汪棟材運用經方名方辨治亞急性甲狀腺炎臨床經驗

彭少林,汪棟材

(廣東省深圳市中醫院,廣東深圳 518033)

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroidtis,SAT)是一種與病毒感染有關的自限性疾病,臨床表現以頸部甲狀腺處自發性疼痛、觸痛為主,疼痛常向頜下、耳后等處放射,咀嚼和吞咽時加重,亞急性甲狀腺炎可分為甲狀腺毒癥期、甲狀腺功能減退期和甲狀腺功能恢復期3個階段,多見于20～50歲的中青年女性[1]。西醫治療以對癥治療為主,臨床多使用解熱鎮痛藥、糖皮質激素治療,但存在用藥時間長、不良反應多、復發率高等問題[2]。因此,臨床尋求中醫藥治療亞急性甲狀腺炎已成為患者首選的治療方法。

汪棟材教授師從傷寒大家姚荷生先生,現為深圳市優秀中醫,深圳市第5批名中醫藥專家學術經驗指導老師,從醫30余載,臨床擅長運用經方名方辨治內分泌系統常見疾病。筆者侍診汪棟材教授,收獲頗豐,現將汪棟材教授運用經方名方辨治亞急性甲狀腺炎的經驗總結如下。

1 病因病機

根據亞急性甲狀腺炎的發病特點和臨床表現,將其歸于中醫“癭瘤”“癭癰”“癭腫”“癭痛”等范疇[3]。《外科正宗·癭瘤論》曰:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”亞急性甲狀腺炎的病因病機可歸納為氣滯、痰凝、血瘀,三者常互結于頸部[4]。《濟生方·癭瘤論治》曰:“夫癭瘤者,多由喜怒不節,憂思過度,而成斯疾焉。大抵人之氣血,循環一身,常欲無滯留之患,調攝失宜,氣凝血滯,為癭為瘤。”《太平圣惠方》曰:“夫癭氣咽喉腫澀者,由人憂恚之氣在于胸隔,不能消散,搏于肺脾故也。咽門者,胃氣之道路;喉嚨者,肺氣之往來。今二經俱為邪之所乘,則經絡痞澀氣不宜通,故令結聚成癭,致咽喉腫塞也。”《備急千金要方》將癭分為石癭、氣癭、勞癭、土癭、憂癭。《圣濟總錄》記載:“憂、勞、氣(癭)則本于七情,情之所至,氣則隨之,或上而不下,或結而不散是也。”以上均認為癭瘤為氣滯、痰凝、血瘀互結于頸部所致。周建龍等[5]認為亞急性甲狀腺炎為溫毒之邪夾風侵入少陽氣分,聚于頸項,氣血壅滯而發病,風邪內伏少陽,兩陽相合,久則氣陰兩傷,當從少陽溫病論治。丁治國教授認為該病病機主要為情志內傷,肝郁化火,木旺乘土,脾失健運,痰濁內蘊,復感風熱外邪,易與內生痰濁結聚于頸部,發為該病,故須從肝脾論治[6]。樸春麗教授認為絡病是以絡脈阻滯或虛而不榮為主的疾病,凡是氣滯、痰、瘀、濕、熱等對癭絡有損傷者皆可為“毒”,常以肝郁化熱、毒損癭絡為核心病機治療癭病[7]。李品等[8]認為肺、胃、肝、脾、腎五經之絡脈在頸前縱橫分布,為甲狀腺之絡,并基于絡病理論提出脈絡虧虛、熱毒滯絡為亞急性甲狀腺炎的主要病機,絡氣失和,血絡瘀滯,久而生痰化熱成毒,故治宜清補絡脈,使絡氣得行、絡血得通。夏小軍教授從毒、郁、痰、瘀論治亞急性甲狀腺炎,認為外感六淫之邪蘊結不解而成毒;內傷情志,郁而不伸;痰為諸病之源;瘀既為病機,又為病理產物[9]。衡先培教授強調亞急性甲狀腺炎當從“痹”論,而不從“癰”論[10]。

汪棟材教授認為本病可由外邪侵襲,邪氣入里化熱,毒熱內蘊與氣血搏結于頸部而發;或情志內傷,氣機郁滯,導致氣郁痰結和氣滯血瘀,氣滯、痰凝、血瘀結于頸部而發;或素體陽虛,濁毒陰邪侵襲,陽氣生發受限,陽虛寒凝而發。本病初起多實,多為熱毒、氣滯、痰凝、血瘀,病久傷及五臟,病情由實轉虛或虛實夾雜。

2 辨證治療

2.1 外感邪氣 針對外感風熱之邪后出現發熱不惡寒、咽癢咽痛、頸前疼痛、頸前腫大、舌紅、苔黃、脈浮數等癥狀,頸前壓痛明顯的亞急性甲狀腺炎,汪棟材教授選用《溫病條辨》中的銀翹散加減以辛涼透表、解毒利咽。方中金銀花、連翹疏散風熱,清熱解毒;薄荷、牛蒡子解毒利咽;荊芥穗、淡豆豉溫而不燥,配入辛涼解表方中,能增強辛散透表之力;蘆根清熱生津;竹葉清上焦熱;桔梗開宣肺氣而利咽。

深圳地處嶺南,為亞熱帶海洋氣候區,濕熱之邪多見,不慎感受濕熱之邪后出現發熱、咽痛、口渴不喜飲、頭目昏重、胸悶不饑、舌質紅、苔厚膩、脈滑等癥,頸前壓痛的亞急性甲狀腺炎,汪棟材教授根據《溫病條辨》“濕溫喉阻咽痛,銀翹馬勃散主之”,選用銀翹馬勃散加減以清熱解毒利咽。方中金銀花、連翹清熱解毒,連翹兼有消腫散結之功,牛蒡子、射干、馬勃利咽消腫。

若邪氣未解,入里化熱,致熱毒壅盛蘊結于咽部,出現發熱、頸前紅腫熱痛,伴咽痛、口干、舌質紅、苔薄黃、脈數等癥。汪棟材教授多選用仙方活命飲加減以清熱解毒、消腫散結、活血止痛。《校注婦人良方》曰:“仙方活命飲,治一切瘡瘍,未成者即散,已成者即潰,又止痛消毒之良劑也。”方中金銀花清熱解毒;當歸尾、赤芍、乳香、沒藥、陳皮行氣活血通絡,消腫止痛;白芷、防風通滯散結;貝母、天花粉清熱化痰散結。

對于溫熱之邪引起的亞急性甲狀腺炎,汪棟材教授在上述辨證治療中加入《傷寒瘟疫條辨》中的賠賑散,取其升清降濁、散風清熱之功。楊栗山稱之為升降散,方中僵蠶、蟬蛻祛風解痙,散風熱,宣肺氣,宣陽中之清陽;大黃、姜黃蕩積行瘀,清邪熱,解溫毒,降陰中之濁陰。一升一降,可使陽升陰降,內外通和,而溫病表里三焦之熱全清。

亞急性甲狀腺炎亦可因感受風寒之邪引起,出現發熱惡寒、汗出、咽癢、頸前疼痛、頸前腫大或不腫、舌質淡紅、苔薄白、脈浮緩等癥,用《傷寒論》中桂枝湯加減以散寒祛風解表。若風寒之邪不解,出現發熱微惡寒、頸前疼痛、肢節疼痛、微嘔、心下支結、舌質淡紅、苔薄白、脈浮等表邪不解之癥,邪入少陽,太陽與少陽并病,用《傷寒論》中柴胡桂枝湯以解表祛邪、和解少陽。

2.2 情志失調 平素情志不暢,致肝失疏泄,氣機郁滯,氣滯、痰凝結于頸前,臨床出現頸前脹痛、胸脅悶痛、口干口苦、急躁易怒、頭暈目眩、舌質紅、苔黃、脈弦等癥的亞急性甲狀腺炎患者,汪棟材教授常用丹梔逍遙散加減以疏肝解郁、清熱瀉火。丹梔逍遙散在《太平惠民和劑局方》逍遙散的基礎上增加牡丹皮和梔子。方中牡丹皮、梔子合用清肝涼血,解內郁之火;柴胡疏肝解郁;薄荷解郁泄熱;白芍、當歸養血柔肝;茯苓、白術健脾;炙甘草調和諸藥。毛小紅[11]臨床治療肝郁化火型亞急性甲狀腺炎,采用丹梔逍遙散加味治療,取得較好的療效。

肝郁日久,化熱傷陰,或失治誤治,耗傷氣陰,甚或陰虛動風,導致陰虛火旺,出現頸部腫痛、心慌、虛煩不眠、汗多、口干、四肢震顫、舌紅少苔、脈細數等癥,治療以滋陰清熱為要。汪棟材教授認為肝腎同源,故滋陰之要以補肝腎之陰為首,選用滋水清肝飲加減。《醫宗己任編》曰:“凡傷寒熱退后,有易補之陰,有難動之陽,皆當以此養之。”滋水清肝飲由六味地黃丸合丹梔逍遙散化裁而成,用六味地黃丸補肝腎之陰以制妄動之陽和內風;用柴胡、牡丹皮、梔子泄肝熱,當歸、白芍、酸棗仁養肝陰,達到疏肝清熱、滋腎養陰之效。

2.3 陽虛 素體陽虛之人,感受陰寒之邪,則陽氣更虛,無力溫煦體表和推動機體氣機運行,臨床見頸前腫痛、神疲乏力、形寒怕冷、納差、便溏、舌淡苔白或有齒痕、脈沉細等癥。汪棟材教授常用《外科證治全生集》中的陽和湯加減治療,以溫陽散寒、化痰散結。方中熟地黃、鹿角膠溫陽養血;干姜、肉桂辛溫散寒,可助鹿角膠溫陽;芥子散結通絡止痛;佐以麻黃,熟地黃得麻黃,則補血而不膩膈,麻黃得熟地黃,則通而不發表[12]。

2.4 血瘀 頸前壓痛明顯,按之較硬,或久病纏綿難愈,汪棟材教授認為需注意瘀血為患,癥見頸前刺痛,按之較硬,常伴有肢體麻木、胸悶不適,女性經期推遲、痛經、月經有血塊,舌暗紅、苔薄黃、舌底絡脈曲張、脈澀等癥,汪棟材教授多采用會厭逐瘀湯加減治療。方中桃仁、紅花活血化瘀,當歸補血活血,生地黃、赤芍清熱涼血,柴胡、枳殼調暢氣機以助血行,桔梗載藥上行直達咽喉[13]。全方具有行氣止痛、化瘀消腫散結之功。此方源自清·王清任《醫林改錯》,原治“瘟毒燒煉會厭,血凝不能蓋嚴氣門,故飲水滲人即嗆”,謂此方能“化開會厭中瘀血”。

3 病案舉隅

患者,女,34歲,2022年5月8日就診。主訴:咽痛10 d,間斷發熱7 d。現病史:患者4月29日受涼后出現全身酸痛不適,咽痛,頭暈乏力,無發熱,微惡寒,汗出,患者未予重視。5月2日出現發熱,體溫38.6℃,在外院就診,口服康泰克后發熱漸退,仍有壓痛、頭痛等不適。5月5日再次出現發熱,外院就診,查血常規正常,C反應蛋白(CRP)54 mg/L,口服奧司他韋抗病毒、靜脈滴注左氧氟沙星抗感染治療3 d后,患者仍有下午低熱,伴咽痛、頭痛,遂到我院就診。刻下癥:精神疲倦,下午低熱,汗出,微惡風寒,咽癢,頸前疼痛,頭后枕部疼痛,時有干嘔,納差,雙脅部脹悶不適,二便正常,舌質淡紅,苔薄白,寸脈浮,關尺脈細弦。既往體健,否認藥物及食物過敏史。查體:頸前甲狀腺處壓痛,按之質軟。實驗室檢查:促甲狀腺激素(TSH)0.12 mIU/L,游離甲狀腺素(FT4)16.7 pmol/L,游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(Tg Ab)均正常,紅細胞沉降率(ESR)76 mm/h。甲狀腺彩超示:甲狀腺彌漫性改變,待排亞急性甲狀腺炎。西醫診斷:亞急性甲狀腺炎。中醫診斷:癭病(太陽少陽合病)。處方:柴胡桂枝湯合升降散加減。方藥組成:柴胡9 g,法半夏9 g,黃芩片6 g,桂枝9 g,白芍9 g,黨參片15 g,炙甘草6 g,姜黃6 g,蟬蛻6 g,炒僵蠶6 g,葛根15 g,炒麥芽15 g。5劑,每日1劑,水煎2次,分早晚2次服用。囑患者規律作息,禁食油膩煎炸食物。

2022年5月13日二診:患者自訴服藥后頸前疼痛明顯減輕,無發熱,惡風寒減輕,汗出減少,無干嘔,無咽癢,無頭痛,納可,舌質淡紅,苔薄白,脈細。患者少陽癥已解,仍有表虛。處方:姜黃9 g,炒僵蠶6 g,蟬蛻6 g,黃芪15 g,白術9 g,防風6 g,桂枝9 g,白芍9 g,炙甘草6 g,大棗6 g,每日1劑。煎服法同前。繼續服用7劑后患者頸前疼痛緩解,汗出正常,無惡風寒。復查ESR 16 mm/h,TSH、FT4水平正常。隨訪2個月無復發。

按語:患者外感風寒之邪,初起出現微惡寒、全身酸痛、咽痛等風寒束表之太陽表證,因失治誤治,太陽表邪未解,邪氣入少陽,出現干嘔、雙脅部脹悶不適之少陽癥,故初診以柴胡桂枝湯和解少陽兼解表,升降散內外通和。柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條“傷寒六七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡加桂枝湯主之”。方用柴胡透泄少陽之邪從外而散,疏泄氣機之郁滯,黃芩助柴胡以清少陽邪熱,柴胡升散,得黃芩降泄,則無升陽劫陰之弊;半夏、生姜降逆和胃;黨參、大棗扶助正氣,使正氣旺盛,則邪無內向之機,可以直從外解,干嘔、雙脅部脹悶可除;桂枝解肌發表,散外感風寒,芍藥益陰斂營,生姜既助桂枝解肌,又能暖胃止嘔;大棗益氣補中,姜、棗相合,還可以升騰脾胃升發之氣而調和營衛,炙甘草益氣和中,合桂枝以解肌,合芍藥以益陰,則低熱、汗出、微惡風寒可解。升降散中僵蠶、蟬蛻祛風解痙,散風熱,宣肺氣,宣陽中之清陽;姜黃解溫毒,降陰中之濁陰,一升一降,可使陽升陰降,內外通和,則咽痛自除。治療后,患者干嘔、雙脅部脹悶緩解,提示邪出少陽,故去柴胡、黃芩、法半夏、黨參等,仍有惡風寒、汗出等太陽表虛之癥,保留桂枝湯以解表,加用黃芪、白術、防風以益氣固表,患者咽痛未完全緩解,繼予升降散加減以疏風止痛。

4 小結

亞急性甲狀腺炎是病毒感染誘發的變態反應性疾病,西醫多用激素治療,雖然能迅速緩解癥狀,控制病情,但容易出現病情反復,延長甲狀腺功能恢復時間,且大劑量或長期使用激素不良反應明顯。中醫藥治療亞急性甲狀腺炎從整體出發,針對病因病機辨證論治,具有療效顯著、不良反應小、復發率低等優勢,值得臨床推廣。