法醫學視閾下關于吉蘭—巴雷綜合征鑒定分析

張 涵

安徽正邦司法鑒定所，安徽 合肥 230000

吉蘭—巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，簡稱GBS，又稱：格林—巴利綜合征），是一類免疫介導的急性炎性周圍神經病，具有急性起病的臨床特征，可引起四肢對稱遲緩性癱瘓［1］，由Guillain等人在1916年提出，腦脊液（cerebrospinal fluid，簡稱CSF）蛋白—細胞分離和腱反射消失是本病特征，臨床癥狀一般在2 周左右達到高峰［1］。中華醫學會神經病學分會等于2010 年發布了《中國吉蘭—巴雷綜合征診治指南》［2］，2019 年更新并發布了《中國吉蘭—巴雷綜合征診治指南2019》［1］，歐洲神經病學學會（European Academy of Neurology，簡稱EAN）和周圍神經病學會（Peripheral Nerve Society，簡稱PNS）于2023 年聯合發布了《吉蘭—巴雷綜合征診斷和治療指南》（European Academy of Neurology/ Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of Guillain-Barré syndrome）［3］，前述指南對GBS 的診斷、治療和預后進行了系統的闡述。GBS 患者預后多樣，輕者無明顯后遺癥，重者死亡或遺留重度殘疾。GBS 的法醫學鑒定案件中，工作內容一般涉及死亡原因、醫療損害、傷病關系等鑒定，其重點、難點主要集中在傷病因果關系分析上。本文旨在通過對GBS 的病因、發病機制、臨床檢查、法醫學鑒定等內容進行闡述，以期為廣大鑒定同仁提供參考。

一、GBS 的發病原因和機制

（一）發病原因

1.前驅感染

大約70%的GBS 患者發病前有感染的情況，感染因子包括：空腸彎曲菌（Campylobacter Jejuni，簡稱CJ）、巨細胞病毒（Cytomegalovirus，簡稱CMV），EB病毒（Estein-Barr virus，簡稱EBv），肺炎支原體（M.Pneumonia，簡稱Mp）、乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，簡稱HBV）、人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，簡稱HIV）等，其中CJ 感染占第一位，CMV 感染占第二位，也有新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，簡稱COVID-19）誘發GBS 的文獻報道。許多GBS患者具有較高的抗CJ 抗體和抗神經節苷脂等抗體，推測認為這種交叉抗原性，使機體產生的抗體攻擊自身的外周神經，從而導致病變。

2.宿主因素

研究發現，同一種CJ 感染后并非所有被感染的宿主都產生神經系統損害，說明CJ 感染所產生的免疫反應存在個體差異，雖然已發現數十種疾病與人類白細胞抗原（Human Leukocyte Antigen，簡稱HLA）多態性相關，但GBS 發病與HLA 是否存在關聯目前尚無明確定論。

3.醫療（手術）或創傷因素

醫療（手術）或創傷引發GBS 目前主要包括：繼發感染、應激反應、血腦屏障破壞、應用神經節苷脂藥物，以及前四種因素聯合。手術或創傷可引發人體免疫功能下降，繼發感染，從而誘發GBS。也可因手術或創傷誘發機體產生強烈應激反應，進而誘發GBS。顱腦損傷后可導致血腦屏障破壞，神經組織內的神經節苷脂抗原通過破壞的血腦屏障進入血液，引發易感個體出現急性免疫反應。醫療機構給予外傷患者應用神經節苷脂藥物治療也可引發GBS，具體機理尚未完全闡明，可能是外源神經節苷脂誘導機體產生神經節苷脂抗體，進而引起自身急性免疫反應，目前國內報道的主要是單唾液酸四己糖神經節苷脂［4］，主要表現是四肢下運動神經元癱，部分可及累及呼吸肌。上述4 種因素也可以聯合引發GBS。

（二）GBS 分型

GBS 最為常見的是急性炎性脫髓鞘性多發神經根神經病（Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy，簡稱AIDP）、急性運動軸索性神經病（Acute Motor Axonal Neuropathy，簡稱AMAN）、急性運動感覺軸索性神經病（Acute Motor and Sensory Axonal Neuropathy，簡稱AMSAN）［3］，以及少見的米勒—費希爾綜合征（MillerFishersyndrome，簡稱MFS），急性泛自主神經病和急性感覺神經病等。

AIDP 是GBS 中最為常見的類型，主要病變是多發神經根和周圍神經的運動和感覺神經節段性脫髓鞘，其癥狀是典型的GBS 臨床表現，漸進性肢體肌肉無力是其核心癥狀，經常是在肌力較好的情況下，腱反射已明顯減低，無病理反射。

AMAN 主要病變是腦神經和脊神經運動纖維軸索，一種為運動神經軸索，另一種為運動神經可逆性傳導阻滯。臨床表現為對稱性肢體無力，腱反射減低與肌力減退程度較一致。

AMSAN 主要病變是神經根和周圍神經的運動與感覺纖維軸索，急性起病，臨床表現較重，患者同時有感覺障礙，部分甚至出現感覺性共濟失調，常有自主神經功能障礙。

MFS 與典型GBS 癥狀不同，以眼肌麻痹、共濟失調、腱反射消失為主要臨床癥狀，部分患者可出現四肢遠端、面部感覺減退或麻木，以及膀胱功能障礙等。

急性泛自主神經病病變主要是自主神經，臨床表現為廣泛的交感神經和副交感神經功能障礙，可伴有輕微肢體無力和感覺異常，肢體肌力正常或輕度減退。

急性感覺神經病病變主要是感覺神經，臨床表現為廣泛對稱性的四肢疼痛和麻木，感覺性共濟失調，四肢和軀干深淺感覺障礙，肌力正常或有輕度減退。

GBS 還存在其他少見的變異亞型，臨床表現為局灶性受累，如頸—臂型、截癱型，以及伴有錐體束癥等中樞神經系統損害等亞型。

（三）發病機制

不同AIDP 患者的免疫發病機制不完全相同，在AIDP 病例中，抗神經節苷脂、抗基膜成分和蛋白質均占有一定比例。對于AIDP患者血清中抗體，不同國家地區的報道不同，中國等國家在AIDP 患者血清中均檢出抗神經節苷脂BM1b 和GalNAc-GD1a 抗體，大約一半CMV 感染的GBS 患者血清中可檢出抗神經節苷脂GM2 抗體。AMAN 和AMSAN 等軸索性GBS 是由CJ 等攜帶的神經節苷脂樣抗原發起的針對神經節苷脂自身的免疫性攻擊，GM1、GD1a、GalNAc-GD1a、GM1b 是AMAN 潛 在的4 種神經節苷脂靶抗原。超過85%的MFS 患者血清可檢出GQ1b 抗體，而GQ1b 抗體幾乎總是與神經節苷脂GT1a 發生交叉反應，約半數的MFS 患者出現抗神經節苷脂反應［1］。

目前認為，GBS 中的AIDP 與AMAN 產生的免疫反應所攻擊的靶抗原可能有所不同，所造成的病變部位也不同。通過對AMAN 患者的免疫組織化學研究，其IgG 抗體和補體活性產生C3d沉積在運動神經軸膜，主要集中于郎飛結區的軸膜，補體活性產物可作為趨化劑吸引巨噬細胞聚集在郞飛結區，巨噬細胞穿過施萬細胞（Schwann cell，簡稱Sc）的基底膜，包圍郎飛結區神經軸索，而后通過郎飛結區進入結間體髓鞘腔內軸索周圍間隙，包繞并破壞神經軸索，進而導致神經信息接收和傳導受限，造成肢體癱瘓。

分子模擬學說認為，感染因子可刺激機體產生神經節苷脂抗體，抗體與抗原結合后，與具有相同抗原決定簇的自身組織發生急性免疫反應，進而導致周圍神經系統出現免疫性損傷。

目前GBS 發病機制仍然存在很多未知因素，現有的文獻資料未能作出全面且確定的闡述，如病原體啟動人體自身免疫性反應的具體機制、遺傳性因素、AIDP 中靶抗原等尚不明確，有待于進一步研究。

二、GBS 的臨床檢查

（一）實驗室檢查

CSF 檢查是GBS 檢查的必需項目，CSF 蛋白—細胞分離是GBS 的典型特征，但檢查時間與發病時間，以及是否存在其他感染有一定關系，發病第1 周CSF 蛋白—細胞分離出現率小于50%，而發病第3 周CSF 蛋白—細胞分離出現率大于75%，CSF 檢查還可排除感染性疾病等。

免疫學檢查對GBS 的診斷也極為重要，通過免疫學檢查可以更好地鑒別GBS 亞型，并為臨床治療提供方向［3］。

（二）電生理檢驗

運動神經傳導測定在脫髓鞘周圍神經病的診斷中具有關鍵性作用，GBS 的臨床表現越不典型，缺少肌電圖檢查，將其他疾病診斷為GBS 的風險越大［5］，臨床上不建議依據電生理對GBS 進行分型。

（三）MRI 和超聲檢查

對于神經系統進行MRI 和超聲檢查也是診斷GBS 的可行性實驗室檢查項目，有助于明確神經損害部位［3］。

三、法醫學鑒定

GBS 經系統治療有20%～30%的致殘率，包括肌力下降、疼痛等，影響人體正常工作和生活。醫療或創傷因素引發GBS 的案例在法醫學鑒定中目前并不罕見，文獻中已有相關案例報道［6-8］，鑒定實踐中包括人體損傷程度、傷殘等級及醫療損害鑒定等。GBS 在法醫臨床鑒定的重點在于因果關系分析判斷。

涉及GBS 的醫療損害鑒定，可以依據《中國吉蘭—巴雷綜合征診治指南》［1］及其最新版本內容，作為醫方過錯的認定依據。并以該指南中的內容作為基本要素，以此審查醫療機構及其醫務人員是否在遵循指南的前提下，密切結合臨床個體特點、嚴重程度，合理選擇治療方案。

雖然目前對GBS 的發病機制仍未能完全闡明，但上述案例報道中，有關醫療或外傷與GBS 之間的因果關系分析判斷，均認為是誘發因素，包括輕微作用、次要作用，基本一致的觀點是GBS 是一類免疫介導的急性炎性周圍神經病，主要歸責在患者自身免疫系統，以及可知或不可知的感染等，相關案例對鑒定工作有一定的參考價值。鑒定工作中，當遇有涉及GBS 鑒定時，鑒定人可以通過查閱醫學文獻，并參考相關權威經典案例，結合具體案情出具鑒定意見，必要時可以聘請臨床醫學專家咨詢。

綜上所述，在鑒定實踐中會遇到各種各樣的受傷經過、發病過程、既往病史等案例，各種參與因素加大了鑒定人對于GBS 及其因果關系分析判斷的難度。筆者認為，在進行有關GBS 的鑒定中，鑒定人應當掌握當前對GBS 的研究進展，特別是最新的《中國吉蘭—巴雷綜合征診治指南2019》內容，嚴格遵循該指南中的檢驗、診斷要求，援引GBS 最新理論研究的同時，應更加注重其準確度和可信度，合理把握損傷程度、傷殘等級鑒定等基本原則，為法庭出具嚴謹、科學、規范的鑒定意見。