溫經祛瘀止痛法治療寒凝血瘀型原發性痛經驗案及其應用探析※

王蓉,沈雪,張怡,王麗麗,章憲慧,王新斌

(1.甘肅中醫藥大學,甘肅蘭州 730000;2.商丘醫學高等?？茖W校,河南商丘 476000)

痛經是臨床常見婦科疾病,中醫亦稱“經行腹痛”,是指女性在行經前后或月經期出現下腹部周期性痙攣性的疼痛,可因劇痛而引起暈厥,疼痛亦可放射至腰骶部、肛門、陰道、股內側,同時伴有惡心嘔吐、腹瀉及頭暈乏力等其他不適,癥狀嚴重者可影響其日常生活、工作及學習,常需服用止痛藥來緩解[1]。痛經可分為原發性和繼發性兩類,其中原發性痛經(primary dysmenorrhea,PD)沒有生殖器官器質性病變,多見于月經初潮后6～24個月的青春期少女或尚未生育的年輕女性[2];繼發性痛經由盆腔器質性疾病如子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、盆腔炎或宮頸狹窄等引起,常見于育齡期女性[3]。當今社會在不斷進步,各類電子產品層出不窮,人們的生活水平提升,飲食多元化,很多年輕人生活作息、飲食習慣不規律,痛經愈發年輕化及常態化。痛經不僅僅給患者帶來身體上的痛苦,還對其日常工作、學習、社交等產生很大的影響,進而引起患者情緒、心理狀態的變化,如產生焦慮、抑郁、暴躁不安等不良情緒,生活質量降低。PD的發病率較高,在45%～95%不等,但很多年輕女性認為,痛經是經期不可避免的反應,如果疼痛能夠被忍受,則不尋求醫療幫助,也有5%～14%的女性因痛經癥狀嚴重而不得不停止工作[4]。目前,西醫治療PD 僅以止痛為主,療效短、易反復發作,且毒副作用大。中醫在臨證時,四診合參,審證求因,辨別痛經發生的時間、部位、性質及疼痛程度,明確痛經的病因病機,對證用藥,標本同治,具有治療優勢。筆者通過歸納總結臨床治療案例,發現年輕女性痛經大多與其有熬夜、過食生冷、冒雨涉水等不良的生活習慣有關,且以寒凝血瘀證為主。近年來,很多運用中醫藥治療寒凝血瘀型PD 的研究出現,為深入研究該病病因病機和探尋有效的預治方法奠定了基礎。筆者運用溫經祛瘀止痛法治療寒凝血瘀型PD 取得顯著療效,現將辨治思路及驗案分享如下。

1 病因病機

月經病發生的基礎病機是臟腑功能失常、氣血失調,從而導致沖、任二脈損傷。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》最早記載痛經,指出:“帶下經水不利,少腹滿痛,經一月再見者,土瓜根散主之?！笨梢?血瘀是痛經的重要病機。《諸病源候論·婦人雜病諸候·月水來腹痛候》首次提出月經來潮出現腹痛的表現,為研究PD 的病因病機奠定了理論基礎?！毒霸廊珪D人規》描述了痛經的常見病因:“經行腹痛,證有虛實。實者或因寒滯,或因血滯,或因氣滯,或因熱滯。虛者有因血虛,有因氣虛?！薄陡登嘀髋啤穼ν唇浀恼撌鲆差H多,并補充了肝郁化火、寒濕、肝腎虧損為患的病因病機。除此之外,外因即外在之邪,也是誘發及加重痛經的主要因素。關于風寒,《諸病源候論》描述為“風冷之氣”,《圣濟總錄·婦人血氣門》描述為“寒氣所客”,《傅青主女科·調經·經水忽來忽斷時疼時止》指出“經水由二經而外出,而寒濕滿二經而內亂,兩相爭而作疼痛?！薄渡蚴吓戚嬕氛J為:“若風邪由下部而入于脈中,亦能作痛?！憋L、寒、濕等外在之邪,可出現單獨致病,亦可合并出現,導致痛經。

關于痛證,古代醫家也有諸多認識?！端貑枴づe痛論》言:“寒氣入經而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?！薄秼D人大全良方》曰:“寒氣客于血室,血凝不行,積血為氣所沖,新血與故血相搏所以發痛。”由此可見,寒邪凝滯血室,不通則痛。明·張介賓在《質疑錄》中強調“凡屬諸痛之虛者,不可以不補也”,提出“不榮則痛”的病機理論。總之,痛證的病機可歸納為“不通則痛”與“不榮則痛”。

痛經的病位在子宮、沖任,與胞宮的周期性生理變化息息相關,但總歸以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機。通過辨證論治,痛經可分為寒凝血瘀證、氣滯血瘀證、濕熱蘊結證、肝腎虧損證、氣血虛弱證5種類型。雖然PD 的臨床證型有多種,但以寒凝血瘀證最為常見。當機體外感寒邪、邪氣內伏,或貪食生冷、脾胃虛寒,外寒客于沖任,與血相互搏結,以致胞宮、沖任氣血運行不暢,不通則痛,發為痛經;脾胃虛寒,陽虛無力推動血液運行,氣血凝滯更加壅盛,不榮則痛,發為痛經。李家琦[5]選取182例PD 患者,對其證候特點進行橫斷面研究,結果發現PD 以實證居多,其中寒凝血瘀證患者有107例,占比最高。孟迎迎[6]通過分析有關PD 的文獻,探討PD 的常見中醫證候,最終在涉及12 545例病例的96篇文獻中獲得PD 的主要證候要素為血瘀與寒。由此可見,寒凝血瘀是PD 的關鍵病因病機,也在臨床中較為常見。杜雅斌等[7]對納入的141篇PD 文獻研究分析,發現寒凝血瘀證出現頻次為71次,占比最高,且方劑頻數最高的相關證型也為寒凝血瘀證。

2 治法治則

痛經病位在胞宮,與沖、任脈密切相關,變化在氣血。經期及經期前后,胞宮、沖任二脈氣血的生理變化急驟,此時邪氣內伏或經血素虧,導致胞宮、沖任的氣血運行不暢,表現為“不通則痛”;或先天氣血不足,胞宮、沖任失于濡養,則“不榮則痛”。痛經的治療,應分清標本緩急、證候主次,分階段治療。經期重在調血理氣止痛以治標,根據患者臨床癥狀,明察病位,分清寒熱、虛實,在氣、在血,及時緩解、消除疼痛;非經期重在辨證求因以治本,以調理胞宮、沖任二脈氣血為主,或補氣,或活血,或散寒,或清熱,或補虛,或瀉實。此外,臨證時還需結合患者月經期、量、色、質,伴隨癥狀,以及舌、脈象等綜合分析,根據癥狀對疾病作出診斷,特別要注意不同證型的典型癥狀。

筆者在臨床辨證論治時發現,寒凝血瘀證在青少年PD患者中占大多數,主要表現為經前或經期小腹冷痛拒按,得熱痛減,經血量少,色黯有塊,伴畏寒肢冷,面色青白,舌暗,苔白,脈沉緊;主要病機為寒客胞宮,血為寒凝,瘀滯沖任,血行不暢[8]。《婦人大全良方》言:“寒氣客于血室,血凝不行,結積血為氣所沖,新血與故血相搏,所以發痛。”王清任在《醫林改錯》中運用少腹逐瘀湯治療少腹瘀血,指出該方具有溫經散寒、化瘀止痛之功。方中干姜、肉桂、小茴香為君藥,其性辛熱溫通,偏于溫經散寒止痛。寒散血行,沖任、子宮氣血調暢,疼痛自然消除。臣藥為蒲黃、五靈脂,取失笑散之意,可散結止痛,活血化瘀。延胡索、川芎、沒藥重在活血化瘀,行氣止痛。此外,當歸為陰中之陽藥、血中之氣藥,配合赤芍以活血補血,行滯調經。全方共奏活血祛瘀、溫經止痛之功。因此,筆者根據該病的基本病機,本著溫經散寒、化瘀止痛的治療大法,總結多年臨診經歷,反復斟酌,最終在少腹逐瘀湯基礎上加減形成祛瘀溫經湯,用之治療寒凝血瘀型PD,屢獲良效。

3 驗方分析

祛瘀溫經湯組成:當歸、小茴香、烏藥、干姜、肉桂、橘核、荔枝核、細辛、醋沒藥、黑順片、白芍、白術各10 g,藁本、醋延胡索各15 g,香附12 g。方中,當歸補血調經,活血止痛;小茴香、干姜、肉桂、黑順片皆為辛熱溫通之品,偏于溫經散寒止痛;附子(黑順片)能上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽,《本草匯言》稱其“乃命門主藥”;干姜入心、脾、腎經,正如《本草求真》所云:“干姜,大熱無毒,守而不走,凡胃中虛冷,元陽欲絕,合以附子同投,則能回陽立效,故書有附子無姜不熱之句?！彼愿阶印⒏山Ｏ囗殲橛?。然肉桂味甘而大熱,散寒止痛力強,還能引火歸原、溫經通脈,為治療寒凝血瘀型痛經不可或缺之物。小茴香常與肉桂同用治療肝經受寒所致少腹冷痛,或沖任虛寒所致痛經。在痛經的治療方面,《傅青主女科》主張肝腎同治,重視調肝,遣方用藥獨到,效果突出,為后世醫家所遵循。延胡索“能行血中氣滯,氣中血滯,故專治一身上下諸痛”,醋制可加強止痛之功;沒藥則偏于散血化瘀。烏藥、橘核、荔枝核、香附均為理氣藥,此類藥物辛香行散,味苦能泄,溫能通行,可通過疏通調暢氣機達到散結、止痛之效。氣血調暢,疼痛自然消除。烏藥入肺、脾、腎經,能治三焦寒凝氣滯所致疼痛,而香附疏肝理氣,善調經止痛,為婦科調經之要藥,故二者合用治療痛經。細辛、藁本為發散風寒藥。細辛始載于《神農本草經》,性溫,味辛,歸肺、腎、心經[9-10]。《傷寒雜病論》記載含有細辛的方劑有19首[11]。眾所周知,細辛有“用量不過錢”之說,但在用于防治新型冠狀病毒感染的清肺排毒湯中細辛含量達6 g[12-14]。經過大量的臨床實踐證明,在祛瘀溫經湯中細辛用量為10 g時,能夠更好地達表入里,散寒止痛,緩解痛經,且并無毒副作用。白術被前人譽為“補氣健脾第一要藥”,脾為氣血生化之源,脾氣健則能推動血液運行,血行不瘀則能緩解痛經。諸藥相配,全方共奏活血祛瘀、溫經散寒之功。此方在臨床應用時可隨癥加減用藥,如適當加入相應的止痛藥以加強止痛之功;如寒甚者加艾葉、吳茱萸散寒止痛;氣滯者選加川楝子行氣止痛;血瘀者加三棱、莪術破血行氣,消積止痛;熱者加牡丹皮、黃芩清熱涼血。除此之外,還應特別注意治療的用藥時機。寒凝血瘀型PD 患者常易感寒邪,而致中焦虛寒,或寒邪積聚胞宮,導致瘀血阻滯,行經之時經血不暢,故而痛經。在治療時,應提前干預和治療,給予溫經祛瘀止痛法,經前5 d開始服藥,以助經血暢通,故能在行經之時緩解疼痛。

4 病案舉隅

患者,女,24 歲,未婚,2021 年11 月13 日初診。主訴:經行腹痛11年,加重伴腹瀉3年?，F病史:患者13歲月經初潮,初潮時即行經腹痛,近3年痛經加重伴腹瀉,平素月經規律,月經周期26～28 d,經期5～6 d,經色暗紅伴有血塊,經量中等,經前1 周乳房脹痛,腰酸背痛。常于行經第1日開始出現下腹部墜脹冷痛,每遇寒冷,疼痛加重,得溫稍可緩解,痛經時還伴有面色蒼白、冷汗淋漓、惡心嘔吐、四肢冰涼等不適癥狀,于月經第3日上述癥狀方可有所緩解,乃至每次行經時都需服用止痛藥來緩解疼痛,嚴重影響患者身心健康及日常工作、學習?，F為求進一步治療,前來就診?？滔掳Y:末次月經2021年10月20日,既往月經規律,飲食尚可,喜食冷飲,睡眠一般,小便正常,2～3 d 排便1次,大便稍干,舌淡紫伴有瘀斑,略有齒痕,苔薄白,脈沉緊。輔助檢查示:婦科彩超未見明顯異常。西醫診斷:PD。中醫診斷:痛經,寒凝血瘀證。治以溫經散寒通脈,活血化瘀止痛。處方:當歸、小茴香、烏藥、干姜、肉桂、橘核、荔枝核、細辛、醋沒藥、黑順片、白芍、白術各10 g,藁本、醋延胡索各15 g,香附12 g。水煎,于經前5 d開始服藥,每日1劑,早晚分兩次溫服。服藥期間忌食寒涼、辛辣刺激之物,平時多注意腹部保暖,避免著涼。

2021年12月10日二診:患者自述服藥后月經提前2 d,于2021年11月17日來潮,經色暗紅,仍有大量血塊排出,痛經癥狀稍有緩解,腰骶部酸痛、下腹部墜脹及腹瀉癥狀較前減輕,睡眠尚可,無其他不適。根據患者病情需要,遂調整處方用藥,原方加醋三棱、醋莪術各10 g,繼續于經前5 d開始服用至行經之時。煎服法同前。

2022年1 月9 日三診:患者自述痛經癥狀較前2次明顯好轉,經色鮮紅且血塊明顯減少,下腹部墜脹感、腹瀉癥狀亦明顯減輕,腰骶部酸痛消失。治療有效,囑患者于經前繼續服用二診方5劑。

2022年2月11日四診:患者行經期下腹部僅稍有疼痛及墜脹感,但不影響日常生活,綜合評估患者目前病情,可停止治療,囑患者平時多注意保暖,少食寒涼之品,適當運動。

按語:本例患者平素過食生冷、作息不規律、經前及經期不注意自身調護,脾胃虛寒與外感寒邪積聚,客于胞宮,血得寒則凝,以致瘀阻沖任,血行不暢,發為“不通則痛”和“不榮則通”,辨證為寒凝血瘀型PD。寒邪內盛,阻遏陽氣,故而出現面色蒼白、冷汗淋漓、四肢冰涼。從散外感風寒、補脾胃虛寒、暢氣血運行3個方面共同調理。方中,小茴香、干姜、肉桂、黑順片溫經散寒止痛;細辛辛溫走竄,達表入里,可散肺與足少陰腎經風寒,與藁本合用,散寒止痛,緩解痛經;烏藥、橘核、荔枝核、香附疏通調暢氣機;當歸補血調經,活血止痛;延胡索活血行氣止痛,專治一身上下諸痛;沒藥則偏于散血化瘀;白術健脾益氣,推動血液運行,血行不瘀則能緩解痛經;白芍養血調經,柔肝止痛,肝氣疏則疼痛消。二診時,患者經色暗紅,仍夾有大量血塊,故二診處方加用三棱、莪術活血化瘀,通則不痛。經二診后,患者自述痛經及伴隨癥狀得到明顯緩解,遂三診繼續鞏固當前治療。經過3個周期的治療后,患者痛經癥狀基本消失,綜合評估患者目前病情,可停止治療,囑患者平時多注意保暖,少食寒涼之品,適當運動。

5 小結

寒性凝滯,易使氣血津液凝結、經脈阻滯不通。正因為有一身陽氣的溫煦推動,所以全身氣血津液才會暢行不息,周而復始。一旦陰寒之邪侵犯,損傷陽氣,則會出現氣血運行不暢,不通則痛。此外,血得熱則行,得寒則凝。不管是外感寒邪,還是陰寒內盛,都會使血液凝澀而運行不暢,不通則痛。正如《醫林改錯·積塊》言:“血受寒則凝結成塊?！焙齽t血瘀,繼而不通則痛。筆者認為,PD 多發生于青少年時期,且以寒凝血瘀證為主。由于當今社會生活水平的整體提高,各種數碼產品層出不窮,餐飲業的飛速發展,熬夜、過食生冷、穿衣單薄、生活壓力過大等成為痛經的主要元兇。因此,在服用祛瘀溫經湯治療期間,還應囑咐患者忌食生冷之物,注意保暖尤以少腹部為主,適當運動,學會調節情緒,緩解生活壓力帶來的焦慮及抑郁情緒。總之,從防止脾胃虛寒與外感寒邪積聚胞宮入手,運用溫經通脈、化瘀止痛與調暢情志之法防治痛經,能起到較好的治療效果。