被需要的鄉村醫生需要什么？

熊力

周良倫成為四川眉山市東坡區太和鎮一村落的鄉村醫生已經26年了，每天坐診時間還沒到，他的衛生站里已經坐滿了等待看診的老人，看病之余，每周他還要抽幾天時間進行入戶隨訪，給行動不便的老人們測血壓、血糖。

從赤腳醫生手中有“兩件寶”，銀針與藥；到鄉村醫生的“三件套”，聽診器、血壓計、體溫計；再到如今窗明幾凈、基礎設備應有盡有的衛生站，周良倫是鄉村醫生變遷的見證者，更是親歷者。

鄉村醫生是我國醫療衛生服務隊伍的重要組成部分，是最貼近億萬農村居民的健康“守護人”，是發展農村醫療衛生事業、保障農村居民健康的重要力量。國務院辦公廳印發多個文件，要求加強鄉村醫生隊伍建設。

“我們衛生站也來過實習醫生，但很難留住，我仍然是這里堅持得最久的鄉村醫生。”周良倫告訴廉政瞭望·官察室記者。

從“赤腳醫生”到“鄉村醫生”

1965年6月26日，“六二六指示”“把醫療衛生工作的重點放到農村去”發布后，上海川沙縣江鎮公社的“醫學速成培訓班”開辦，類似培訓在全國各地如雨后春筍般出現。

三年后，上海《文匯報》刊載的《從“赤腳醫生”的成長看醫學教育革命的方向》一文，介紹了經過上海川沙縣江鎮公社短期培訓，平時赤著腳在水田里插秧鋤草的普通農民，如今忙完農活便背起藥箱走村串戶。“赤腳醫生”成為“半農半醫”的鄉村醫生的特定稱謂。

周良倫的父親最初便是一名赤腳醫生，他從小便跟著父親上山下鄉，入戶給鄉親們看病。耳濡目染之下，周良倫心中埋下了一枚成為醫生的種子，“當時診費不貴，就是分分錢、角角錢，太困難的村民，我父親還會免費送醫送藥。鄉親們很感謝他，會給我們家送雞蛋之類的。”

田易也曾是四川的一名赤腳醫生，“當時有句順口溜，說赤腳醫生‘治療靠銀針，藥物山里尋，但大家都很尊重這個職業。而且當時計工分，赤腳醫生是最高的，又體面收入又高，以前的要求又相對低一些。我很心動，就去找人學。”

1985年1月24日，全國衛生廳局長會議正式提出停止使用“赤腳醫生”這個名稱，規定達到醫士水平的稱鄉村醫生，達不到醫士水平的稱衛生員。“赤腳醫生”的稱呼逐漸成為了歷史。

“之后國家不斷出臺政策，規范鄉村醫生隊伍。比如要求我們必須進行考試，考試合格才能拿到‘鄉村醫生證書，才能取得從醫資格。”田易說。考試設置一年后，全國有鄉村醫生證的只有64萬人，且其中水平仍良莠不齊，未通過鄉村醫生資格考核的衛生員更是高達65萬人。改革開放后，農村集體經濟解體，赤腳醫生的處境逐漸變得尷尬，田易轉了行，如今自己開了一個小賣部。

另一邊，周良倫1988年自眉山衛校畢業后便回到了家鄉，持證上崗，成為了一名鄉村醫生。他告訴記者，雖然名稱從“赤腳醫生”變為了“鄉村醫生”，但因為種種原因，許多鄉村醫生仍然是“半醫半農”，放下藥箱就下地，背起藥箱就出診。采訪開始之前他便自我調侃，“等會兒一采訪完，我就要回去照顧我的辣椒苗了。”

鄉村醫生處境依然尷尬

根據國家衛生健康委發布的《2022年我國衛生健康事業發展統計公報》，2016年至2020年，村醫人數以每年約5萬人的速度下降。記者采訪的多個鄉村醫生普遍年齡在40歲以上、工作量大、待遇低，人員流失更是現實。

如果說1986年鄉村醫生數量的減少是“提質”的結果，那么近年來，鄉村醫生的人數仍在持續下降，則有多方面原因。

今年全國兩會，全國人大代表，中國工程院院士、天津中醫藥大學名譽校長張伯禮提出的“聚焦基層醫務人員‘縣管鄉用制度問題”這一建議，背后透露出的就是“半農半醫”的尷尬處境仍然存在。

對于來自湖北的鄉村醫生張云而言，村醫這一職業似乎一直游離于醫療改革發展以及醫生團體的紅利之外，“稱呼上我們是醫生，待遇上我們連農民都比不上。”

“人少、活又多又雜亂，因為身份不明晰，我們沒有編制、待遇差，職業沒有保障也看不到前景，養老更是大問題。”張云告訴記者，他們現在的部分工作內容相當于由政府購買“基本公共衛生服務”，原則是“做多少事，給多少錢，錢隨事走，購買服務”，并沒有固定工資，主要依靠政府補貼，“雖然國家每年有明確的基本公共衛生服務經費補助標準，但我的實際到手并沒達標，有的地區還會延遲發放。”

張云對提供基本公共衛生服務沒有意見，盡管這些活對他一人而言有時有些困難，“這部分活多且細致，包括但不僅限于健康檔案管理、老年人健康體檢、慢病隨訪、新生兒家訪等等。但很多地方人手本就緊缺，很難做到規定的‘農村每一千人配置一名鄉村醫生，也能理解。”

真正令張云煩惱的還是這些服務附帶的連篇累牘的報表材料、各級各部門的檢查，“開藥、隨訪、醫保用藥等都要填表格。填表能讓許多點位有據可依，但報表種類太多太雜了。檢查確實也是好事，但有的檢查純粹是形式主義，導致我現在一聽到要來檢查就頭疼。”

2019年，河南省通許縣朱砂鎮和黑龍江哈爾濱市的依蘭縣先后發生“村醫集體辭職事件”，有集體辭職信中寫道：“工作壓力越來越大，國家撥款越來越多，到村醫手里的錢越來越少，工資發放不到位……”，張云和許多同僚對記者表示自己感同身受，“年輕人看見這樣的情況更不愿意來了，我們老村醫，全憑著和鄉親們的情感聯結撐著，有的實在堅持不下去了就不干了。”

鄉村醫生如今青黃不接，《2022中國衛生健康統計年鑒》顯示，45歲以上鄉村醫生超70%，另一面，農村訂單定向醫學生免費培養項目出現了大量違約現象。2020年，甘肅省衛生健康委公示，5年間共有251名農村訂單定向醫學生違約。同年，四川省衛生健康委官網公布，不到兩年時間，就有93名定向醫學生違約。

錢柳是選擇守約的學生之一，如今她已在河北一鄉村工作兩年。“我簽的五年合同，定向培訓兩年半，實習了一年。工資不算高，按每村人口來計算，我負責的區域就屬于‘小村，人口不到600人，常住人口甚至不足200人。我們有最低工資規定，每年必須到3萬元，所以一個月工資三千多點，年末還有公共衛生補助。”

錢柳認為自己留下的原因，一是身邊許多親人都是鄉村醫生，所以一開始就選擇了此方向，也不想改變；二是當地政策還不錯，她也比較知足常樂。但她身邊也有一開始就準備違約的同學，和部分前往鄉村后又逃離的同學，“據我了解，不是每個地區都有‘鄉村醫生收入托底制度，有的同學收入很低，事情又很多，就寧肯違約也不愿繼續工作了。還有一點便是信任問題，村醫打交道的多是老年人，有些會認為我們剛畢業的是‘奶娃娃，不信任我們，不配合工作。”

“其實痛點還是在于鄉村醫生到底怎么管。如果把村醫納入鄉鎮醫院編制，薪資計算是一個很大問題。”某地衛生健康局的一名干部告訴記者，現今尚不具備將村衛生室人員全部納入鄉鎮衛生院編制的管理條件，他所在地區理解鄉村醫生的尷尬處境，嘗試從其他政策入手解決村醫待遇問題，“村里看診的人數肯定沒有鄉鎮多，如果按鄉鎮醫院的規定和績效計算方式，可能工資更少。如果是不同工卻同酬，鄉鎮醫院的醫生又會有意見。綜合考慮后，近幾年是先單獨下發有關文件給村醫提供了養老保險。”

保障如何落實

周良倫認為如今的鄉村醫生并不局限于治病，提供公共衛生服務和家庭醫生簽約服務都已經是工作中的重要部分了。“雖然工作量增加了，但像‘入戶隨訪‘慢病管理類的工作其實我們以前就在做，還是比較習慣的。”

有的人口多而村醫人手相對充足的鄉村，會由幾名村醫各自分擔一個板塊的工作，周良倫所在村落雖然還有另一名村醫，但對于擁有3000多常住人口的“大村”來說，兩人的工作量還是很重。“不過我們也有幫手，眉山市人民醫院每周二和每周四都會有流動醫生來巡診，還有太和鎮衛生院的包村醫生也會幫忙。”

不過由于鄉村醫生和另外兩名醫生分屬不同管理系統，坐診還是主要由他們負責。土生土長于此的周良倫基本認識村子里每一個人，這是他的一大優勢，也是許多深耕自己家鄉多年的鄉村醫生的共同特點，“有多少糖尿病、多少心血管疾病等等，家庭狀況、疾病之類的，我基本心里都有數。”

如今的村衛生站“麻雀雖小，五臟俱全”。掛號費僅需4.5元，且不由患者出，而是報給太和鎮衛生院統一報銷，藥品也都來自鎮衛生院，村衛生站零差價銷售，且大部分都能用醫保報銷。記者采訪的當天下午，周良倫開得最貴的一個藥，患者個人負擔只有10元。

患者陳婆婆對現在的村衛生站和周良倫不吝夸贊，因為如今周良倫所在村落已經真正實現了“小病不出村”。“以前我們需要很早起來去趕公交車到鎮衛生院看病，特別不方便。”不過村衛生站雖然離家并不遠，但對于已經80歲高齡的她還是有些困難，“說是三個月隨訪一次，其實周醫生每周都會來幾次給我們測血壓。我們不需要太擔心自己身體了。”

這樣的先進經驗值得借鑒，鄉村醫生也是村民不可或缺的“健康哨兵”，但被需要的鄉村醫生也需要能讓自己看得到未來的曙光。

而這曙光首先應來源于鄉村醫生自身，由于鄉村醫生的基礎保障以及這個崗位的人才吸引力不足，鄉村醫生的整體知識水平和醫療能力相對有限，部分在職的鄉村醫生沒有考取執業醫師資格證，存在主要根據經驗行醫、缺乏系統學習培訓、醫療知識更新緩慢等問題，無法完全滿足新時代部分村民健康新需求，難以收獲村民信任也是事實。

張云告訴記者，國家對于報考執業醫師資格證的年齡要求是35歲以下，部分村醫已經超齡。“而且考證對許多村醫來說都挺困難的。現在的政策有證沒證待遇沒什么差別，許多人自然也不想考。”

為提高鄉村醫生執業水平，各地衛生局每年都會組織關于鄉村常見病等知識的短期培訓，還提供到上級醫院進修學習的機會。“但機會基本沒辦法派上用場，”張云嘆了一口氣，“我是我們村唯一一個村醫，去進修一般需要2—3個月，那萬一鄉親們突然出問題怎么辦？我一直特別想去，但根本不敢離開。”

針對這一點，周良倫有自己的方法。他向記者展示著桌旁許多已經翻得微微卷邊的書籍，“所以我就多讀書。我還訂了很多醫療雜志，平時沒事就翻翻看。有上級醫院的醫生來，我就跟著學。”

除此以外，張云提到，國家基本公共衛生項目，原則上由村衛生室承擔40%任務，分配40%的經費，落實到基層卻缺乏具體細則和監督管理。許多地區每年的補助明細不公開、不明確，有時還會延遲發放。這就導致鄉村醫生并不清楚很多事應不應該做、為什么要做，以及做了之后能否獲得相應的報酬。

張伯禮在今年兩會接受采訪時還談到，鄉鎮和農村衛生人才力量仍然薄弱，醫療資源匱乏等問題依舊嚴峻，并表示，“作為農村居民‘健康守門人的基層醫生們，受硬件條件和工資待遇等因素影響，經常面臨‘招不來、留不住的困境。”

國家和各地也一直在出招破題，國務院出臺各類關于鄉村醫生的指導意見，各地出臺“托底政策”，于鄉村醫生而言，保障不斷加強。但如何讓這些保障落到實處，讓鄉村醫生真正看得到未來，推動這個職業產生更強的人才吸引力，仍是亟待解決的難題。

（應采訪對象要求，文中部分人物為化名）