從理賠視角看安責險與工傷保險的競合關系及其自身風險

柯成森

中國太平洋財產保險股份有限公司溫州分公司，浙江 溫州 325000

一、安責險與工傷保險的法律適用

《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）以立法的形式指出，我國高危行業、領域生產經營單位應當投保安責險。需要注意的是，不是所有生產經營單位。因此，安責險可以定性為政府推動的、帶有一定公益性的、半強制性商業保險。［1］

從法律層面看，安責險適用《安全生產法》、《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）［2］；工傷保險適用《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國職業病防治法》等。從行政法規上看，安責險適用《中共中央 國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》，工傷保險適用《工傷保險條例》（以下簡稱《條例》）、《社會保險費征繳暫行條例》、《軍人撫恤優待條例》、《中華人民共和國勞動保險條例》及《生產安全事故報告和調查處理條例》等。

二、安責險和工傷保險理賠特點對照

（一）工傷保險

根據《工傷保險條例》規定，工傷認定有7種情形，視同工傷有3 種情形。可參見《條例》，在此不再贅述。［3］

（二）安責險的保險責任

根據保單約定，從業人員保險責任基本類同于工傷保險，安責險除負責從業人員人身傷亡責任外，還包含三責（含三責人傷和物損）、救援費用、法律費用等等，大大拓寬了責任范圍，也為生產經營單位分散了經營風險。

（三）保障的覆蓋面對照

工傷保險因屬于社會保險因而更具有普適性，幾乎所有行業都適用，但并不是所有企業都按規定投保；安責險則主要在安全事故風險較大的行業中推廣，以降低生產事故發生率、實現事故預防為目標。據審計署2016 年6 月印發的《工傷保險基金審計結果》中的審計結果數據，在抽樣延伸調查的47 戶高風險企業中，農民工工傷保險平均參保率僅49.48%。［4］由此可見，當時存在很大比例的私營企業，對大部分臨時工并沒有涉及工傷保險，雇主常常是僅給正式工投保工傷保險，這種情況是極為普遍的。私營企業特別是小微企業點多面廣，生產有很強的季節性，因此臨時工用工需求突出。安責險一般要求全員投保，可以較好地覆蓋臨時工群體。針對臨時工流動性強的特點，保單通過批改（批增或批減），就可以解決人員變化的問題。

安責險與工傷保險在賠償處理方式上也存在較大區別。從理賠流程看，工傷保險賠償有四步流程，第一步是用人單位提交工傷報告，第二步是工傷認定，第三步是工傷勞動能力鑒定，第四步是人社局發放工傷保險待遇。對于安責險事故的理賠來說，保險事故發生后，用人單位向保險公司報案，保險公司受理后進行查勘調查、核定保險責任和損失金額、支付賠款。

從賠償額度上看，工傷保險屬于社會保險體系組成部分，突出體現在以發生工傷事故后本人及親屬基本的生活保障為目標的原則。《條例》規定的賠償基數，依照上年度全國城鎮居民人均可支配收入（一次性工亡補助金）、統籌地區上年度職工月平均工資（喪葬費）、職工本人工資（一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、供養親屬撫恤金）確定。安責險是商業保險，根據保險雙方合同約定的權利義務（如累計/每次事故賠償限額、死亡傷殘賠償限額、殘疾賠償比例等等）承擔相應責任。

三、安責險和工傷保險賠償的競合關系

（一）兩者是否可以“雙賠”

1.案例簡述

某企業為員工繳納工傷保險，同時還投保了安責險。2014 年3 月某日，員工劉某在工作期間發生工傷事故，事故發生后因住院治療產生了醫療費用、護理費用等，治療結束后被鑒定為傷殘7級。從該事故調查得知，是企業管理不善導致事故發生。當地安監部門最終認定，該起事故屬于生產安全事故。2014 年10 月某日劉某與企業解除了勞動關系。因與雇主之間的賠償未達成協議，遂訴至法院。

2.問題

受傷員工除可享受工傷保險之外，是否還可以就安全責任事故在安責險下向企業索賠？

3.一審結論

工傷保險待遇和民事賠償不可替代，即兩者可以“雙賠”。依據：《中華人民共和國侵權責任法》（已廢止，以下簡稱原《侵權責任法》）第十六條、二十二條，《安全生產法》第五十三條（注：即2021 年修訂后的《安全生產法》第五十六條，下同），《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《人身損害賠償司法解釋》）第十七、二十五、二十八、三十一條。

4.二審結論

工傷保險待遇的情況下再行主張民事賠償，于法無據。依據：《人身損害賠償司法解釋》第十二條、《中華人民共和國民法通則》（已廢止）以及原《侵權責任法》。

5.再審裁定

在查明用人單位是否存在侵權行為的事實、勞動者受損害的情況及雙方的過錯程度后，依法認定用人單位應承擔的侵權責任。依據：《安全生產法》第五十三條。

（二）政策溯源

根據2021 年修訂的《安全生產法》第五十六條規定：“……因生產安全事故受到損害的從業人員，除依法享有工傷保險外，依照有關民事法律尚有獲得賠償的權利的，有權提出賠償要求。”

根據現行的《安全生產責任保險實施辦法》第三條規定，按照本辦法請求的經濟賠償，不影響參保的生產經營單位從業人員（含勞務派遣人員，下同）依法請求工傷保險賠償的權利。［5］

通過解讀相關法律法規，可以更加明確：建立工傷保險制度，目的是保障職工獲得醫療救濟和經濟補償。在用人單位就工傷事故存在過錯的前提下，職工在享受工傷保險待遇后，還有權利就超出工傷保險待遇部分，請求用人單位承擔民事賠償責任。

（三）地方規定

受害人基于不同的法律關系，可以同時享有兩個賠償請求權，實踐中大部分地區采用的是“部分兼得、部分補充”的處理原則。

以浙江省為例：《浙江省人民政府關于貫徹執行〈工傷保險條例〉有關事項的通知》中明確規定，出現上述競合時，應扣除第三人支付的下列五項費用：醫療費、殘疾輔助器具費、工傷職工在停工留薪期間發生的護理費、交通費、住院伙食補助費。［6］

目前安責險保單一般可以選擇加“不計工傷”特約，使得保險責任更加清晰，也消除了關于賠償項目理解的分歧，化解了潛在的糾紛和訴訟。

四、不同用工條件下安責險理賠處理

（一）案例簡介

2022 年5 月，C 化工公司新產品車間硝化工段發生硝酸泄漏，致張某（勞務派遣人員）、李某（正式工）兩名職工中毒事故。事故發生后，張某被送醫確診為“急性硝酸中毒、急性肺水腫”。2022 年9 月，當地安監局對該起事故作出認定為安全生產責任事故。此次事故張某又被認定為工傷，四級傷殘、生活不能自理。事故后張某與C化工公司達成《一次性調解賠償協議書》，并解除勞動合同。事后張某聽從律師意見，為進一步維護自身權益，遂向法院提起訴訟，請求法院判決C 化工公司另支付其傷殘賠償金等共計人民幣50 萬元。

（二）分析

本案中張某并不是C 化工公司的正式員工，而是一名勞務派遣人員，那么法律上是否有權利獲得安責險賠付呢？根據《中華人民共和國勞動合同法》，勞務派遣單位稱用人單位，接受以勞務派遣形式用工的單位稱用工單位。此類案件中涉及的其他人員的責任劃分，司法實踐中認定標準未予統一，例如，第一，勞務派遣人員：用工單位是否承擔除工傷以外的人身損害賠償責任，以及承擔侵權責任的程度，各地司法實踐不統一；第二，勞務外包人員：按第三者處理，視用工單位的過錯程度承擔侵權責任；第三，退休返聘人員：用人單位承擔工傷保險賠償或者第三者人身傷害賠償；第四，借調人員：指派單位承擔工傷賠償責任，借調單位視過錯承擔人身傷害賠償責任；第五，實習生：通常不與用人單位確定勞動關系，雖有部分地區明確實習生可以參加工傷保險，但大部分地區未肯定此待遇。需要注意的是，雇主對實習生應承擔人身傷害侵權責任。

為了防止出現理賠糾紛，承保時實際上投保單已對從業人員做了約定：從業人員指與被保險企業存在勞動關系（包括事實勞動關系）的各種用工形式、各種用工期限勞動者，如正式工、臨時工、返聘人員等。因此，上述各類人員均作為保單約定的人員范圍，自然屬于保險責任范圍。

五、安責險的理賠風險提示

（一）安責險的故意免責條款

安責險除外條款第九條，僅規定不負責被保險人的故意行為。而其他責任險除外條款通常是把“被保險人的故意行為”和“重大過失”都作為責任除外。由此可見，安責險將投保企業的“重大過失責任”和“違反安全法規的行為”列為保險責任范圍。然而，如何界定故意行為、故意行為如何與重大過失區分是一個難題。從保險理賠實踐上，一般要求被保險人提供事故證明、責任認定書。然而很多情況下，主管部門并沒有出具相關證明，保險公司就要啟動自行調查或委托專業機構展開調查取證。

（二）“意外事故”的理賠風險

假如遇到這樣的情況，某企業突然發生了一個意料之外的事故，事故的原因不是顯而易見，或者難以找到一個責任人，或者缺乏權威的事故認定書，那么這類看似純粹的“意外事故”造成的人員傷亡和經濟損失是否屬于安責險的承保范圍？有專家認為，如果事故的原因無法證明是由生產安全事故導致時，應該遵循文義解釋，不能將意外事故隨意擴大解釋為安全生產事故。［7］這是一個非常客觀、中肯的意見。因此，當對事故原因存疑的時候，調查人員對事故是否構成安責險保險責任，應保持審慎態度。

（三）被保險人未提供賠償證明，卻支付保險金的法律風險

《安全生產責任保險實施辦法》第十五條對保險公司、生產單位、受害者做了相應規定：保險機構應當建立快速理賠機制、及時賠款，而且還規定了在企業怠于請求的情況下，受害人直接向保險機構求償的權利。

安責險負責從業人員和第三者的人身傷亡和財產損失，保險人為了響應快速理賠，把三責賠款快速支付給了被保險人后，卻發現被保險人事后并沒有將賠款支付給三責方。這是一個巨大的風險。因此，安責險在理賠上還是必須嚴格按照保險合同上“依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任”這一原則處理，規避相應的法律風險。同時，《保險法》第六十五條已對此情形做出明確規定，責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償的，保險人不得向被保險人賠償保險金。

（四）責任悖論的理賠風險

1.案例

某電廠煤碼頭卸船機正在進行卸煤作業遭遇瞬時大風，雖然工作人員采取了緊急防損措施，但暴風還是導致卸船機部分行走輪脫軌，懸臂碰撞到停靠在碼頭泊位的第三方運煤船散貨船的主桅桿致使其變形及其附屬設施受損。安責險下保險人是否可以根據近因原則（自然災害是導致損失的原因）拒賠呢？

2.分析

自然災害可視為不可抗力。損害的結果如果是自然災害作為唯一的原因造成，且非人力可以抗御，無人可以擔責，當然不屬于安責險的責任范圍；自然災害這類不可抗力發生時，被保險人采取了適當的措施防止了損失的擴大，此時可判定被保險人沒有過錯，也不屬于安責險的責任范圍；當自然災害并不是唯一造成損失的原因，被保險人的過錯對本案事故的發生和損失的擴大有決定性作用，則被保險人需要承擔賠償責任。

簡而言之，面對自然災害，被保險人要是認真做好防災防損，要么不會發生事故，要么事故歸因于不可抗力而得不到賠償；被保險人要是存在重大過失，發生了安全責任事故，安責險反而能賠。這似乎是一個“悖論”，預示著安責險在實際理賠過程中可能存在關于盡責和近因方面的爭議，由此帶來的理賠風險需引起重視。

六、結語

安責險為安全治理開辟了新的通道，成為工傷保險的必要補充和良性競合，服務于安全生產的專業化體系，進一步凸顯了保險的社會管理功能。隨著修訂后新《安全生產法》的深入落實，安責險的未來將迎來嶄新的格局，將實現從單一產品服務模式，逐步向安全評價、風險管理、應急救援等多職能綜合服務轉變，有助于構建“保險+服務”的新模式。