“八”字切口入路治療跟骨骨折的療效評價

趙曉明,孔慶福,劉洪達,吳戰坡,曲家富

(1.南京市溧水區人民醫院/東南大學附屬中大醫院溧水分院骨科,南京 211200;2.唐山市南湖醫院骨科,河北唐山 063000;3.唐山市第二醫院/華北理工大學附屬骨科醫院足踝外科,河北唐山063000)

跟骨骨折好發于成年人群,主要由跳躍、擠壓傷或垂直墜落撞擊足跟等高能量損傷所致[1-2],發病率占全身骨折的2%,占跗骨骨折構成比的60%[3]。由于其中關節內骨折占比達到60%～75%,因此臨床治療難度大[4]。患者常表現為疼痛、腫脹以至于不能正常行走,治療不當會出現足部各種并發癥,影響患者的正常生活[5]。

目前,切開復位內固定已經是治療移位跟骨骨折的主流觀點,但在切口和內固定方式選擇上仍存在分歧[6]。傳統“L”形切口入路是跟骨骨折手術治療的常用手術入路,研究表明該入路治療跟骨骨折暴露視野較好,但術后傷口撕裂、感染、皮膚壞死和鋼板外露等并發癥的發生率較高[7]。“八”字切口入路在國內由本文作者中曲家富教授團隊[8]首次提出,其設計原理是跗骨竇切口充分顯露距下關節,后側直切口輔助顯露跟骨和植入鋼板與固定,切口間皮瓣保留了腓腸神經和腓動脈跟支,充分保證了皮瓣的營養和血供,降低了切口并發癥和皮瓣壞死風險。

諸多學者對跗骨竇入路和外側 “L”形切口入路治療跟骨骨折的療效進行了比較[9-10],目前對“八”字切口入路治療跟骨骨折的療效分析報道較少。本研究選取南京市溧水區人民醫院、唐山市南湖醫院、唐山市第二醫院收治的跟骨骨折患者為研究對象,根據手術入路分為研究組和對照組,探討兩種術式治療跟骨骨折的療效差異,評估兩種術式在術后12個月隨訪期內的并發癥發生情況,以期為跟骨骨折患者手術治療的入路選擇提供更多依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月至2021年12月上述3家醫院行切開復位內固定治療的跟骨骨折患者184例(193足)為研究對象,納入標準:(1)經影像學確診的新鮮跟骨骨折患者;(2)Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型患者;(3)患者行“八”字切口或“L”形切口入路鋼板內固定手術;(4)既往無足跟部手術史患者;(5)患者及其家屬對本次研究相關目的、內容、流程知情同意,自愿參與且依從性較好。排除標準:(1)部分粉碎嚴重的Ⅳ型跟骨骨折患者,不具備切開復位內固定治療的適應條件;(2)部分需截骨矯形治療的陳舊性跟骨骨折患者;(3)無手術意愿或無手術條件的患者(感染、高齡、神經系統疾病等);(4)存在意識障礙、依從性較低,無法完成隨訪及研究資料不全的患者。根據手術入路不同將患者分為研究組(“八”字切口入路)和對照組(“L”形切口入路),其中研究組共有患者96例、101足,除去資料不全或失訪的患者8例、8足(刪失率為7.92%),最后獲得研究組患者88例、93足,其中雙足跟骨骨折5例、10足,左側34例、34足,右側49例、49足,患者中男75例,女13例,年齡20～67歲,平均(49.41±10.65)歲; 對照組共有患者88例、92足,除去失訪患者6例7足(刪失率為7.61%),獲得對照組患者82例、85足,其中雙足跟骨骨折3例、6足,左側38例、38足,右側41例、41足,患者中男62例,女20例,年齡24～69歲,平均(46.58±10.53)歲。本研究經南京市溧水區人民醫院倫理委員會審核通過(20220902-04)。

1.2 方法

1.2.1研究組

研究組采用“八”字切口入路鋼板內固定術。(1)麻醉方式:連續硬膜外麻醉或椎管內麻醉。(2)術前準備:單側跟骨骨折患者取患側在上臥位,雙側患者取俯臥位,術前切口標記,聚維酮碘消毒、鋪巾,并做必要準備,如氣囊止血帶等;氣壓止血帶使用時位于患者大腿根近腹股溝部,壓力控制在55 kPa(412 mmHg)以下。(3)手術步驟:以外踝尖下1 cm處為手術起始位置,沿跟距關節水平作長橫切口(4～5 cm),避免損傷腓腸神經、腓骨長短肌腱、腱鞘及足背外側皮神經。皮瓣下剝離,顯露過程需謹慎,將跟骨外側壁軟組織銳性分離,分離方向趨向后下。再于跟骨結節部作縱行切口(2～3 cm),顯露跟骨結節部外側壁,進而到達骨折區。清理碎骨塊及游離組織后,以1枚直徑3.5 mm克氏針自跟骨結節處垂直跟骨穿入用于牽引。縱向牽引恢復跟骨高度及內翻情況,掀起外側壁骨皮質使塌陷的骨塊及關節面得以顯露,以骨膜剝離子頂入塌陷的骨塊下復位,從而恢復關節面平整。使用1～2枚直徑1.5 mm克氏針自外向內于關節面軟骨下固定關節面骨折塊,或使用2.0 mm克氏針自跟骨后側向前,將復位的關節面骨折塊與距骨固定住。錘擊跟骨外側體部至跟骨寬度達到滿意水平。C型臂X射線機取側位和軸位進行透視,證實跟骨長度、寬度、跟骨結節關節角(B?hler角)和跟骨交叉角(Gissane角)得到滿意改善,內、外翻畸形得以糾正,關節面平整。復位滿意后,置入合適的跟骨鎖定接骨板,X射線證實放置良好后鉆孔并植入適當長度的鎖定螺釘。再行跟骨側、軸位X射線檢測,明確骨折復位和內固定滿意的前提下拔除克氏針,于外踝后置入引流管經皮下引流。松解止血帶后按壓傷口止血約10 min,依次縫合皮下組織及皮膚切口,棉墊包扎并適度加壓。

1.2.2對照組

對照組采用“L”形切口入路鋼板內固定術。入路方式為經跟腱與腓骨后緣間、外踝尖上側約2 cm起始切開,垂直向下,在足背與足底交界白線處轉角直至跟骨體中點,再延伸至第5跖骨基底。剝離、復位,行X射線指導下鋼板置入與固定。

1.2.3術后處理

術后臥床且保持患肢30°抬高,甘露醇注射液消腫、非甾體類藥物止痛、24 h內使用頭孢唑啉鈉預防傷口感染。術后根據患者實際情況行個體化不負重踝關節功能鍛煉和患肢足趾主被動訓練。引流管于術后第2天拔除,術后2周拆線,術后10周左右根據患者具體恢復情況逐步下地負重,注意術后6～9個月禁止重體力勞動及劇烈體育運動。

1.2.4療效評價指標

(1)采集患者人口學特征和疾病與健康狀態,指標包括性別、年齡、骨折原因、Sanders分型、患側等。(2)“八”字入路典型病例分析。(3)圍手術期指標:包括術中出血量、手術時間和住院時間。(4)術后1個月踝-后足功能指標:評估患者術后1個月踝-后足評分系統(ankle hindfoot scale,AOFAS)[11]各維度評分,應用X射線檢查跟骨高度、寬度、B?hler角和Gissane角。AOFAS評估指標涵蓋力線、疼痛和功能3個方面,滿分為100分,疼痛、功能和力線評分分別為40分、45分和15分。總分≥90分為優,75～<90分為良,50～<75分為可,<50分為差。(5)術后隨訪指標:①記錄患者術后及追蹤期并發癥情況。并發癥包括切口紅腫、感染、淺表皮緣壞死(<1 cm)、皮瓣壞死、創傷性關節炎及內固定物刺激引起疼痛;②采用Kaplan-Meier生存分析的方式比較追蹤期兩組患者首次并發癥發生的時間差異。將術后首次發生并發癥作為結局事件,觀察期內未發生并發癥作為非結局事件。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基線資料比較

研究組和對照組組間基線資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 研究組和對照組基線資料比較

2.2 “八”字切口鋼板內固定術治療跟骨骨折典型病例

患者男,55歲,車禍導致右側跟骨骨折,Sanders分型Ⅲ型,“八”字切口鋼板內固定治療跟骨骨折,術后跟骨復位良好且術后12個月踝關節背伸、跖屈功能得到極大改善,見圖1。

A:術前側、軸位X線片,跟骨Gissane角、B?hler角改變,關節面塌陷;B:術前CT明確骨折情況;C:“八”字切口標記示意圖;D:“八”字切口入路;E:術后跟骨側、軸位X線片,跟骨無內翻、跟距關節恢復良好;F:CT明確跟骨骨折復位良好、內固定滿意;G:術后12個月跟骨側、軸位X線片;H:取出內固定術裝置后足踝功能恢復滿意;I:取出內固定術裝置后跟骨側、軸位X線片。

2.3 圍手術期指標比較

研究組與對照組手術時間、術中出血量和住院時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 研究組與對照組圍手術期指標比較[M(Q1,Q3)]

2.4 術后1個月踝-后足功能比較

本次納入研究的兩種術式均為經廣泛臨床驗證治療效果較好的入路方式,故組內術前、術后的踝-后足功能指標差異不再贅述,重點關注術后組間比較結果。研究組與對照組術后1個月踝-后足功能指標比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 研究組與對照組追蹤末期踝-后足功能指標比較(n=178)

2.5 術后及追蹤期內并發癥情況比較

研究組與對照組術后及追蹤期內并發癥情況比較顯示,研究組切口紅腫及淺表皮緣壞死的發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 研究組與對照組術后及隨訪期內并發癥發生情況比較[n(%)]

2.6 Kaplan-Meier生存分析法比較術后追蹤期患者首發并發癥的時間差異

隨訪期內研究組發生刪失8例、8足,對照組刪失6例、7足。因隨訪期內兩組患者并發癥發生率均不足50%,故研究結果不涉及生存表中位數分析。以Log-rank檢驗得到,研究組12個月內首發并發癥時間為(11.06±0.25)個月,對照組為(9.50±0.39)個月,研究組追蹤期首發并發癥時間較對照組更長,差異有統計學意義(χ2=11.228,P=0.001),見圖2。

圖2 Kaplan-Meier生存分析法評估比較術后追蹤期患者首發并發癥的時間量化分析

3 討 論

手術是跟骨骨折常規治療方法,但切口不愈合等并發癥仍舊是影響患者預后的重要因素之一[11-12]。傳統“L”形切口入路方式能提供最佳顯露,便于固定物安放,適用跟骨骨折類型廣泛[13],但仍舊存在切口皮緣壞死等軟組織損傷風險。跗骨竇入路法優點在于損傷小[14]、并發癥發生率低,但因顯露范圍限制,存在腓腸神經損傷風險[15-16]。微型鋼板適用范圍僅包括SandersⅡ型和部分Ⅲ型骨折,且顯露跟骨關節時,具有一定困難,對復位操作者技術要求更高[17-18]。因此,兼顧跟骨皮瓣血運與三維復位跟骨形態的新型入路方式被廣泛關注。

“八”字切口入路內固定治療跟骨骨折最初于2013年在《中華骨科雜志》報道[8],此后國內部分醫院逐步開展并日益走向成熟[19-21]。該入路方式具有跟骰關節和跟距關節視野暴露良好的特點,前外側切口與腓腸神經走行一致,故腓腸神經損傷風險低[22]。跟骨后外側縱行切口為鋼板插入口,要求“一刀見骨”,應避免過度牽拉,從而保護皮瓣血運[23]。研究結果顯示,與傳統“L”形切口入路方式比較,“八”字切口入路鋼板內固定術中出血、手術時間及患者住院時間差異無統計學意義(P>0.05),且術后1個月AOFAS評分、跟骨高度、跟骨寬度、B?hler角和Gissane角等踝-后足功能指標改善良好,與“L”形切口入路方式比較差異也無統計學意義(P>0.05)。說明該種新型入路方式對跟骨骨折患者的治療效果可與傳統入路方式相媲美。

本研究經過12個月的并發癥隨訪追蹤調查,結果顯示:研究組切口紅腫與淺表皮緣壞死的發生率明顯低于對照組。以Kaplan-Meier生存分析法將首發并發癥時間進行累積量化處理并組間比較,得到對照組較研究組并發癥發生時間更早。因此,“八”字切口入路鋼板內固定治療跟骨骨折的12個月并發癥情況不論是從發病率還是從時間量化指標上,均優于“L”形切口。

總之,結合患者實際情況,行“八”字切口入路鋼板內固定治療跟骨骨折具有與傳統“L”形切口入路方式同樣的治療效果,且符合生物力學原則,創傷小,美觀,切口并發癥少,適用于臨床。