基于列線圖的結直腸癌影響因素分析*

李玉婷,王青青,易 芳,楊中華,張鈴林,容麗樓,李 菊,萬紹平△

(1.成都中醫藥大學公共衛生學院,成都 611137;2.四川省腫瘤臨床醫學研究中心/四川省腫瘤醫院·研究所/四川省癌癥防治中心/電子科技大學附屬腫瘤醫院科技處,成都 610041)

結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一。近年來,隨著居民生活和工作方式的改變,結直腸癌發病數和死亡數逐年攀升,2020年,全球結直腸癌新發病例數約190萬,死亡病例數約38.8萬,居惡性腫瘤死亡第2位[1]。據統計,四川省結直腸癌患病率為24.5/10萬,且呈逐年上升趨勢[2]。早期結直腸癌臨床癥狀和體征并不明顯,易被忽視,多數患者被發現時已處于晚期,其5年生存率僅為14%[3],且存在治療效果差、經濟負擔重等情況。因此,有效識別結直腸癌高危人群對降低結直腸癌死亡率、有效促進結直腸癌健康教育工作開展尤為重要。

列線圖在多因素回歸分析的基礎上,將多個因素進行整合,采用刻度線段,按一定比例繪制,從而解釋預測模型中的變量間的關系。列線圖是預測模型可視化的一個重要手段,可以使預測模型更具有實用性和可操作性,利于實施者直觀預測結直腸癌發生風險。目前列線圖常見用于各種疾病的預測/篩選模型,但少見將列線圖應用于結直腸癌影響因素的可視化研究,且建立模型數據源于國外人群[4],在本地區應用缺乏推廣可靠性。因此,本研究采用病例對照研究設計,對結直腸癌發生影響因素進行分析,構建結直腸癌影響因素列線圖,以期為篩選高危人群,有效開展結直腸癌防治工作提供參考依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2023年3月四川省腫瘤醫院、四川省人民醫院、成都市第二人民醫院、綿陽市中心醫院、南充市中心醫院、西南醫科大學附屬醫院、涼山州第一人民醫院收治的368例結直腸癌患者作為病例組。納入標準:(1)年齡≥40歲;(2)經組織病理確診為原發性結直腸癌患者;(3)新確診病例,確診時間<6個月;(4)在四川省居住時間≥6個月。排除標準:患者本人拒絕參與。病例組中男242例(65.8%),女126例(34.2%),平均年齡(61.16±9.75)歲。選取同期體檢的380例健康者作為對照組。納入標準:(1)年齡≥40歲;(2)在四川省居住時間≥6個月。排除標準:本人拒絕參與。對照組中男169例(44.5%),女211例(55.5%),平均年齡(60.82±9.81)歲。本研究經四川省腫瘤醫院倫理委員會審批通過(SCCHEC-02-2021-050),所有研究對象在調查前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1調查方式

采用便利抽樣法,將調查內容編制成電子問卷,在醫院對符合條件者進行調查,能熟練使用電子產品的調查對象掃描二維碼自行填寫,患者采用一對一、面對面的訪談形式,由調查員為參與對象填寫問卷。

1.2.2調查內容

基于本次研究目的,查閱相關文獻后,結合專家意見反復修訂后編制問卷,主要內容如下:(1)基本信息,包括性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、職業、個人年收入等;(2)家族史及現病史;(3)用藥史;(4)飲食習慣;(5)生活習慣;(6)運動鍛煉。

1.2.3質量控制

調查員于調查前通過統一培訓,考核通過后參與調查。身高、體重測量使用同一型號的皮尺和體重秤,統一校正,并統一測量方法。設置質控專員,每日對調查問卷進行邏輯質控,剔除無效問卷。

1.3 統計學處理

采用SPSS25.0及R4.3.0進行數據分析,計數資料以例數或百分比表示,比較采用χ2檢驗或非參數檢驗;采用多因素logistic回歸分析影響因素;使用rms程序包繪制列線圖,采用Bootstrap進行驗證,通過校準曲線、受試者工作特征(ROC)曲線的曲線下面積和臨床決策曲線(DCA)對模型進行評價,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 結直腸癌影響因素的單因素分析

兩組性別、文化程度、職業、個人年收入、腸息肉、飲食口味、重油脂食物、主食結構、油種類、紅肉、水果、鈣片、吸煙、茶、含糖飲料、工作體力強度比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 結直腸癌影響因素的單因素分析[n(%)]

2.2 結直腸癌發生多因素分析

將單因素分析中P<0.2的變量納入多因素logistic回歸模型,結果顯示,與機關/企業/事業單位管理者、吃菜籽油/花生油/豆油、鈣片、不喝含糖飲料的人相比,農民、吃動物油、不吃鈣片、喝含糖飲料的人患結直腸癌風險升高(P<0.05);與個人年收入<0.5萬元、有腸道息肉、偏愛重油脂食物、腦力勞動為主的人相比,個人年收入越高、沒有腸道息肉、不偏愛重油脂食物、輕度工作體力強度的人患結直腸癌風險降低(P<0.05),見表2。

表2 結直腸癌發生影響因素logistic回歸分析

2.3 結直腸癌危險因素列線圖的建立

根據多因素logistic回歸分析結果,將職業、個人年收入/萬元、腸道息肉、重油脂食物、油種類、鈣片、含糖飲料、工作體力強度作為預測因素,將是否患結直腸癌作為因變量,建立預測風險列線圖,每個變量具有相應的預測得分,將其相加,所得分數對應列線圖下方危險概率,見圖1。利用Bootstrap進行驗證,準確率為74.3%,校正曲線與標準曲線接近,列線圖可靠,見圖2。ROC曲線下面積為0.836(95%CI:0.807～0.865),列線圖區分度較好,預測結直腸癌發生風險有意義,見圖3A。DCA顯示,列線圖具有一定的臨床實用性,見圖3B。如1名個人年收入<0.5萬元、有腸息肉、偏好重油脂食物、攝入菜籽油、未補充鈣片、不喝含糖飲料、重度體力勞動的農民,患結直腸癌的風險為96.7%,見圖4。

圖1 結直腸癌影響因素列線圖

圖2 結直腸癌影響因素列線圖校準曲線

A:ROC曲線;B:DCA曲線。

圖4 結直腸癌影響因素列線圖

3 討 論

本研究中,農民/工人、低收入群體是結直腸癌的危險因素,可能是因為該群體的結直腸癌風險感知和健康行為意識較低[5-6]。因此在結直腸癌健康管理中,加強此人群結直腸癌健康教育,提升健康素養,從而降低結直腸癌患病危險。

偏好重油脂食物、動物油、含糖飲料與結直腸癌的發生有關,流行病學調查和動物研究均指出[7-9],高脂飲食是結直腸癌危險因素之一,會增加結直腸癌患病危險。可能由于重油脂食物、動物油的熱量和脂肪使腸道負擔加重,導致其蠕動速度減緩,引起排便困難,增加腸息肉、腫瘤發生。同樣,含糖飲料的攝入會增加早期結直腸癌的患病風險,與HUR等[10]調查結果一致。高脂高碳水飲食與結直腸癌發生、發展有密切聯系,食物的成分可影響腸道環境穩態和功能,改變不良飲食習慣,可以降低結直腸癌患病風險[11-14]。應重視飲食健康教育,使居民建立健康飲食習慣,如提倡地中海飲食等健康飲食方式、飲用低脂牛奶或淡茶替代含糖飲料等,有助于提高居民結直腸癌預防意識。

本調查發現腸息肉是結直腸癌的危險因素,與姜春曉等[15]研究結果一致,腸息肉是大多數結直腸癌前體病變[16-18],早期切除能夠降低結直腸癌60%～90%的發病率[19-20]。需重視結直腸癌科普,使居民了解早期病變,從而提高早期篩查意識,降低結直腸癌發病率,實現結直腸癌二級預防。本研究還發現攝入鈣片是結直腸癌的保護因素,這與KEUM等[21-22]研究結果一致,增加鈣的攝入,結直腸癌發生率會呈線性下降[23-25]。鈣結合次級膽汁酸和脂肪酸,形成不溶性鈣鹽排出體外,從而減少其對結腸上皮細胞的致癌作用。應向居民普及維生素和微量元素補充與健康關系,強調不同年紀補充鈣的重要性。此外,工作中的體力強度是影響結直腸癌發生的重要因素,這與MAHMOOD等[26]研究結果相似,職業久坐行為與結直腸癌發生危險相關,久坐會使食物消化分解排泄減慢,代謝產物在腸道滯留從而刺激腸黏膜。此外,長時間腦力勞動使大腦處于疲勞狀態,內臟調節功能下降,導致腸道調節功能失調,增加結直腸癌患病風險。適當的體力勞動可以促進新陳代謝,利于人體血液循環,從而加強腸蠕動,減少腸道疾病發生,還可增強免疫功能,促進生理和心理健康。隨著職業變遷,腦力工作者人群比例日益增加,因此,應重視單位健康管理,以促進身體活動為重點,如開展辦公室微運動、建立打卡激勵機制等,提高員工腫瘤預防意識。

本研究納入個人特征、個人疾病史、生活習慣、工作體力強度構建列線圖,將影響結直腸癌相關因素可視化,具有較好的準確性和可靠性。劉宇英等[4]基于PLCO研究數據分析,使用多因素Cox比例風險回歸納入年齡、性別、吸煙、家族史,阿司匹林、結直腸檢查、糖尿病7項影響因素,C-index為0.626。相較于劉宇英等[4]建立的列線圖模型而言,本研究基于本地區人群分析結直腸癌影響因素建立列線圖,曲線下面積為0.836,預測能力更好,且納入因素多為常見可改變生活因素,實用可推廣價值較高。該模型可直觀地顯示結直腸癌發生各影響因素比重,篩選高危人群,并進行干預,可有效促進結直腸癌防治工作的開展。

結直腸癌發生受個人特征、生活習慣、工作習慣因素的影響。本研究構建的結直腸癌預測列線圖有4個層面的價值:(1)對于目標人群而言,可根據列線圖自測患結直腸癌危險,促進積極參與自身健康管理,改變不良行為;(2)對于工作單位或社區而言,可并入員工/居民健康管理檔案,動態監測其患癌危險,及時了解員工/居民潛在隱患,以最小投入獲得最大健康效益;(3)對于專業防治機構而言,可綜合其他未納入模型的結直腸癌危險因素,快速、簡便地識別高危人群,并將結果直觀展示,為采取個性化干預措施提供參考依據;(4)對于衛生行政部門而言,可根據其當地列線圖分析結果,動態制訂結直腸癌干預計劃。

綜上所述,本研究使用列線圖分析結直腸癌發生影響因素,可為結直腸癌等癌癥后續預測及干預研究提供參考。但本研究存在一定局限性,調查對象、結果的代表性和普遍性可能存在一定偏倚,后續可擴大樣本量,改進研究方法進行深入研究。