血府逐瘀湯治療難治性癲癇驗案2則

蒲馨穎,朱文浩

(1.山東中醫藥大學,山東濟南 250355;2.山東省淄博市中醫醫院,山東淄博 255300)

難治性癲癇(refractory epilepsy,RE)又稱頑固性癲癇,目前尚無統一的定義,通常是指經過2年適當的第一線抗癲癇藥物治療,且藥物濃度在有效范圍內,仍不能有效控制發作,發作頻次每月4次以上,嚴重影響患者生活質量的癲癇[1]。臨床上約有1/3的癲癇患者發展為RE[2]。臨床運用單純西藥治療RE 收效甚微,且藥物產生的耐藥性和不良反應是導致RE 遷延難愈的重要因素[3]。中藥具有藥效持久、不良反應少等特點,在治療RE 上有著巨大優勢。導師朱文浩運用血府逐瘀湯為基礎方治療RE,已取得肯定療效,茲舉驗案2則。

1 病案舉隅

1.1 病案1 患者,男,42 歲,2021 年8 月29 日初診。主訴:發作性夜間四肢抽搐20余年,加重2 d。患者20余年前無明顯誘因出現夜間發作性四肢抽搐,意識喪失,口吐白沫,兩目上視,于當地醫院就醫,診為癲癇。曾服用2種西藥(具體不詳)及定癇丸。每月仍發作1～2次。2 d前患者發作次數明顯增多,一夜發作5～6次。現癥見:反應遲鈍,納眠可,二便調,舌暗紅,脈沉弦。平素性情急躁易怒,性情偏執。查體:神志清,精神不振,認知功能正常,四肢肌力、肌張力正常,雙側巴賓斯基征(Babinski征)(+)。輔助檢查示:血液黏稠度6.40 mPa·s。顱腦CT 未見明顯異常。西醫診斷:RE。中醫診斷:癇證,氣滯血瘀證。治以行氣活血,兼平肝息風。處方:柴胡12 g,赤芍10 g,麩炒枳殼12 g,炙甘草6 g,桃仁10 g,紅花10 g,當歸12 g,川芎12 g,生地黃16 g,桔梗16 g,川牛膝8 g,龍骨20 g,牡蠣20 g,珍珠母20 g,半夏9 g。顆粒劑,7劑,每日1劑,水沖服,分2次服完。2021年9月5日二診:患者述癲癇未再發作。處方:上方加全蝎3 g,石菖蒲6 g。水沖服,每日1劑,21劑。2021年9月24日三診:患者述癲癇未再發作。二診繼服上方21劑。隨訪3個月,患者述癲癇未再復作,且情緒改善。

按語:本案患者的癥狀符合王清任對癇證的描述:“試看癇癥,俗名羊羔風,即是元氣一時不能上轉入腦髓。抽時正是活人死腦袋,活人者,腹中有氣,四肢抽搐;死腦袋者,腦髓無氣,耳聾、眼天吊如死。”王清任認為,癇證的基本病機是氣滯血瘀。本案患者平素性情偏執,急躁易怒,郁怒不解則肝氣郁滯,失于條達,每遇情志刺激,肝陽失制,郁火上涌,動風上逆,擾亂神明,使陰陽不相順接,則見意識喪失,即“元氣一時不能上轉入腦髓”。肝氣郁滯,肝血不能流動于諸經,筋脈失養;又因發病時內風煽動,元神不能統領諸筋,則筋脈失養而見抽搐之癥,即“腹中有氣,四肢抽搐”。肝在竅為目,肝風內動則見兩目上視;目與腦相通,元神失控,則目無所主,即“腦髓無氣,耳聾、眼天吊如死”。氣滯而津液停聚而生痰,肝風夾痰上逆,則見口吐白沫。氣郁血瘀,氣血不能上達,神機失養,則見精神不振,反應遲鈍。舌暗紅、脈沉弦為氣滯血瘀之象。本病皆由情志不暢導致肝失郁結、氣滯血瘀引發,治以疏肝理氣,活血化瘀。方用血府逐瘀湯加減。方中柴胡升陽散郁,桔梗、枳殼理氣行滯,三者升降相因,復氣機疏泄;桃仁破血行滯,紅花、赤芍、川芎活血祛瘀,復血脈通暢;川牛膝引瘀血下行;當歸、生地黃養血活血,祛邪而不傷正;龍骨、牡蠣、珍珠母潛陽息風;半夏燥痰散結;炙甘草調和諸藥,制約半夏之毒。二診時患者述癲癇未再發作,上方加全蝎搜風通絡,石菖蒲開竅豁痰。三診時,患者服前方有效,未再更方。

1.2 病案2 患者,女,40 歲,2022 年9 月12 日來診。主訴:發作性抽搐17年,加重1個月。患者17年前因過度精神刺激出現發作性抽搐,意識喪失,每次持續2 min左右,每于夜間發作。曾入院診斷為“癲癇”,服用“卡馬西平”“丙戊酸鈉”,效可,后逐漸產生耐藥性。近1個月來患者的癲癇夜間發作頻率升高,白天也發作。現癥見:發作性抽搐,發作時無意識,兩目上視,口吐白沫,伴焦慮,善太息,周身乏力,納可,眠差,二便調,舌尖紅,有瘀點,苔薄白,脈弦細。查體示:神志清,精神不振,認知功能正常,雙側肢體肌張力、肌力、感覺、反射正常。輔助檢查示:顱腦CT 未見明顯異常。西醫診斷:RE。中醫診斷:癇證,氣滯血瘀證,兼有痰濁。治以行氣活血,兼化痰開竅。處方:北柴胡10 g,赤芍10 g,炒桃仁10 g,醋香附10 g,醋青皮10 g,姜半夏9 g,通草6 g,陳皮10 g,桑白皮20 g,炒紫蘇子10 g,炙甘草10 g,全蝎3 g,竹茹10 g,石菖蒲10 g,制遠志10 g,丹參30 g。7劑,水煎,每日1劑,分2次服完。2022年9月19日二診:患者述癲癇未再發作,仍焦慮、眠差,舌尖紅,有瘀點,苔薄白,脈弦細。處方:上方加鮮竹瀝20 m L,水煎服,每日2 次,7 劑。2022年9月26日三診:患者述癲癇發作1次,焦慮減輕,仍眠差,舌淡紅,脈弦細。處方:上方去醋香附、全蝎、通草、竹茹,加炒僵蠶10 g,蟬蛻6 g,珍珠母30 g(先煎),茯神20 g。7劑,水煎,每日2次。癲癇未再復作,患者情緒、睡眠明顯改善,舌脈象未見。

按語:患者平素焦慮、憂思過度,肝氣疏泄不及,周身氣機郁滯,故善太息。肝氣被郁,無以升發諸臟,滯于肝脈之中循經直達顛頂,使陰陽不相順接,遇情志刺激則陽升無制,元神失控。“凡復發者,其中多伏瘀血”,氣郁則血瘀,血瘀則津停,瘀阻痰結,蒙閉清竅,故見發作時意識喪失。痰凝血瘀,阻滯脈道,氣血不能充養筋脈,致筋脈拘急不舒,又因發作時元神失控,故見肢體抽搐。痰瘀蒙蔽清竅,氣閉不通,則見兩目上視、口吐白沫。肝木不升,則膽木不降,心包相火逆行,則見時常焦慮、憂思,又兼痰瘀郁久化熱,心火不降,心神被擾,故有舌尖紅之心火偏亢之征象。本病總因情志不舒,肝氣郁滯,血瘀痰凝,肝氣夾痰夾瘀蒙閉清竅所致。情志不舒本為病因,但氣滯血瘀日久,會使郁氣難解,導致憂思抑郁更甚;瘀血、痰濁本為病理產物,但因阻滯脈道,肝氣升發無由,使郁結更甚。可見,情志、氣滯、血瘀、痰凝互為因果,相兼為患,故病情遷延難愈。當治以疏肝理氣、活血散瘀、化痰清熱,方用血府逐瘀湯加減。方中柴胡、醋香附、陳皮、青皮、紫蘇子疏肝理氣,赤芍、桃仁、丹參活血化瘀,姜半夏、石菖蒲、桑白皮、遠志豁痰開竅,全蝎搜風通絡,通草、竹茹瀉心火,炙甘草固護胃氣,調和諸藥。二診時,患者述癲癇未再發作,仍焦慮、眠差,舌尖紅,提示心火不降,原方加竹瀝清心除煩。三診時,患者述癲癇發作1 次,焦慮減輕,仍眠差,舌淡紅,提示心火較前勢弱,去竹瀝、竹茹、通草。此外,全蝎有毒,不可久服,改用較為溫和的僵蠶、蟬蛻化痰通絡,加用珍珠母、茯神安心神。

2 討論

癲癇屬中醫“癇證”范疇,基本病機為積痰內伏,痰瘀互結,由風火觸動,上蒙清竅而發病。該發病機制是由歷代醫家經驗總結逐漸完善的,病理因素不離“風、火、痰、瘀”四端,故癇證的分型明確,治療思路廣泛且針對性強。其中,“肝風致癇”和“痰邪作祟”的相關論述出現較早,在明清以前已形成“從肝、從痰論治”的總體治癇思路,而“因瘀致癇”的相關論述出現較晚,故“從瘀論治”的治癇思路在臨床上并未占據主流[4]。筆者認為,“瘀血”不但貫穿癇證痼疾始終,也是導致癇證反復發作的宿根。癇證起病于氣機逆亂,痰瘀蒙閉清竅,元神失控。在發病初期,瘀血尚輕,痰邪卻是最重要的病理因素,若病因不除,宿痰未凈,一身氣機運行不暢,血行遲滯,久則入絡成瘀,瘀血深伏,使氣阻、痰凝進一步加重,又兼損傷正氣,導致正虛邪戀,病情遷延、纏綿反復。此即為葉天士所說的“久病頻發之恙”,其解釋為“血絡之中,必有瘀凝,故致病氣纏綿不去”。“久病入絡”是癇證重要的病理變化,而血絡之中瘀血深伏是此病反復發作、遷延難愈的病理基礎。王厹東[5]對430例癲癇患者的舌下絡脈進行分析,發現脈絡異常率達59.5%,且病程越長,癲癇發作頻率越高,舌下絡脈的瘀象越明顯。可見,RE 間歇期的長短與瘀血的深淺密切相關。單光子發射計算機斷層顯像成像術提示癲癇發作時,大腦致癇區呈高灌注[6],局部高血流易造成微循環障礙,導致神經功能紊亂,這可能是RE發作的重要病理過程,也從側面證明了“瘀血致癇”的理論。故“從瘀論治”應為臨床治療RE 的關鍵。明·魯伯嗣在《嬰童百問·癲癇》中提出“血滯心竅,斜風在心,積驚成癇,通行心經,調平心血,順氣豁痰”,為活血化瘀法治療癲癇提供了理論依據,并認為活血行瘀與祛風同等重要。清·王清任在《醫林改錯》中指出“癲癇一癥……乃氣血凝滯腦氣,與臟腑氣不接”,指出癲癇的病機為氣血阻滯腦竅,元神失養,力倡用活血化瘀法治療。段功奇[7]用活血化瘀法治療癲癇患者198例,有效率達93.4%。朱文浩導師從瘀論治RE,屢獲顯效。

古代醫家極為重視情志內傷對癇證發病的影響,如陳言在《三因極一病證方論·癲癇敘論》中言:“夫癲癇病,皆由驚恐,使臟氣不平,郁而生涎,閉塞諸經,厥而乃成。”清·張璐在《張氏醫通》中言:“癇證往往生于郁悶之人。”筆者在臨床實踐中發現,大多RE 患者在間歇期尤其在發作前期存在不同程度的焦慮、抑郁等情緒。調查顯示,癲癇患者焦慮、抑郁患病率達50%以上[8]。長期焦慮、抑郁等導致患者肝氣郁滯,氣機運行不暢,陰陽不相順接,肝氣易亢易逆,形成“臟氣不平”狀態,患者每遇情志刺激,則陰不制陽,陽亢化風而上逆,而氣郁日久血聚津停,成瘀成痰,阻塞脈道,肝風夾痰夾瘀上擾,蒙蔽清竅而發病。故氣郁為癇證“臟氣不平”的始動因素,情志刺激是疾病頻發的觸發因素,疏肝理氣為不容忽視的治癇思路。

癇證后期,瘀血膠固,復又加重氣郁,推進病情,從而形成張景岳所說的“因郁而病”“因病而郁”的病進狀態,故氣郁與血瘀為癇證后期的核心病機,臨床上“活血”“行氣”當兼而用之。血府逐瘀湯出自清·王清任的《醫林改錯》,具有活血化瘀、行氣止痛之功,由桃仁、紅花、當歸、生地黃、枳殼、牛膝、川芎、柴胡、赤芍、甘草、桔梗組成,可拆分為四逆散與桃紅四物湯的合方加桔梗、牛膝。四逆散合桔梗疏肝理氣,桃紅四物湯合牛膝活血化瘀。桔梗與枳殼合用,一升一降,復肝氣之疏泄。川芎與牛膝配伍,一升一降,暢通血脈。全方行氣與活血相伍,氣郁與血瘀共治,與癇證后期氣郁血瘀的核心病機相合。當歸、生地黃養血活血滋陰,使祛瘀而不耗血,行氣而不傷陰。現代中藥藥理研究證實,活血類藥物可改善局部微循環,如桃仁提取物能降低腦血管阻力[9],赤芍中的赤芍苷、紅花中的紅花黃色素可以減輕鈣超載[10-11],川芎中的川芎嗪能抑制血小板活化[12]。王菲等[13]研究發現,血府逐瘀湯能夠通過降低血液黏稠度,加快血流速度,改善微循環。古代醫家治癇組方多以疏肝平肝、息風藥為基礎,而許多息風藥如天麻、羚羊角、石決明、牡蠣、僵蠶等就有活血化瘀的作用,其息風之功可能與其本身活血化瘀的作用有關[4,14]。此外,血府逐瘀湯主治諸癥中有許多情志癥狀如“瞀悶”“急躁”“不眠”“夜睡夢多”“夜不安”等,以及軀體癥狀如“頭痛”“胸疼”“心里熱”“心跳心忙”“晚發一陣熱”等,與許多RE 患者間歇期伴發的抑郁、焦慮等情感障礙的癥狀相似。總之,血府逐瘀湯適用于治療RE,即癇證后期氣機郁結、瘀血內阻之證。

朱文浩導師總結癇證后期癥狀特點,認為癲癇日久不愈、反復發作(含大發作和小發作),間歇期易見頭暈、頭痛,面色晦暗(或有瘀斑),眼眶紫黯,鼻部暗滯,口唇紫黯或淡黯,舌質黯,有瘀點瘀斑,舌下脈絡迂曲增粗,脈澀或弦,皮膚干燥,易脫發,以及情緒異常,如緊張、易怒、易激動、焦慮、煩躁、抑郁等,或伴有失眠多夢、胸痛、胸悶氣短等。隨癥加減用藥時,還需注重化痰藥的使用。津血同源,痰瘀同生,初期不論因瘀生痰,還是因痰生瘀,只要痰瘀未凈,發病愈久,氣機阻滯更甚,造成痰瘀膠固,且正氣漸衰,正虛邪戀,疾病難以速愈,故活血化瘀同時當注重清理痰邪。癇證之痰有別于一般痰邪,往往與瘀血膠結,深伏難祛,發作時可見口吐涎沫、氣粗痰鳴,可用大辛大熱之品破痰濁,如川烏、白附子、南星、半夏等。若心煩失眠,咳痰不爽,便秘溲黃,苔黃膩者,加石菖蒲、竹茹、黃芩、梔子;若發作時呆木無知,平素胸悶、咳痰,納差欲嘔,肢體困重,舌胖,苔白膩,脈滑,加茯苓、陳皮、紫蘇梗。如病案2,以行氣活血為主,兼豁痰開竅。RE 患者常存在不同程度的正虛,若平素納呆、乏力,少氣懶言,加黨參、白術、黃芪;若年老體弱及自幼發病,伴見消瘦,神思恍惚,健忘失眠,腰膝酸軟,加何首烏、杜仲、枸杞子、淫羊藿、龍眼肉。RE 患者伴情緒異常者,如平素急躁易怒,口苦,舌紅,苔少,脈弦者,發作前多眩暈、頭脹痛,加龍骨、牡蠣、珍珠母,如病案1。若間歇期容易焦慮、緊張、憂郁、恐懼等,可合用甘麥大棗湯。古代醫家治癇注重蟲類藥的使用,認為蟲類藥有入絡搜風之力,非本草藥物可比,可在辨證基礎上酌情使用,如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、蟬蛻等。