基于六經病欲解時理論治療失眠驗案

邢丹鈺,王海榮

(天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300073)

失眠是以頻繁、持續的入睡困難和/或睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的疾病,主要表現為入睡困難、易醒、早醒、醒后難以入睡,患者睡眠量不足,睡眠質量不佳,嚴重影響其日常生活、工作[1-2]。研究顯示,慢性失眠可使血清25-羥維生素D3水平降低,從而影響患者的睡眠質量、抑郁程度和認知功能,可能導致輕度認知功能障礙及右側海馬區神經元受損[3-4]。據調查,中國失眠人群占總人口的45.2%,且失眠發病率逐年上升[5]。目前臨床治療失眠常用的藥物包括苯二氮類(如艾司唑侖、勞拉西泮等)和非苯二氮類(如唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆等),但使用安眠藥可能會產生頭暈、乏力、嗜睡、記憶力下降、藥物依賴等問題,因此中醫治療失眠的優勢被人們認可。

中醫將失眠稱為“不寐”,《靈樞·邪客》記載失眠的原因為:“厥氣客于五臟六腑,則衛氣獨衛其外,行于陽,不得入于陰。行于陽則陽氣盛,陽氣盛則陽蹺滿,不得入于陰,陰虛故目不瞑。”即陽盛而陰衰,陰陽失交。六經病欲解時源于《傷寒論》,依照《黃帝內經》中“開闔樞”理論對三陰三陽時空節點的指導,在治療失眠時,參考欲解時的六經屬性,將人體陰陽與天時相應,選取對應經方,助陽入陰[6]。該文介紹筆者在跟師學習中記錄的以六經病欲解時理論指導臨床治療失眠驗案3例。

1 太陽、太陰病欲解時

患者,女,40歲,2022年6月15日初診。主訴:失眠2年,加重1周。患者2年前因壓力過大出現失眠,表現為易醒,醒后難以入睡,多夢,先后就診于多家醫院,曾口服艾司唑侖等藥物,也曾配合中藥治療,失眠有所改善,但時有波動,近1周患者無明顯誘因出現失眠加重,遂至我科尋求進一步治療。刻下癥:失眠,每晚22:00—23:00入睡,次日凌晨3:00易醒,醒后難以入睡,中午12:00可以睡約1 h,多夢,頭昏,偶有頭痛,精神較弱,時心悸,自汗出,惡風,納稍差,時有腹脹,小便調,大便溏,舌黯,苔薄白,脈緩無力。西醫診斷:失眠。中醫診斷:不寐。中醫證型:脾陽虛。治法:溫補脾陽,調和氣血。予桂枝湯合附子理中湯加減。處方:桂枝15 g,白芍15 g,龍骨30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),川芎15 g,大棗12枚,炙甘草30 g,干姜10 g,黨參片15 g,白術15 g,炮附片10 g(先煎)。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2022年6月22日二診:患者睡眠時間延長,約次日凌晨4:30易醒,醒后可入睡,多夢緩解,頭昏基本消失,精神尚可,心悸、汗出均有緩解,納略差,腹脹減輕,小便調,大便時溏,舌黯,苔薄白,脈稍有力。上方干姜加至15 g,繼服1周。

2022年6月29日三診:患者自訴可睡到凌晨5:30,余癥基本消失,大便時溏。囑患者改服附子理中丸(北京同仁堂科技發展股份有限公司制藥廠,國藥準字Z11020528,9 g/丸),每次1丸,每日3次,服藥半個月后痊愈。

按語:本案患者每晚22:00入睡,凌晨3:00易醒,符合太陰病欲解時“從亥至丑上”。患者納差、腹脹、便溏,與《傷寒論》第273條“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”相應,其脈緩而無力,亦為太陰主脈,故辨為太陰病,予附子理中湯以溫中健脾。方中附子溫中助陽,干姜辛熱,助附子補陽,黨參、白術、甘草甘溫補虛。患者中午12:00可入睡,符合太陽病欲解時“從巳至未上”,且患者有汗出、惡風、頭痛、脈緩之癥,與《傷寒論》“太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風”相應,故辨為太陽病,予桂枝湯以安中健胃滋液。方中桂枝、芍藥調和營衛,生姜、甘草、大棗助桂枝補益胃氣,增加津液。根據上述分析可知,此案為太陽太陰合病,以桂枝湯合附子理中湯為基礎方,患者多夢,加龍骨、牡蠣鎮驚安神;舌黯,恐有瘀血,加川芎活血化瘀,同時祛風止痛,以緩解頭痛。根據三陰三陽“開闔樞”理論,太陽太陰均為“開”,張介賓認為“太陽為開,謂陽氣發于外,為三陽之表也”“太陰為開,居陰分之表也”,指功能體現在向外向上,宜開不宜閉[7]。患者機體“開”的功能失常,陽居于外而不入于陰,陰陽失交,故不寐。選取太陽、太陰對應經方,調整陰陽,陰平陽秘,則不寐自除。

2 少陽病欲解時

患者,女,35歲,2022年8月10日初診。主訴:失眠10 d。患者10 d前與他人爭吵后出現失眠,整夜無法入睡,患者不愿吃西藥,遂至我科門診尋求中醫治療。刻下癥:失眠,整晚不能入睡,唯有早上8:00左右能睡1 h,多夢,頭昏,口苦,口干,時胸脅脹痛,心煩,納差,小便黃,大便干,3 d一行,舌邊尖紅,苔黃稍膩,脈弦。西醫診斷:失眠。中醫診斷:不寐。中醫證型:邪犯少陽。治法:清熱疏肝,和解少陽。予小柴胡湯加減。處方:柴胡30 g,黃芩片15 g,清半夏15 g,黨參片15 g,生姜15 g,龍骨15 g(先煎),牡蠣15 g(先煎),寒水石15 g(先煎),茯苓15 g,炒酸棗仁10 g,黃連片6 g,大黃6 g,炙甘草10 g,大棗6枚。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2022年8月17日二診:患者自訴服藥2劑后可在晚上睡2 h,7劑服完后可睡4～5 h,余癥皆有改善,舌邊略紅,苔稍黃,脈弦。上方去黃連片,大黃加至9 g,患者繼服1周后睡眠恢復正常,余癥皆消。

按語:該患者整晚不能入睡,唯早上8:00左右可入睡,屬于少陽病欲解時“從寅至辰上”,根據三陰三陽“開闔樞”理論,少陽為“樞”,為樞紐之意,張介賓謂之“陽氣在表里之間,可出可入”,少陽位于半表半里,為溝通表里臟腑陰陽的樞紐。該患者平素脾氣暴躁,因與人爭吵導致肝氣郁滯,氣郁而化火,心肝火旺,致少陽樞機不利,外不能使太陽開,內不能使陽明闔,使陽不入于陰而不寐[8]。患者口干口苦、胸脅脹痛、納差,亦符合少陽病表現,故從少陽病論治。以小柴胡湯為基礎方和解少陽,調整陰陽。方中柴胡清透少陽之邪,疏氣機之郁滯;黃芩苦寒,清少陽之熱,配合柴胡和解少陽;清半夏、生姜和胃降逆;黨參、甘草、大棗扶助正氣。余藥效仿柴胡加龍骨牡蠣湯之意,患者多夢,加龍骨、牡蠣以鎮驚安神,又恐重鎮力度不夠,故加寒水石;心肝火旺,加黃連清心火,加大黃泄熱通腑,加茯苓、酸棗仁寧心安神。全方共奏清熱和解、鎮驚安神之功。

3 厥陰病欲解時

患者,男,48歲,2022年9月25日初診。主訴:失眠1個月余。患者1個月前無明顯誘因出現失眠,口服艾司唑侖后出現頭昏、嗜睡,遂至我科門診尋求中醫治療。刻下癥:失眠,凌晨1:00才能入睡,臥起不安,4:00易醒,醒后難以入睡,頭昏,口干,口渴,心煩,足冷,納可,腹脹易矢氣,小便清長,便溏,舌紅少苔,脈細無力。西醫診斷:失眠。中醫診斷:不寐。中醫證型:寒熱錯雜。治法:清上溫下。予烏梅丸合梔子厚樸湯加減。處方:烏梅30 g,細辛3 g,桂枝15 g,黨參片15 g,炮附片10 g(先煎),花椒10 g,干姜10 g,黃連片6 g,黃柏10 g,當歸5 g,梔子10 g,厚樸10 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2022年10月2日二診:患者凌晨12:00可入睡,5:30醒,口干、口渴、心煩明顯減輕,頭昏、臥起不安緩解,足冷、小便清長稍緩解,納可,稍腹脹,仍易腹瀉,舌略紅,少苔,脈細無力。上方炮附子、干姜加至15 g,繼服1周,睡眠基本正常,余癥基本消失,囑患者改服烏梅丸(云南騰藥制藥股份有限公司,國藥準字Z53020389,3 g/丸)以鞏固療效,每次2丸,每日3次。服藥10 d后痊愈。

按語:患者凌晨1:00才能入睡,4:00易醒,符合厥陰病欲解時“從丑至卯上”。根據三陰三陽“開闔樞”理論,厥陰為“闔”,“闔”即閉也,指厥陰閉合、閉藏的功能。《素問·至真要大論》曰:“厥陰何也? 曰:兩陰交盡也。”厥陰為陰盡陽生,由陰轉陽,厥陰病則陰陽不能交接,故使人不寐。厥陰具有收斂陰氣、升發陽氣的特點,厥陰為陰之極,故有寒,患者表現為足冷、小便清長、易腹瀉[9];由陰轉陽,陽氣升發,故有熱,患者表現為口干口渴、心煩、舌紅少苔[10]。治以烏梅丸清上溫下。柯琴在《傷寒來蘇集》中論述烏梅丸之功用:“仲景制烏梅丸方,寒熱并用,攻補兼施,通理氣血,調和三焦,為平治厥陰之主方。”方中烏梅斂陰澀腸止瀉;細辛、桂枝、炮附片、花椒、干姜溫中健脾,燥濕止瀉,治療下寒;黃連、黃柏清熱,治療上熱;黨參、當歸補益氣血,又恐當歸有滑腸之弊,故用量較小。患者心煩,腹脹易矢氣,臥起不安,與《傷寒論》第79 條“傷寒下后,心煩,腹滿,臥起不安”相應,選用梔子厚樸湯以清熱、除煩、理氣,方中梔子泄熱除煩,厚樸行氣導滯消脹。二診時根據患者癥狀,上熱明顯減輕,下寒依舊,考慮溫藥用量不足,故炮附片、干姜用量各增加5 g。由此可知,雖烏梅丸治療寒熱錯雜之證,但臨床上需根據患者實際癥狀,考慮寒熱輕重,調整藥物比例。

4 討論

睡眠是陰陽得以交接的表現,張志聰認為:“日暮在外陽氣將盡,而陰氣漸盛,則目瞑而臥。平旦在外之陰氣將盡,而陽氣漸盛則寤矣,次陰陽之外內也。”入夜后陽氣入于陰,則能入睡,黎明時陽氣逐漸強盛則清醒。中醫稱失眠為“目不瞑”“不寐”“不得眠”等,認為該病的病機有肝郁化火、痰熱內擾、心脾兩虛、心腎不交、心虛膽怯等,但究其根本原因無外乎陰陽,陽盛則不得入于陰,陰虛則不得納陽,陰陽失交,則發不寐。《靈樞·大惑論》曰:“衛氣不得入于陰,常留于陽。留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣。”“衛氣之留于陽也久,故少瞑焉。”葉天士認為:“臟液內耗,陽氣不交于陰,令人寤不成寐。”故以陰陽為基礎治療失眠。

《靈樞·邪客》曰:“天有晝夜,人有臥起,此人與天地相應者也。”人體與自然相似、相應,健康與疾病皆與天地陰陽之氣變化相關。《傷寒論》六經病欲解時對三陰三陽開闔規律進行總結,基于“天人相應”的整體觀,將人體內陰陽二氣的運動變化規律與時間、空間結合,得出六經陰陽開闔晝夜時間節律:“太陽病欲解時,從巳至未上”“陽明病欲解時,從申至戌上”“少陽病欲解時,從寅至辰上”“太陰病欲解時,從亥至丑上”“少陰病欲解時,從子至寅上”“厥陰病欲解時,從丑至卯上”,并以此治療失眠。因各經欲解時有重疊,故欲解時的首個時間對于用此規律判斷失眠屬于哪一經較為重要,即巳時辨為太陽,申時辨為陽明,寅時辨為少陽,亥時辨為太陰,子時辨為少陰,丑時辨為厥陰[6]。

值得注意的是,歷代醫家多從“欲解”論述“欲解時”,認為“欲解時”指疾病緩解時,這些觀點限制了“欲解時”的臨床應用范圍。龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山教授認為應將其理解為疾病相關時,即“欲解時”亦為“欲劇時”[11]。某經在對應時辰經氣最旺,相較于其他時辰,更容易在與邪氣的斗爭中獲勝,如邪氣不盛,正氣在此段時間內可借助旺盛之經氣祛邪外出,則機體有向愈之機,此為“欲解時”,但若正邪相當甚至邪氣更盛,交爭時癥狀反而加重,此為“欲劇時”。

應用六經“欲解時”理論治療失眠,將人體之氣與自然之氣相應,得天氣之助,調整機體陰陽之氣的升降出入,使陽交于陰,故可夜瞑[12]。在治療時,應以該理論為基礎,但不能拘泥于此法,須遵循《傷寒論》中“病脈證并治”原則,與辨病、脈象、辨證相結合,氣血陰陽、寒熱虛實均需考慮,真正做到“觀其脈證,隨證治之”。