經陰道自然腔道內鏡手術在輸卵管妊娠中的應用*

丁 旭,劉新華,胡金菊

(1.新疆醫科大學公共衛生學院,烏魯木齊 830054;2.烏魯木齊市婦幼保健院生育服務科,烏魯木齊 830001;3.烏魯木齊友愛醫院/烏魯木齊市婦幼保健院分院婦科,烏魯木齊 831499;4.烏魯木齊市婦幼保健院婦科,烏魯木齊 830001)

異位妊娠指子宮腔外異常部位發現受精卵著床并發育,其病程進展快,不及時治療可能會引起異位妊娠破裂,引發腹腔大出血甚至休克,對女性的身體健康及生命安全造成了嚴重不良影響[1-2]。隨著腹腔鏡技術和加速康復外科理念的快速發展,臨床治療異位妊娠多采用腹腔鏡微創手術[3],單孔腹腔鏡手術根據手術入路不同分為經臍單孔腹腔鏡手術(transumbilical laparoendoscopic single surgery,TU-LESS)和經陰道自然腔道內鏡手術(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery,V-NOTES)等[4]。通過目前較少的報道來看,由于V-NOTES以陰道作為手術入路,實現了真正的腹壁無切口,具有美容效果好、術后恢復快、疼痛程度輕等一系列優勢;尤其與TU-LESS及傳統腹腔鏡手術相比,預防了腹腔鏡套管穿刺相關并發癥,將手術主要集中于盆腔內操作,可減少對腸道和腹膜的刺激,更利于術后腸道恢復。現階段對于單孔腹腔鏡術式相較于傳統腹腔鏡術式能否減輕疼痛及加快術后康復的研究結果不完全一致,本研選取行V-NOTES、TU-LESS和傳統腹腔鏡手術的輸卵管妊娠患者為研究對象,探索不同手術方式對患者的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2022年12月烏魯木齊市婦幼保健院婦科收治的144例行輸卵管切除術的輸卵管妊娠患者,根據手術路徑不同分為3組:V-NOTES組28例、LESS組43例及傳統多孔腹腔鏡手術組(傳統腹腔鏡組)73例。納入標準:(1)符合異位妊娠的診斷標準并經超聲檢查確診;(2)無明顯或已知的婦科病史;(3)無腹腔鏡手術禁忌證;(4)不適合繼續保守治療且生命體征穩定。排除標準:(1)患精神疾病者;(2)生命體征不穩定或有腹腔內出血癥狀者;(3)有嚴重的子宮內膜異位癥或陰道炎者;(4)存在手術及麻醉禁忌證者;(5)惡性腫瘤患者。本研究經烏魯木齊市婦幼保健院倫理委員會審批通過(倫理審批編號:XJFYLL2019038)。

1.2 方法

1.2.1手術方法

(1)V-NOTES組:取膀胱截石位,全身麻醉常規消毒鋪巾,在陰道前穹窿處切開一2 cm切口,鈍性分離并打開腹膜返折進入盆腔,放置一次性切口保護套,再放入用6號半手套自制的單孔腹腔鏡穿刺器。置入腹腔鏡,建立氣腹,置入腹腔鏡手術器械,探查盆腔,吸凈血塊,探查明確證實為異位妊娠后,分次電凝切斷患側輸卵管系膜至峽部,自輸卵管根部完整切除輸卵管,切除組織自陰道后穹窿取出。(2)TU-LESS組:全身麻醉常規消毒鋪巾,在臍孔位置作2 cm切口,預先自切口放入標本袋于腹腔,置入自制手套平臺,傳統5 mm Trocar 2個,置入10 mm鏡管,建立氣腹,觀察盆腔情況,探查明確證實為異位妊娠后,對輸卵管的傘端至病灶近端的邊緣進行電凝處理,然后剪斷系膜,切除輸卵管,切除組織經臍切口完整取出。(3)傳統腹腔鏡組:取膀胱截石位,全身麻醉消毒鋪巾,腹腔鏡器械輔助檢查,臍正中、左髂前上棘與臍部連線外1/3 處及兩點連線的中點外側1 cm處取3～4個穿刺孔,后續手術具體操作同TU-LESS組。

1.2.2觀察指標

(1)術前一般資料:患者年齡、BMI、停經時間、盆腔手術史、腫物最大徑,以及術前WBC、Hb、紅細胞比容(hematocrit,Hct)及血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)等。(2)術中觀察指標:手術時間、術中出血量、術中輸血率、盆腔粘連評分(評分方法參照文獻[5])、盆腔積血量(術中取頭高足低位用吸引器吸盡盆腔內積血,以容積法計算并記錄積血量)等。(3)術后觀察指標:術后48 h疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分,術后24 h肛門排氣情況,術后48 h WBC、Hb、Hct及β-HCG,以及術后發熱率(術后2～10 d,間隔24 h 2次測量體溫超過38 ℃)、切口感染率、住院時間等。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 3組患者術前基線資料比較

3組年齡、BMI、停經時間、盆腔手術史、腫物最大徑,以及術前WBC、Hb、Hct、β-HCG水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患者術前基線資料比較

2.2 3組患者術中及術后情況比較

3組患者均順利完成手術,無中轉開腹手術及傳統腹腔鏡手術者,術中、術后均未發生周圍臟器損傷等嚴重并發癥。3組手術時間、術中出血量、術后48 h疼痛VAS評分、術后24 h肛門排氣率比較,差異均有統計學意義(P<0.05);其中V-NOTES組與TU-LESS組手術時間明顯長于傳統腹腔鏡組(P<0.05),V-NOTES組術中出血量明顯高于TU-LESS組與傳統腹腔鏡組(P<0.05),與其他兩組相比V-NOTES組術后48 h疼痛VAS評分最低(P<0.05)。3組術中輸血率、盆腔粘連評分、盆腔積血量,術后48 h WBC、Hb、Hct及β-HCG水平,術后發熱率、切口感染率和住院時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3組患者術中及術后情況比較

3 討 論

異位妊娠是一種嚴重威脅女性生命健康的疾病,其發生與人工流產史、盆腔炎癥疾病等有關。近些年,異位妊娠的發生率在全世界范圍內逐年上升并有年輕化趨勢,其發生率為2%～3%,以輸卵管妊娠為主(約占95%)[6]。有研究顯示,異位妊娠的破裂率約為14.0%,2011—2013年因異位妊娠死亡人數占妊娠相關死亡人數的2.7%[7]。隨著微創外科在21世紀的蓬勃發展,腹腔鏡輸卵管切除術已成為治療輸卵管妊娠的主流術式,傳統腹腔鏡手術通常需要3～4個腹壁開口,TU-LESS和V-NOTES分別以臍和陰道作為手術入路,具有減輕手術損傷和更為美觀的優勢。目前國內外已有很多學者報道了V-NOTES在異位妊娠中的運用,早在2012年LEE等[8]初步證實了V-NOTES在異位妊娠輸卵管切除術中是安全可行的,但大量腹膜出血的患者不宜選擇V-NOTES;國內也有學者報道V-NOTES可安全有效地完成異位妊娠輸卵管切除,并摸索出V-NOTES專用通道的改良方法,以原有HangtPort(北京航天卡迪)為基礎,在內環和外環之間加入塑料套環來支撐陰道壁,避免術中陰道塌陷[9];唐瑤等[10]報道在異位妊娠的治療中V-NOTES較TU-LESS的肛門排氣時間更短,這與本研究結果相似;還有多位學者指出,與TU-LESS相比,V-NOTES在治療過程中可減輕患者痛苦,在術后恢復方面更有優勢[11-12]。目前V-NOTES技術發展越來越成熟,有足夠的具備單孔腹腔鏡手術經驗的外科醫生可使用V-NOTES成功完成大多數的卵巢切除術、輸卵管切除術、附件切除術、子宮肌瘤和子宮切除術[13]。

V-NOTES作為一項將傳統陰式手術與單孔腹腔鏡手術成功融合的新技術,同時具有腹腔鏡手術和陰式手術的優點,與傳統陰式手術相比,更便于盆腔高位操作,在腹腔鏡的輔助下手術視野更加清晰,方便更準確地止血和解剖,擴大了陰式手術的適應證;在操作方面V-NOTES多以陰道后穹窿作為手術入路,得益于陰道較好的彈性及擴張性,陰道切口擴張性大于經臍部單孔腹腔鏡切口,同時彈性較大的陰道壁有利于取出標本;與TU-LESS相比,V-NOTES的手術器械半徑較短,減少了術中的“筷子效應”并宜于縫合和打結。此外,對于肥胖患者,V-NOTES的陰道切口距子宮與附件更近,外加骨性盆腔支持,在手術視野和操作方面比TU-LESS更有優勢[14];在美容方面V-NOTES也有著獨特的優勢,TU-LESS腹壁臍孔傷口在美觀上仍有一定不足,V-NOTES則將切口完全隱匿于陰道內,更能滿足現代女性對體表完整的追求,同時又避免了與皮膚切口相關的不良事件發生。另有研究顯示,V-NOTES可較大限度地降低手術對人體生理指標的影響,患者術后疼痛感輕微,且因下床時間早,術后肺不張和肺部感染的發生率也明顯降低,縮短了術后住院時間和康復時間[15];與傳統腹腔鏡手術及TU-LESS相比,V-NOTES對腹膜和腹腔臟器的接觸更少,減少了術后腸道相關并發癥的發生。目前V-NOTES在婦科領域的研究與應用正飛速發展[16],但對其術中及術后可能出現的情況尚未完全闡明,本研究探索了這3種術式在異位妊娠治療中的安全性與差異。有研究報道,經V-NOTES術中出血量較傳統腹腔鏡手術少[17],因V-NOTES極大限度地避免了經臍入路Trocar穿刺引起的大血管損傷的發生[18]。雖然本研究中V-NOTES組出血量比其他兩組多,但中位出血量僅為20 mL,仍在安全范圍內,這可能與陰道較腹壁血液供應更豐富有關,可通過陰道切口處注射腎上腺素生理鹽水來減少術中出血[19]。

理論上因V-NOTES打開膀胱翻折腹膜后手術視野更開闊,手術時間應被縮短,但本研究中V-NOTES組與TU-LESS組的手術時間比傳統腹腔鏡組更長,分析有以下原因:(1)雖V-NOTES較TU-LESS有較大的操作空間,但仍存在直線視野、“筷子效應”和器械干擾等問題,并且腹部解剖呈“倒置”影像,使手術的操作難度加大,延長了手術時間。(2)術者對V-NOTES和TU-LESS的手術熟練程度低于傳統腹腔鏡手術,同時V-NOTES過程中陰道內Port平臺(北京航天卡迪)的安置及術中縫合都更為復雜[20]。(3)有研究表明,盆腔炎癥是異位妊娠的獨立危險因素[21],異位妊娠患者常伴有不同程度的盆腔炎癥,慢性盆腔炎癥可引起盆腔粘連,導致V-NOTES入路困難,延長手術時間[22]。相信通過不斷地積累手術經驗,建立V-NOTES的標準流程,優化手術步驟,可進一步縮短手術時間。

本研究中V-NOTES組術后48 h疼痛VAS評分最低,術后24 h肛門排氣率最高,這與ZHANG等[23]和張啟欣等[24]的研究結果一致,表明V-NOTES組患者腸道恢復更快,疼痛程度更輕。這可能是因為陰道后穹隆由附近內臟神經支配,對切割不敏感[25],與臍部切口和傳統腹壁切口相比患者術后疼痛明顯減輕,較輕的疼痛使患者能夠更快地下床活動,進而促進肛門排氣[10,26];此外,因V-NOTES術中較少牽拉腸管,也有利于術后胃腸功能的恢復。本研究3組患者均順利完成手術,無轉為開腹手術及傳統腹腔鏡手術者,術中、術后均未發生周圍臟器損傷。3組患者術后48 h WBC、Hb、Hct、β-HCG水平,以及術后切口感染率、發熱率和住院時間均無明顯差異(P>0.05),且術后血β-HCG下降理想,這說明在遵循手術適應證的情況下,與TU-LESS和傳統腹腔鏡手術相比,采用V-NOTES行異位妊娠輸卵管切除可達到同樣的有效性與安全性。

在本研究中V-NOTES治療輸卵管妊娠的應用較為成功,但對其潛在風險尚需進一步探討,作者做出如下經驗總結:(1)V-NOTES以陰道為手術入路,陰道為有菌環境,雖然目前關于V-NOTES術后感染并發癥的報道較少,但通過術前的陰道準備、術中無菌操作及術后預防性應用抗生素等措施預防術后感染是有必要的。(2)患者的選擇對V-NOTES成功至關重要,要嚴格把握V-NOTES的適應證,排除無性生活史、陰道嚴重狹窄、子宮直腸窩封閉、惡性腫瘤、嚴重子宮內膜異位等手術禁忌證[27],避免經陰道無法進入盆腹腔導致手術失敗;此外,因子宮直腸凹陷為盆腔最低點易積血,可能影響手術視野,不利于快速止血,應選擇生命體征穩定的患者。(3)開展V-NOTES的醫師必須經過嚴格規范的培訓,需熟練掌握陰式手術、婦科內鏡及TU-LESS技術,并掌握盆腔解剖結構,術中仔細辨認重要器官解剖位置,謹慎疏松粘連部位以避免損傷鄰近器官,盡量輕柔地安置切口保護套[28];在切除輸卵管過程中應避免鉗夾及過分牽拉妊娠包塊引起的活動性出血,熟練掌握雙極、止血夾等快速止血設備的使用,同時注意避免熱損傷,一旦出現大血管損傷,血壓急劇下降應立刻轉為開腹手術,迅速止血。

綜上所述,本研究初步證實V-NOTES治療輸卵管妊娠有一定的臨床療效,并有減輕疼痛、肛門排氣早及美觀等優勢,與TU-LESS手術相比更符合快速康復理念,為異位妊娠手術路徑多樣化選擇提供了依據。但對于V-NOTES能否縮短手術時間還存在一定爭議,值得進一步研究。目前關于V-NOTES的文獻報道病例仍偏少,本研究V-NOTES組也僅納入28例,未來需要更多大樣本的前瞻性研究進一步探討V-NOTES在異位妊娠及婦科其他疾病中的應用。