慢性腎臟病管理質量評價指標體系的構建*

王玉婷,楊 琴,鄢春艷,徐小松,諶清玲,王牡丹,夏 菁,陳海燕

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院腎臟內科,重慶 400038)

慢性腎臟病 (chronic kidney disease,CKD) 是一種以腎功能丟失并逐漸加重為特征的慢性疾病[1]。據統計,2017年全球CKD患病率約為9.1%[2],2018-2019年我國成人CKD患病率為8.2%[3],但知曉率僅有10%,其已成為全球性公共衛生問題[2]。改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)指出,除藥物治療外,對CKD患者實施有效的綜合隨訪管理可延緩其病情進展、減少并發癥發生、降低病死率,減輕社會和家庭負擔,提高患者生活質量[4]。管理模式主要有:醫師-護士-營養師-臨床藥師-社會工作者等多學科協作模式,以護士為主要參與者的管理模式,以醫師為主要參與者的管理模式,以及由腎科專科醫師遠程指導家庭醫師或(和)社區醫師為主要參與者的管理模式[5]。盡管國內以不同模式開展CKD管理取得了一定的成效,但管理質量缺乏評價標準。因此,本研究以“結構-過程-結果”三維質量結構模型為理論框架,運用文獻回顧、半結構式訪談、德爾菲專家函詢和層次分析的方法,構建了CKD管理質量評價指標體系,旨在為CKD的管理提供科學的質量評價工具,以促進管理同質化,提升管理質量,并最終改善患者的預后和生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共訪談6名醫護人員,平均年齡(47.83±7.08)歲,工作年限(25.33±8.62)年;學位碩士2名,本科4名;職稱副高級3名,正高級3名;從事CKD管理時間5～10年4名,>10年2名。共函詢了重慶、四川、浙江、廣東、貴州、湖南、湖北7個省(直轄市)共17所三級甲等醫院的18名CKD管理領域專家。專家年齡36～58歲,平均(46.33±7.25)歲;工作年限12～39年,平均(25.28±9.10)年;碩士及以上學位8名(44.44%);副高級及以上職稱14名(77.78%),專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況(n=18)

1.2 方法

1.2.1成立研究小組

研究小組由8位成員組成,其中包括1名副主任醫師、2名副主任護師、4名主管護師和1名護師。主要職責是進行文獻檢索和閱讀、半結構式訪談、專家函詢問卷的編制與發放、專家意見整理及數據分析等工作。

1.2.2編制專家函詢問卷

1.2.2.1文獻研究

以“慢性腎臟病/慢性病/慢病管理/腎臟病管理”“質量/護理質量/管理質量”“評價/評價指標/指標體系/質量指標體系”為中文檢索詞,檢索中國知網、中國醫學文獻數據庫、維普數據庫、萬方數據庫;以“chronic kidney disease/chronic disease/management of kidney disease”“quality/nursing quality/management quality”“evaluate/evaluation index/quality evaluation/indicator system/quality indicator system”為英文檢索詞,檢索PubMed、CINAHL、Web of Science、Elsevier Science Direct、Ovid等國外數據庫。檢索年限確定為各數據庫建庫至2023年2月。根據文獻檢索結果,結合《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南(2022年版)》[6]《慢性腎臟病評估及管理臨床實踐指南》[7]及國內相關政策文件,全面了解CKD管理現狀,同時借鑒指標構建的相關研究,以“結構-過程-結果”三維質量結構模型為理論框架,對整理的各指標進行歸類。在此基礎上,初步擬訂了CKD管理質量評價指標體系,該體系包括一級指標3項、二級指標19項、三級指標78項。

1.2.2.2半結構式訪談

采用目的抽樣,選擇了三級甲等綜合型醫院中具備5年以上CKD管理經驗且職稱為副高級及以上的醫護人員?；谖墨I[8-11]研究、課題組討論及臨床實踐,制訂了以下訪談提綱:(1)哪些方面可以衡量CKD管理質量?(2)CKD干預措施有哪些?(3)CKD管理應配置哪些儀器/設備?(4)從事CKD管理的醫護人員應具備怎樣的專業素養?(5)應制訂哪些制度/流程來確保CKD管理的完整性?(6)您對上面所談到的內容有什么補充/意見?在獲得訪談對象知情同意后,進行一對一、半結構式訪談,訪談時間為20～30 min。當沒有新主題出現時,認為資料已達到飽和,本研究共訪談6人。訪談結束后,由2名小組成員運用Colaizzi 7步分析法對訪談資料進行解析,并將解析結果反饋給訪談對象,以確保其準確性和可靠性。最終,提煉出“人力物資、流程制度、評估教育、培訓考核、結局評價”等相關主題。經過補充后,該指標體系包括一級指標3項、二級指標23項、三級指標89項。

1.2.2.3擬定函詢問卷

在全面檢索國內外相關文獻和完成半結構式訪談的基礎上,擬定了CKD管理質量評價指標體系的專家函詢問卷,問卷由3部分構成。(1)問卷說明:簡要說明了研究目的、意義及問卷填寫方法。(2)指標函詢表:包括各級指標條目和指標重要性評分。采用Likert5級評分法,設定5個等級的回答選項,即1～5分分別代表“不重要”“不太重要”“一般重要”“重要”“很重要”,并在每項指標后附有修改意見欄。(3)專家基本情況調查表:收集專家的基本信息,以及他們對內容熟悉程度和判斷依據的信息。

1.2.3專家函詢

1.2.3.1遴選函詢專家

專家納入標準:(1)從事醫療/護理管理、CKD管理專職護士、CKD診治工作時間≥5年;(2)中級及以上職稱,本科及以上學歷;(3)熟悉德爾菲專家函詢方法,自愿并能持續參加本研究。排除標準:在第1輪函詢問卷中“專家對本研究問題的熟悉程度”填寫“很不熟悉”“不熟悉”“一般”的專家。

1.2.3.2實施專家函詢

在2023年3-4月,通過微信、電子郵件的方式進行了兩輪專家函詢,每輪函詢時間限定在兩周內完成。第2輪函詢問卷是在第1輪函詢問卷的基礎上修訂形成的。指標篩選標準:(1)重要性賦值≥4;(2)變異系數(coefficient of variation,CV)≤0.25;(3)滿分率>20%。同時滿足以上3項標準時予以保留,不滿足時參考專家意見,研究小組集體評議決定是否保留。專家意見在兩輪函詢后趨于一致,結束函詢。

1.2.3.3計算專家積極性、權威性及專家意見協調程度

專家積極性以問卷回收率表示。專家權威性由權威系數(Cr)決定,它與專家判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)有關。Cr的范圍通常在0～1之間,其中0表示完全不具備權威性,1表示具備最高的權威性,一般認為Cr≥0.70說明函詢結果可靠[11]。專家意見協調程度用肯德爾和諧系數(Kendall’sW)表示,取值在0～1,越接近于1,表示專家意見越趨于一致、協調程度越好[12]。Cr計算公式如下:

Cr=(Ca+Cs)/2

①

1.2.4層次分析法確定各指標權重

建立層次結構模型,并依據各指標重要性評分的平均值來確定Saaty標度,構建判斷矩陣,計算指標權重和綜合權重,并進行一致性檢驗。當一致性比率(CR)<0.1,說明各指標權重分配合理,一致性較好。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 專家的積極性

兩輪專家函詢各發放18份問卷,有效期內全部回收,有效回收率均為100%。第1輪函詢有10名專家提出22條建議和意見,第2輪函詢有2名專家提出2條建議和意見,說明專家的參與積極性較高。

2.2 專家的權威性

本研究專家權威程度高,見表2。

2.3 專家意見協調程度

兩輪專家函詢后,Kendall’sW二、三級指標分別為0.220、0.214(P<0.001),說明專家對指標評分意見較為一致。

2.4 專家函詢結果

在第1輪函詢中,共有10名專家提出了22條具有建設性的意見。研究小組深入討論后,對指標體系進行了修訂。(1)刪除7項指標:包括二級指標1項“患者健康行為改變”;三級指標6項“管理中心的醫護構成比”“CKD管理中心醫生組長職責”“CKD管理中心護士組長職責”“CKD管理新進展培訓”“飲食重要性教育”“患者對醫、護知識技能的滿意度”。(2)修改15項指標:將二級指標“人力資源”“血壓監測”“血糖監測”分別修改為“人力配備”(Ⅰ-1)、“高危因素管理”(Ⅱ-4)、“疾病相關知識教育”(Ⅱ-5);將三級指標“血糖”修改為“營養指標”(Ⅲ-1.2),“CKD管理目標達成率”修改為“CKD管理計劃完成率”(Ⅲ-3.2),“患者對CKD管理流程滿意度”修改為“患者對CKD管理滿意度”(Ⅲ-4.2),“進行患者焦慮、抑郁等不良情緒的疏導”修改為“不良情緒疏導,必要時至心理門診就診”(Ⅱ-8.1),“降壓藥物、降糖藥物、降脂藥物、降尿酸藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑、利尿劑、其他藥物的服用方法及注意事項”合并為“藥物的使用方法”(Ⅱ-7.1)及“藥物的注意事項”(Ⅱ-7.2)。專家認為,構建CKD管理質量評價指標體系應以引領臨床實踐、易于推廣為主。在經過措辭的修改后,進一步提高了指標的嚴謹性,并確保了指標定義的清晰和規范。(3)增加11項三級指標:包括增加“CKD管理復診流程”(Ⅰ-4.6),“CKD管理結案流程”(Ⅰ-4.7),“患者合并癥評估”(Ⅱ-1.7),“患者并發癥評估”(Ⅱ-1.8),“臨床表現”(Ⅱ-5.1),“影響因素”(Ⅱ-5.2),“并發癥”(Ⅱ-5.3),“非計劃再入院率”(Ⅲ-3.4),“腎小球濾過率年度下降率”(Ⅲ-3.5),“了解血壓、血糖、血脂、血鉀、尿酸等正常值”(Ⅱ-4.1)及“了解血壓、血糖、血脂、血鉀、尿酸等異常值危害”(Ⅱ-4.2)。第2輪專家函詢后,有兩名專家分別提出了量化三級指標和刪除體重管理的建議。研究小組討論后決定不采納,因為部分指標不具備量化條件,不適宜對每個三級指標進行量化;體重管理是判斷患者營養狀況和病情的重要依據,對診療起到重要參考價值。兩輪函詢后,專家意見集中程度較高,各指標權重的一致性測試結果表明,CR<0.1。最終,形成的CKD管理質量評價指標體系包括一級指標3項,二級指標22項,三級指標81項,見表3。

表3 CKD管理質量評價指標體系

3 討 論

3.1 CKD管理質量評價指標體系構建的必要性和重要性

《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025年)》中已明確指出,要逐步開展慢性病的防治工作,并建立相應的評價機制[12]。質量評價指標是用于監測和評價醫療保健服務過程和結果各個維度的量化測量工具,因其可量化、可操作性強的特征而被廣泛用于評估醫療保健服務質量[13-14]。我國CKD管理起步較晚,患者的健康素養有待提升,且許多非腎病專業醫務工作者對CKD的認識及重視度不足,導致目前CKD的管理難以規范和全面落實[3]。為了推動CKD管理工作的規范化、同質化,建立健全的CKD管理評價指標體系并進行相應的效果評估顯得至關重要。

3.2 CKD管理質量評價指標體系的科學性和可靠性

德爾菲法構建質量評價指標體系需滿足兩點:(1)有成熟的理論依據做支撐;(2)函詢專家要具備較高的積極性、權威性及協調程度[15-16]。20世紀90年代后,GRIFFITHS[17]使用三維質量評價模型構建護理質量評價指標,近年來我國學者也相繼使用該模型[8-9,16],并在腎病方面形成了血液透析護理質量評價體系[18]、腎內科護理質量評價體系[19],對CKD管理質量評價指標體系的構建具有良好的指導意義。本研究以成熟的質量評價模型為理論框架,采用文獻查閱和半結構式訪談,從CKD管理現狀及困境出發,深入了解醫護人員對CKD管理質量評價指標體系的看法和建議,保證擬定的指標體系初稿全面、科學。此外,采用德爾菲專家函詢法對18名專家進行兩輪函詢,專家來自國內7個省(直轄市),均具有較高影響力的三甲綜合醫院。其中,副高級以上職稱的專家占77.78%,工作時間均≥10年,表明這些專家對該研究領域具有深入的了解和豐富的實踐經驗。兩輪函詢問卷的有效回收率均為100%,Cr分別為0.926、0.961,說明專家的權威性和積極性高。兩輪函詢結果的重要性均數在4.22～5.00分,CV<0.15,第2輪Kendall’sW二、三級指標分別為0.220、0.214(P<0.001)。由此可見,專家對本研究各指標的看法趨向相同,研究結論可信,且具有代表性。盡管Kendall’sW相對較低,但這一現象主要由專家權威程度較高且分析問題的角度存在差異導致,而P<0.001仍然充分證明了研究結果的可靠性。此外,本研究有效融合了德爾菲法與層次分析法,各層級評價指標均成功通過了一致性檢驗(CR<0.1),證明了各層的判斷矩陣均具備一致性,且各項評價指標的權重設定符合邏輯,科學性和可靠性得到了良好的保障。

3.3 CKD管理質量評價指標體系的實用性和專科性

本研究一級指標體系中,結構指標、過程指標和結果指標的原始權重均為0.333,說明在CKD管理工作中,關注質量結局的同時也要重視結構質量和過程質量。在結構指標中,人力配備、崗位職責、工作流程、工作制度的原始權重相對較高,分別為0.221、0.337、0.135、0.135,這是因為合理的人力配備、完善的崗位職責、清晰的工作流程和制度不僅是規范醫護人員行為的主要保障,更是確保醫療護理安全的重要防線[18,20]。在過程指標中,管理評估、飲食教育、復診教育權重較高,均為0.198。對于CKD患者而言,應在保證其營養供給的基礎上,采取低鹽低蛋白的飲食策略[21-22]。然而,當前CKD患者的飲食管理能力普遍較差,營養不良的情況較為常見[23],這與患者的預后狀況密切相關。此外,CKD患者的復診依從性不理想,也是影響管理效果的原因之一[24]。因此,進行準確的評估、實施個性化營養管理、建立規律的隨訪機制是CKD管理的核心任務。在結果指標中,患者對相關知識知曉度的原始權重(0.306)最高,這表明專家非常重視提升患者對相關知識的知曉度,與姜改英等[18]的研究結果相一致。本研究構建的CKD管理質量評價指標包含了人力配備、設施配置、工作流程、工作制度、人員培訓、人員考核等內容,全面涵蓋了CKD管理的質量要求,具有較強的實用性和專科性。

3.4 本研究的局限性

函詢專家主要來自7個省(直轄市),盡管具有豐富的CKD管理經驗和專業知識,但并不能完全代表全國專家的意見。本研究初步構建了CKD管理質量評價指標體系,還需要進行臨床應用研究,以檢驗評價指標的靈敏度和可操作性。此外,CKD管理是一項不斷發展的工作,還需要進行持續的動態調整,以逐漸完善管理質量評價標準。

本研究以“結構-過程-結果”三維質量結構模型為理論指導,以CKD管理質量為核心問題,綜合運用文獻回顧、半結構式訪談、德爾菲專家函詢和層次分析等研究方法,構建了一套包含3項一級指標、22項二級指標、81項三級指標的CKD管理質量評價指標體系。該體系提供了科學、系統的評價標準,對于規范和提高CKD的管理質量具有重要價值。鑒于構建的指標體系尚處于理論階段,下一步研究重點將依托該指標體系評價臨床CKD管理效果,以檢驗其臨床適用性和有效性。通過進一步完善指標內涵,推動CKD管理質量的持續改進,為實現CKD患者生活質量和健康水平的提升做出積極的貢獻。