如何看待數(shù)字背后的多層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系

陳曉琴

據(jù)《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2022年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)134592萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達(dá)到80%和70%左右。農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上。基本醫(yī)保“保基本”的支付已達(dá)到社會保險的基本上限，基本醫(yī)保的飽和度已達(dá)標(biāo)。但是隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和群眾健康需求的釋放，醫(yī)療保障不平衡不充分的問題日益突顯，社會各類醫(yī)療保障資源各自為政、呈碎片化狀態(tài)，不同群體的多元保障需求得不到滿足。因此，本文通過數(shù)據(jù)分析多層次醫(yī)療保障體系在防范疾病風(fēng)險方面存在的短板問題，探索解決問題的基本路徑，旨在多措并舉夯實多層次醫(yī)療保障制度。

一、醫(yī)療救助保障基本情況

2022年揚中市全面實行市級統(tǒng)籌待遇政策，統(tǒng)一建成以基本醫(yī)療保險制度為基礎(chǔ)，社會醫(yī)療救助為托底，大病保險、慈善助醫(yī)和商業(yè)健康保險等多項補充醫(yī)療保險制度為延伸的“兩基本一救助、多補充”的多層次、城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障體系，綜合提高了醫(yī)療保障水平，參保群眾的獲得感和幸福感得到持續(xù)提升。

（一）普遍提高門診待遇

1.普通門診：參保人員在本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（站點）發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)普通門診補償50%，醫(yī)保基金年度最高可支付1000元，基金支付限額比市級統(tǒng)籌前提高400元。

2. I類門診慢性病：高血壓病、糖尿病、前列腺增生癥、冠心病、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、腦血管意外恢復(fù)期及后遺癥期、帕金森病、帕金森氏綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征等12種慢性病，在本市定點備案醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)費用補償50%，年度內(nèi)基金支付限額2500元，基金支付限額比市級統(tǒng)籌前提高1000元以上。

3.Ⅱ類門診慢性病：精神病、慢性肝炎、癲癇、結(jié)核病4種慢性病，在本市定點備案醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)費用補償50%，年度內(nèi)基金支付限額4500元，基金支付限額比市級統(tǒng)籌前提高2000元以上。

4.門診特殊病：惡性腫瘤門診治療（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治療）、嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、其他嚴(yán)重精神障礙類疾病）、血友病、器官移植抗排異、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥、先天性心臟病、甲亢等13類25個病種（含診療方式），醫(yī)保制度內(nèi)費用補償70%，支付比例比市級統(tǒng)籌前提高10%以上。

5.費用限額：年度內(nèi)門診和住院費用基本統(tǒng)籌基金累計支付限額可達(dá)30萬元（不包括終末期腎病）。市級統(tǒng)籌前連續(xù)參保8年及以下，年度可結(jié)算費用總額為8萬元；8年以上每滿一年增加1萬元。截至2022年，原居民保險年度最高可結(jié)算費用僅為19萬元。

（二）重大疾病二次補償

1.患終末期腎病進(jìn)行透析治療的，醫(yī)保制度內(nèi)門診醫(yī)療費用，經(jīng)基本統(tǒng)籌補償后個人支付部分，城鄉(xiāng)居民大病保險基金再給予支付70%，即合計補償比例達(dá)91%。

2.居民保險參保人員患兒童白血病、兒童先天性心臟病、腦梗死、精神病、耐多藥結(jié)核病、艾滋病機會性感染、急性心肌梗死、唇腭裂、原發(fā)性肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、Ⅰ型糖尿病、尿道下裂等18種重大病種。在省轄市二級以上醫(yī)保定點醫(yī)院救治并采取全程規(guī)范化治療的，發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)住院醫(yī)療費用的個人支付部分，城鄉(xiāng)居民大病保險基金再給予支付50%，即合計補償比例達(dá)75%以上。

（三）實施大病傾斜政策

參保人員年度內(nèi)個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用（包括門診和住院費用），累計達(dá)1.5萬元以上10萬元以下（含10萬元）部分，可再報60%；超10萬元以上部分，可再報70%；基本醫(yī)療救助對象大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降至7500元，各費用段支付比例分別提高5%。市級統(tǒng)籌前，合規(guī)住院費用個人支付累計超20萬元的部分，普通居民大病保險支付比例僅為30%。

二、織密醫(yī)療保險保障屏障

按照“保基本、兜底線、強機制”的要求，除將城鄉(xiāng)低保家庭及成員、特困供養(yǎng)人員、在鄉(xiāng)精減老職工、困境兒童、重點優(yōu)撫對象、特困職工及其家庭成員、建檔立卡等7類人群列入醫(yī)療救助基本對象外，另將因病支出性急難型困難對象和城鄉(xiāng)低保邊緣中特殊困難家庭成員2類人群列入醫(yī)療救助特殊對象。根據(jù)參保患者家庭經(jīng)濟(jì)情況和全年個人醫(yī)療費用承擔(dān)情況，綜合考慮給予托底救助。近幾年，揚中市醫(yī)保局為實現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療救助，主動建立“愛心、便民、幫扶”三大檔案，動態(tài)調(diào)整完善該市患重特大疾病、因病支出急難型人員數(shù)據(jù)庫，及時掌握困難群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況。

為解決基本醫(yī)療保險保障不充分、提升重特大疾病保障的精準(zhǔn)性和滿足多層次多元化醫(yī)療保障需求，2021年在鎮(zhèn)江市醫(yī)保局指導(dǎo)下，中國人壽等7家保險公司組成共保體，首次推出由政府引導(dǎo)的普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險“鎮(zhèn)江惠民保”。“鎮(zhèn)江惠民保”因投保零門檻、待遇保障高、覆蓋面廣、參保繳費便捷等優(yōu)勢，第一年投保人數(shù)就達(dá)60.98萬人，保費收入近9059.82萬元。根據(jù)宣傳手冊，“鎮(zhèn)江惠民保”分基礎(chǔ)版和升級版，繳費標(biāo)準(zhǔn)每人每年分別為99元和299元，最高賠付金額達(dá)210萬元和400萬元，這無疑會進(jìn)一步減輕重大疾病患者、患病率高的老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

三、醫(yī)療保障體系在防范疾病風(fēng)險方面存在的短板現(xiàn)象

盡管居民保險市級統(tǒng)籌待遇政策提高了重大疾病患者基本醫(yī)療待遇，但普通家庭在200萬元“天價藥費”面前仍顯得無能為力。多層次醫(yī)療保障體系在防范疾病風(fēng)險方面還存在一些短板現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為：

（一）基金面臨赤字風(fēng)險

近年來，揚中市居民醫(yī)保參保率已近100%，除吸納當(dāng)年出生的新生兒外，已基本無擴(kuò)面空間，且每年近4000人由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，居民保險參保人數(shù)呈現(xiàn)逐年下降趨勢。而市級統(tǒng)籌后各項惠民政策紛紛落地，醫(yī)保待遇普遍提高，醫(yī)保基金運行面臨巨大的壓力。

（二）經(jīng)辦服務(wù)方式滯后

據(jù)了解，“鎮(zhèn)江惠民保”根據(jù)不同的參保繳費金額設(shè)定差別化待遇支付政策。其中醫(yī)保目錄內(nèi)個人自付的住院費用，限額內(nèi)超1.5萬元以上的部分可賠付70%或80%；醫(yī)保目錄外個人自費的符合規(guī)定的住院費用，限額內(nèi)超1.5萬元以上的部分，非既往癥可賠付70%或80%，既往癥可賠付30%或60%。

（三）配套改革難以落地

自從醫(yī)保目錄實現(xiàn)動態(tài)調(diào)整機制以來，越來越多的好藥新藥被納入醫(yī)保支付范圍，精準(zhǔn)補齊了用藥需求，極大緩解了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為確保臨床上合理規(guī)范使用藥品，《藥品目錄》對病種、人群、療程、天數(shù)等方面設(shè)定了支付條件，由于醫(yī)、保、患信息的不對稱，政策的社會效應(yīng)往往低于各自的期望值。

（四）缺乏高效防貧機制

近幾年，揚中市醫(yī)保局通過“基本醫(yī)療保險+大病保險+醫(yī)療救助+慈善救助”四重保障模式，解決了醫(yī)療費用基本保障問題。

1.建立穩(wěn)定籌資方式。加強與人社、教育、基層服務(wù)網(wǎng)點信息的比對和業(yè)務(wù)的鏈接，通過“落地保”“全城搜—醫(yī)保在找您”等創(chuàng)新舉措，重點做好新生兒、學(xué)齡前嬰幼兒、斷保未保人員及新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的參保工作。積極向揚中市級財政、鎮(zhèn)江市級財政部門反映，爭取省補以上對本市的補助標(biāo)準(zhǔn)的提高，擴(kuò)大醫(yī)保基金總量。

2.打通商社信息壁壘。醫(yī)療保障工作素來有“三分政策，七分經(jīng)辦”的說法，多層次醫(yī)療保障體系框架已經(jīng)實現(xiàn)，商社經(jīng)辦機構(gòu)可以依靠國家醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)商業(yè)補充醫(yī)療待遇“一站式結(jié)算”，這樣就能從源頭上解決重特大疾病患者“申請煩、墊支難”問題，實時減輕就醫(yī)的壓力。

3.提升綜合治理能力。醫(yī)保部門要充分發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)格化和智能化作用，實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的全覆蓋審核，利用大數(shù)據(jù)篩查手段，對異常醫(yī)療行為進(jìn)行事前提醒、事中干預(yù)和事后處罰，最大限度地杜絕違規(guī)現(xiàn)象，降低自費率，提高醫(yī)保基金的最大社會效益。

4.放大政策疊加效應(yīng)。建立一體化的醫(yī)療救助網(wǎng)絡(luò)平臺，將分散在不同部門的職能、政策和流程進(jìn)行資源的整合，通過閉環(huán)式、智能化的經(jīng)辦模式提高整個環(huán)節(jié)的透明度、便捷度和精準(zhǔn)度，變“單打獨斗”為“聯(lián)合作戰(zhàn)”。堅持政府主導(dǎo)，完善醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，實施分層分類幫扶。

四、結(jié) 語

綜上所述，自2003年我國醫(yī)療救助制度建立以來，在困難群體醫(yī)療保障方面發(fā)揮了重要作用。醫(yī)療救助制度既保障了困難群體享有基本醫(yī)療服務(wù)的公平權(quán)益，也為困難群體編織了一張因病致貧、因病返貧的防護(hù)網(wǎng)。