梁宏正應(yīng)用止嗽散驗(yàn)案

吳紹彬,吳社泉,張曉娟,王艷麗,易詠希,羅君,指導(dǎo)老師:梁宏正

(1.廣東省肇慶市中醫(yī)院,廣東肇慶 526020;2.廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院,廣東肇慶 526040)

梁宏正,廣東省肇慶市中醫(yī)院主任醫(yī)師,第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,第1批全國(guó)老中醫(yī)藥專家梁劍波教授學(xué)術(shù)傳承人,廣東省名中醫(yī),嶺南中醫(yī)藥名家,第8屆“中國(guó)醫(yī)師獎(jiǎng)”獲得者。他出身于中醫(yī)世家,幼承庭訓(xùn),精研岐黃,從醫(yī)50 余年,學(xué)驗(yàn)俱豐,善用經(jīng)方,喜用時(shí)方和小方[1]48。筆者有幸列其門墻,侍診抄方,獲益良多,現(xiàn)將梁宏正應(yīng)用止嗽散加減治療各種肺系疾病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 止嗽散概述

止嗽散為解表劑,具有辛溫解表、宣肺疏風(fēng)、止咳化痰的功效,主治風(fēng)邪犯肺之咳嗽,癥見(jiàn)咳嗽咽癢,咯痰不爽,或微惡風(fēng)發(fā)熱,舌苔薄白,脈浮緩。臨床常用于治療上呼吸道感染、支氣管炎、百日咳等證屬表邪未盡、肺氣失宣者。藥物組成:桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前、甘草、陳皮。方中桔梗苦辛平,宣通肺氣,瀉火散寒,治痰壅喘促,鼻塞咽痛。荊芥辛而微溫,芳香而散,祛風(fēng)濕,清頭目,利咽喉,善治傷風(fēng)頭痛咳嗽。紫菀辛溫潤(rùn)肺,苦溫下氣,補(bǔ)虛調(diào)中,消痰止渴,治寒熱結(jié)氣,咳逆上氣。百部甘苦而性溫,潤(rùn)肺化痰止咳。白前辛苦微溫,長(zhǎng)于降氣化痰。陳皮辛苦微溫,理氣化痰。甘草調(diào)和諸藥。《醫(yī)學(xué)心悟》言:“本方溫潤(rùn)和平,不寒不熱,既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞,大有啟門驅(qū)賊之勢(shì),是以客邪易散,肺氣安寧?！盵2]

2 梁宏正對(duì)止嗽散的應(yīng)用

2.1 止嗽散應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證 梁宏正認(rèn)為,止嗽散具有散寒不助熱、解表不傷正的特點(diǎn),適用于治療外感咳嗽,臨床應(yīng)用以咳嗽咽癢,咯痰不爽,或微惡風(fēng)發(fā)熱,舌苔薄白,脈浮緩為辨證要點(diǎn)。痰中帶血者應(yīng)慎用,陰虛勞嗽者不宜使用。

2.2 止嗽散加減應(yīng)用 若燥邪偏盛者,加枇杷葉、苦杏仁;若風(fēng)邪偏盛、咽癢難耐者,加牛蒡子、蟬蛻、防風(fēng);若風(fēng)熱偏盛、舌絳口渴者,加桑葉、菊花;若痰多微喘者,加麻黃、苦杏仁;若風(fēng)寒偏盛、舌淡苔白而不渴者,加防風(fēng)、紫蘇葉、生姜;若伴咽喉異物感者,加厚樸、法半夏;若寒飲盛者,加葶藶子;若鼻塞多涕者,加前胡、白薇;若頭痛甚者,加蔓荊子;若喉嚨痛者,加牛蒡子、連翹;若聲音嘶啞者,加木蝴蝶、蟬蛻;若嘔吐者,加竹茹、生姜;若口渴心煩尿赤者,加黃連、黃芩、天花粉;若痰涎黏稠者,加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大棗;若咳聲如在甕中者,加白通草、絲瓜絡(luò);若干咳無(wú)痰者,加知母、柏子仁。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 支氣管肺炎案 患者,男,67 歲,2016 年10 月3日初診。主訴:反復(fù)咳嗽伴胸痛1 個(gè)月余。患者自訴1個(gè)月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽伴胸痛,曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予藥物口服對(duì)癥處理后(具體診治及用藥不詳),癥狀未見(jiàn)明顯緩解。10 d前患者曾到廣東省肇慶市中醫(yī)院門診就診,被診斷為“胃痛”,接受藥物口服對(duì)癥治療后癥狀無(wú)明顯緩解。近日胸痛較前加重,疼痛牽涉至肩背部和左手,痛甚難眠,為尋求進(jìn)一步系統(tǒng)診治,由廣東省肇慶市中醫(yī)院急診擬“左下肺炎”收入康復(fù)科?？淘\:神清,精神一般,咳嗽,咯痰難出,胸痛,疼痛牽涉至肩背部及左手,痛甚難眠,口干,偶有胃脘部脹悶不適,無(wú)心悸、氣促,無(wú)頭暈、頭痛,無(wú)腹脹、腹痛,納眠差,二便調(diào),舌淡黯,苔薄黃,脈滑。既往無(wú)高血壓病及糖尿病病史。雙肺聽(tīng)診示:雙肺呼吸音粗,左下肺可聞及濕啰音。胸部X 線片示:左下肺感染伴左側(cè)胸腔少量積液。西醫(yī)診斷:支氣管肺炎。中醫(yī)診斷:咳嗽。辨證:風(fēng)痰郁肺。治則:疏風(fēng)化痰止咳,行氣止痛。處方:止嗽散合四逆散加減。藥物組成:桔梗12 g,陳皮6 g,紫菀12 g,荊芥10 g,百部10 g,白前12 g,甘草片6 g,黃芩片15 g,法半夏15 g,瓜蔞皮15 g,柴胡12 g,白芍20 g,枳實(shí)12 g,延胡索15 g,川楝子15 g。5劑,水煎,每日1劑,分早晚服用。

2016年10月8日二診:患者訴咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn),伴少量白痰,胸痛較前好轉(zhuǎn),無(wú)胃脘部脹悶不適,納可,二便調(diào),繼守上方5劑,以鞏固療效。半個(gè)月后隨訪,患者訴癥狀已愈。

按語(yǔ):肺主一身之氣,主宣發(fā)肅降,咳嗽日久,則宣發(fā)肅降失司。肺主降,肝主升,肺失清肅,致肝疏泄不利,氣機(jī)郁結(jié),則出現(xiàn)胸脅疼痛。肺胃二經(jīng)相互貫通,肺失肅降,則胃失和降,出現(xiàn)胃脘部脹悶不適、納呆?！秱摗费?“少陰病四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹冷痛,或泄利下重者,四逆散主之。”陽(yáng)氣受到陰氣抑制,無(wú)法將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到全身,則出現(xiàn)咳嗽、胃脘痛不適等癥,故用四逆散調(diào)暢氣機(jī),和胃止痛。方中柴胡味苦,性平,無(wú)毒,主心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新。《本草新編》曰:“柴胡,風(fēng)藥中之溫風(fēng)也,肝得之而解郁,竟不知抑滯之氣何以消釋也,故忘其性之相制,轉(zhuǎn)若其氣之相宜?！辈窈哂泻徒獗砝?疏肝升陽(yáng)的作用?！侗静菪戮帯吩?“芍藥,味苦、酸,氣平,微寒,可升可降,陰中之陽(yáng),入手足太陰,又入厥陰、少陽(yáng)之經(jīng),能瀉能散,能補(bǔ)能收。其功全在平肝,肝平則不克脾胃,而臟腑各安……與甘草并用,止痛實(shí)神。”芍藥具有平抑肝陽(yáng)、柔肝止痛之功。枳實(shí)味苦、酸,氣寒,陰中微陽(yáng),少用可行氣,多用則可破氣。枳實(shí)與芍藥搭配,能開(kāi)達(dá)肝脾陰結(jié),共奏祛痰、宣暢氣機(jī)之功。甘草性甘平,行三焦之氣,有補(bǔ)有瀉,能表能里,可升可降,與芍藥合用,具有祛痰止咳、緩急止痛、調(diào)和諸藥等功效。四藥合用,可和解樞機(jī),宣布陽(yáng)氣[1]114-115。

3.2 上呼吸道感染案 患者,女,22歲,2018年12月14日初診。主訴:畸胎瘤化療后1 個(gè)月余。患者于2018年11月5日被診斷為右側(cè)未成熟畸胎瘤ⅠC 期3級(jí)、雙側(cè)卵巢成熟型畸胎瘤、胃竇炎性息肉、慢性淺表性胃炎。2周前患者行化療術(shù)后感冒。刻診:咳嗽,伴頭痛頭暈,周身乏力,痰黃,胸悶,左側(cè)脅痛,舌紅,苔薄白,寸脈浮滑。既往月經(jīng)周期不規(guī)律,有痛經(jīng)史,本月月經(jīng)未來(lái)潮。雙肺聽(tīng)診示:雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。胸部X 線片示:雙肺紋理增粗。西醫(yī)診斷:惡性畸胎瘤,上呼吸道感染。中醫(yī)診斷:癥瘕,風(fēng)熱咳嗽。辨證:肺熱壅盛,肝郁氣滯。治則:清熱化痰,寬胸理氣。處方:止嗽散合小陷胸湯合桑菊飲加減。藥物組成:紫菀15 g,甘草片5 g,百部15 g,桔梗12 g,荊芥10 g,陳皮6 g,白前15 g,黃芩片15 g,法半夏15 g,瓜蔞皮12 g,苦杏仁12 g,桑葉15 g,菊花15 g,前胡15 g。3劑,水煎,每日1劑,分早晚服用。

2018年12月19日二診:患者上述癥狀較前明顯減輕,無(wú)頭暈頭痛,舌紅,苔薄白,脈沉細(xì)。感冒已緩解,緩則治本,予薯蕷丸加減。藥物組成:山藥50 g,當(dāng)歸10 g,桂枝3 g,神曲10 g,生地黃15 g,甘草片5 g,黨參片15 g,川芎8 g,白芍15 g,白術(shù)15 g,麥冬15 g,苦杏仁10 g,柴胡10 g,桂枝10 g,茯苓15 g,干姜3 g,防風(fēng)10 g,大棗10 g,五指毛桃20 g。14 劑,煎服如前。

按語(yǔ):本案患者為畸胎瘤化療后,因機(jī)體抵抗力減弱而患感冒,癥見(jiàn)咳嗽、頭痛、頭暈、胸悶、痰黃、脅痛等,感冒為標(biāo),畸胎瘤為本,急則治標(biāo),緩則治本。因此,先予止嗽散合小陷胸合桑菊飲加減以治其標(biāo),待感冒痊愈后再治其本。《傷寒論》言:“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之?！苯Y(jié)胸一證,泛指邪氣滯于胸脅、脘腹之病證,為濕熱互結(jié)而成。小陷胸湯以“胸脘痞悶,按之則痛,舌苔黃膩,脈滑數(shù)”為證治要點(diǎn)?！夺t(yī)方論》云:“小陷胸湯,非但治小結(jié)胸,并通治夾滯時(shí)邪,不重不輕,最為適用?！毙∠菪販珵閮?nèi)科名方,方中瓜蔞甘寒,清熱滌痰,寬胸散結(jié);黃芩苦寒,清熱瀉火;半夏辛溫,化痰散結(jié);黃芩、半夏合用,一苦一辛,辛開(kāi)苦降。桑菊飲為辛涼解表之劑,主治風(fēng)溫初起,具有疏風(fēng)清熱、宣肺止咳的作用。二診時(shí),患者感冒緩解,緩則治其本,予薯蕷丸加減調(diào)理。梁宏正認(rèn)為,薯蕷丸具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)氣補(bǔ)血的作用,主治虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾,丸者緩也,守方緩進(jìn)。

3.3 肺部惡性腫瘤術(shù)后案 患者,女,62歲,2018年10月25日初診。主訴:肺占位性病變2 個(gè)月余。患者于2018年7月被診斷為“支氣管或肺惡性腫瘤”,后行右側(cè)上肺葉切除術(shù)?？淘\:咳嗽,聲音嘶啞,無(wú)痰,背部乏力感,氣緊,睡醒后口苦,胃納一般,舌淡紅,苔黃,脈細(xì)弦稍滑。2個(gè)月前患者于外院行胸部CT 檢查示:右上肺后段磨玻璃樣病變,考慮原位腺癌可能性大,縱隔內(nèi)及雙肺門無(wú)淋巴結(jié)腫大。西醫(yī)診斷:肺部惡性腫瘤術(shù)后。中醫(yī)診斷:肺癌。辨證:肺脾氣虛,痰熱互結(jié)。治則:疏風(fēng)清熱,降氣化痰。處方:止嗽散加減。藥物組成:紫菀15 g,甘草片5 g,百部15 g,桔梗10 g,荊芥10 g,陳皮5 g,白前15 g,黃芩片15 g,法半夏15 g,瓜蔞皮15 g,苦杏仁10 g。14劑,水煎,每日1劑,分早晚服用。

2018年12月19日二診:患者訴服上藥后癥狀緩解,天氣變化時(shí)癥狀反復(fù),近2 d微咳,痰多,乏力,雙眼困重,難以睜開(kāi),小便微黃,大便溏,日行1～2次,舌淡紅,苔薄黃,脈細(xì)弱。治宜益氣健脾化痰,方選參苓白術(shù)散加減:黨參片15 g,炒白扁豆15 g,薏苡仁30 g,桔梗10 g,茯苓15 g,陳皮5 g,蓮子15 g,炙甘草6 g,白術(shù)15 g,山藥30 g,大棗10 g,法半夏15 g,竹茹15 g,五指毛桃30 g,砂仁10 g(后下)。15劑,煎服如前。1個(gè)月后隨訪,患者訴咳嗽已愈,納寐可,精神可,體力充沛,無(wú)明顯不適。

按語(yǔ):本案患者為肺癌,肺脾氣虛、痰熱互結(jié)證,予止嗽散合參苓白術(shù)散加減取效。參苓白術(shù)散具有“培土生金”的作用。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》,為治脾虛濕盛之名方。方中黨參、茯苓、白術(shù)益氣健脾滲濕,為君藥;山藥、蓮子助君藥健脾益氣止瀉,白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓健脾滲濕,均為臣藥;砂仁醒脾和胃,行氣化濕,為佐藥;桔梗宣肺利氣,通調(diào)水道,且能載藥上行,培土生金,甘草健脾和中,調(diào)和諸藥,共為佐使藥。諸藥合用,共奏補(bǔ)中氣、滲濕濁、行氣滯、止腹瀉之功?！夺t(yī)方考》曰:“脾胃虛弱,不思飲食者,此方主之。脾胃者,土也。土為萬(wàn)物之母,諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強(qiáng)。若脾胃一虧,則眾體皆無(wú)以受氣,日見(jiàn)羸弱矣,故治雜證者,宜以脾胃為主。然脾胃喜甘而惡苦,喜香而惡穢,喜燥而惡濕,喜利而惡滯。是方也,人參、扁豆、甘草,味之甘者也;白術(shù)、茯苓、山藥、蓮肉、薏苡仁,甘而微燥者也;砂仁辛香而燥,可以開(kāi)胃醒脾;桔梗甘而微苦,甘則性緩,故為諸藥之舟楫,苦則喜降,則能通天氣于地道矣。”

4 小結(jié)

梁宏正認(rèn)為,止嗽散雖為外感咳嗽而設(shè),但可以此方為基礎(chǔ)加減治療諸多咳嗽之疾?？人砸蛔C,基本病機(jī)為肺失宣肅,壅滯上逆。梁氏流派學(xué)術(shù)思想之一的“守機(jī)論”強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)守病機(jī),隨證加減,治療咳嗽立法、組方、用藥均圍繞宣發(fā)、肅降肺氣而為”。止嗽散由辛味、苦味、甘味藥物組成,《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“肺苦氣上逆,急食苦以泄之。肺欲收,急食酸以收之,以酸補(bǔ)之,以辛瀉之。”全方以苦辛為主味,苦能肅降肺氣,辛能散壅滯之氣。梁宏正在運(yùn)用止嗽散時(shí),注重靈活加減,常能取得良效。