動之象[11]。意象思維按照天地人合一的中醫觀,并參照地理學的十二經水,創建人體的十二經脈,又通過陰陽五行體系,使五行與五臟六腑聯系起來,組成一系列經脈活動之象。所謂藏象,即藏在體內的臟腑可以通過表現于外的體征以“以象解象”,借已知喻未知。意象思維用五行之象與人體五臟的相似點類推五臟的功能,以五行組織原則把人體五臟統一于五行系統之中,依據人體五臟運動方式的同一性,將五臟、五聲、五志進行五行歸類,從而建立五臟同類運動之“象”。彭子益[12]指出:“五行之病,皆運動不圓,作用分離,不能融合所致?！闭J為肝、心、脾、肺、腎以動態組成人體臟腑復雜的功能系統,“運動不圓”則生化成病。經絡論與藏象論是意象思維將天地人合一的中醫觀及抽象的氣論、陰陽五行論綜合運用于人體,構造的比較完整的經絡、五臟理論體系,并以此闡釋生理病理的本質及診治機制,成為中醫意象思維認識論的中心內容[13]。

1.5 中醫意象思維認識論的歸屬 辨證論治是將望、聞、問、切四診所收集的信息進行整合,判斷證型,進而決定與證型相應的治療措施的過程[14]。意象思維貫穿于辨證論治的全過程,辨證與論治本質上是從“意”及“象”的思維過程。首先,辨證論治始于“觀象”。中醫診治貴在“觀象”,“觀象”即觀察客體以采集生理病理征象。如《素問·五臟別論》所言:“凡治病必察其上下,適其脈候,觀其志意與其病能?！薄坝^象”所得的是患者本始性的物態之象,是診治的事實前提。其次為“取象比類”。“取象”是醫家通過四診合參等綜合思維手段將病理征象參照互證,將直接感知的本始性物象轉化為全面整體之象,是具體物象到抽象表象的過程;第2個層次是取象比類,“象物天地,比類百則”,取象比類采用類比推理的關聯性思維,將未知之“象”的屬性遷移到已知之“象”的認知網絡中,觸類旁通、去偽存真,探究出未知之“象”的規律和本質。最后,“明象悟象”階段。以陰陽五行、氣血津液、藏象經絡等象模型作為基礎,對所取之象進行辨證論治,以“司外之象”推求“揣內之機”,形成體-證-癥的綜合判斷和治療方案,最終實現“象以盡意”的終極目的。

2 中醫意象思維的當下困境

2.1 中醫意象思維的碎片化困境 意象思維雖然是中醫主流思維,從眾多醫家典籍可以概括出中醫意象思維天地人合一整體觀、氣論與陰陽五行論為核心的中醫本體論、經絡與藏象為中心內容的認識論及辨證論治診療方法論,但醫家典籍并無中醫意象思維的系統性論述[15-16]。醫家文本的碎片化導致中醫意象思維的內容碎片化,具體表現為零散雜的碎片化敘事、片段性的展示、過程碎片化及非顯在的隱性表達方式,且研究尚停留在零碎文本、細碎個案及整體中的部分研究。碎片化的泥沼影響中醫意象思維的系統性和完整性塑造,加劇了中醫意象思維的不確定性,制約意象思維真正成為中醫高屋建瓴、見微知著式的思維指導體系。

2.2 中醫意象思維的模糊性困境 意象思維即古人在長期勞作生活的過程中,對天象、河流、森林等自然事物的不同時段、地點的模糊印象,運用直觀、形象或感性的圖文來揭示世界本質或運動發展規律的一種認知方法[17]。王彥暉[18]認為,中醫學是綜合性的大生態、大生命的醫學模式。中醫意象思維對人體生命與生理的考察,是在中國古代哲學天地人宏大哲學背景之下的探討。以《老子》《易經》的氣論、陰陽五行論等抽象理論作為意象思維的基礎,形成五行、藏象、經絡等形而上的核心觀念,再從這些抽象的觀念出發,投射到經絡、藏象、辨證論治等具體問題的闡釋上,不可避免地存在概念的模糊性、內容的模糊性及邊界的模糊性。筆者認為,應當正確認識中醫意象思維的模糊性,充分發揮意象思維模糊性的積極作用,避免意象思維模糊性的消極影響。

2.3 中醫意象思維的不確定性困境 中醫意象思維以直覺體悟類推出人體生理病理綜合之象,并沒有嚴密的邏輯推理過程,實證性稍顯不足,以致解釋功能存在一定的局限性。有些“象”的解釋尚難定論。如藏象學說的實質是以氣及其流行說明人體生命現象[19]。人體之氣有物質之象、功能之象、生理之象、病理之象,人體之氣的流動即便現代醫學也難以分析。陰陽五行處于思維層面的混沌之中,陰陽五行似乎無所不及,但無法在人體中尋求實質性的陰陽五行。經絡到底是什么,若不存在,如何解釋其有效性? 若存在,其“解剖學基礎”是什么[20]? 取象比類取的是什么“象”,何以這樣“取象”? 如古人依照古代地理學十二經水取象比類,創建了人體十二經脈,其中科學性何在? 常令人費解。中醫意象思維因其斷言在多方面以現代科學難以驗證而備受責難,一定程度上導致中醫意象思維主體地位的不自信。

2.4 中醫意象思維的主觀性困境 中醫意象思維是通過象的直觀與比類,并運用心智的體悟把握被研究對象的一種思維活動[3]。意象思維是以象開端,借現象的觀察而形成感性認識,進而以“象”的解說上升至意象交融本質規律的理性認識。意象思維從具象起步,始于觀物取象。觀象所得是患者本始性的物態之象,是診治的事實前提。取象是醫家通過“本物-征象”參照互證,將直感物象轉化為整體之象,是具體事物轉化為抽象表象的過程。因此,觀物取象以醫家自我判斷為中心,可以簡單概括為主觀歸因的思維方式。從“意”及“象”過程中不可避免地帶有較強的主觀選擇性,常出現準確化及客觀化程度缺乏的境狀。

3 中醫意象思維的現代臨床方法論重構

盡管中醫意象思維遭遇了當下困境,但這并不意味著中醫意象思維行將消亡。只有以現代臨床業已發生的根本性變化,修正不合理的思維范式,中醫意象思維才會有更為科學的出路。

3.1 中醫意象思維基礎性知識形態的重構 中醫診治原初境地是現代化診療技術、客觀化臨床試驗及精準病證量值的嚴重匱乏,在此背景下中醫意象思維作為一種原發創生的邏輯式診療思維模式應運而生。因此,意象思維倡導一種直面現實的思維方法,構建了在象觀察基礎上整體辯證思維與邏輯論證相融通的思維系統[21]。

中醫意象思維以當時有限的自然科學作為認知基礎,呈現出的知識圖景符合當時傳統自然哲學的自然秩序[22]。現代醫學背景下生物學、病理學、解剖學、實驗醫學等相繼出現,觀察身體的視線更加細致入微,生理病理機制得到更為深入的揭示,為疾病的診療提供了更為精確、更有針對性的確定性的來源。同時,現代醫學不斷沖擊拆解中醫意象思維原有的基礎性知識形態,使中醫意象思維必須重構一些不合時宜的基礎性知識形態。知識形態重構的主要任務是建立符合現代醫學體系可操作且有效的闡釋基礎,應該吸收現代醫學體系語義視角,厘定中醫意象思維內含的基本概念,確定具體疾病的意象范疇,明確中醫意象思維的內容體系,將中醫意象思維有關生命形而上的探討,轉變為一個客觀性較強、可度量、可分析的穩定體系。

3.2 中醫意象思維系統體系的重構 中醫意象思維欲跳出內容碎片化窠臼,其實質是挖掘并構造系統的中醫意象思維的內容體系。歷代醫家典籍是意象思維最為直觀的基地,以意象思維話語鏈為統攝,穿透歷史的迷霧,總結、歸納、提煉典籍資源中意象思維的表述,借中醫意象思維分析比較、辯證揚棄,形成中醫意象思維清晰的體系認識。

中醫意象思維的內容以系統論思想形態考量,包括世界觀、世界本體論、人體認識論及診療方法論層層遞進的理性維度[23]。世界觀即天地人合一的中醫觀,表達了中醫意象思維對包括人在內的世界的總的看法和根本觀點。世界本體論則是在天地人合一的中醫觀基礎上闡釋客觀世界的構成,以氣論、陰陽論、五行論說明世界的本原及恒動原理。世界觀、世界本體論奠定了中醫意象思維的哲學基礎,以哲學的高度為人體的研究提供了方法論的指導。人體認識論在世界觀、世界本體論基礎上確立了經絡論、藏象論,揭開了人體內部的神秘面紗。從“象”及“意”的辨證論治的疾病診療方法,最終實現了中醫意象思維的終極目標。只有從系統的視角對中醫意象思維進行必然聯系的反思,才能實現內容體系更高層次的整合發展。

3.3 中醫意象思維解釋功能的重構 真正具有生命力的思維方法是具有科學性的方法論,是伴隨科技文明不斷進步而發展的思維。呂炳奎指出:“中醫藥學要同自然科學結合起來,自覺運用自然辯證法,運用生物物理學……以及西醫基礎知識,多學科研究中醫藥學的理論本質,實現中醫藥學的理論現代化,以聲、光、電、磁、力等先進技術豐富望、問、聞、切,實現四診現代化。”[24]中醫意象思維應充分運用B 超、CT、磁共振成像等現代科學技術拓寬臨床物象的傳統收集范圍,擴展現代科學技術對細胞、血液等生理變化的分析。人工智能在數據集合和處理上為取象比類提供了生物化學和影像學更為客觀準確的解釋,使辨證論治更具有靶向性。中醫意象思維引入現代科學技術體系為支撐向度,可以增強客觀性的實證分析,彌補意象思維推理想象之不足,增進中醫意象思維科學的解釋功能。正如華勒斯坦所言:“對于一個不確定的、復雜的世界,應當允許有多種不同解釋的同時并存。”中醫意象思維本身是關涉人體科學的思辨,只有把握傳統醫學與現代科學交融發展的理性,形成一種現代性重構的思路,中醫意象思維才有可能不斷趨向完善。