俯臥位通氣對28周及以上早產兒呼吸功能的影響*

高卓怡,段 江,梁 琨,鐘慶華,齊志業,楊 麗,謝云波,孫冬梅,劉思宇,范寶文,湯瀟瀟

(昆明醫科大學第一附屬醫院兒科/新生兒重癥監護室,昆明 650032)

早產兒出生時肺結構和功能仍處于發育的關鍵時期,需在宮外環境中繼續發育[1],但由于肺、胸廓等組織器官結構和功能均未發育完善,加之出生后機械通氣帶來的容量、壓力、高氧及炎癥/感染、營養攝入受限等因素影響,導致早產兒早期呼吸衰竭病死率高,遠期易發生支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD),引起早產兒致死和致殘[1]。研究發現,俯臥位通過使肺內氣體分布更均勻,減少心臟對肺部的壓迫,改善肺通氣與肺灌注,提高胸廓運動的協調性及維持心肺功能穩定性[2-3]等機制改善呼吸功能。近年來,俯臥位通氣在早產兒中應用的相關研究逐漸增多,有研究表明早產兒俯臥位通氣可獲得收益[4-5],但目前在早產兒中應用的收益與風險尚無定論[6],尤其是缺乏連續、長時段俯臥位通氣的臨床研究,且缺乏對早產兒肺部病變情況的動態影像學監測報道。在成人有關俯臥位對肺部通氣等呼吸功能和肺部病變影響的研究中,采用肺部CT觀察肺形態學變化是最直接的方法,但對于早產兒而言,CT輻射劑量較大,且其還面臨病情變化迅速、外出檢查轉運復雜等問題,不利于動態評估。因此常用的影像學方法仍以床旁胸片為主,但攝片難以立體評估俯臥位對肺部各個區域的影響。而肺部超聲的發展豐富了新生兒床旁影像學檢查的方法,且已有操作性強的臨床指南發布[7],其中的肺部超聲評分(pulmonary ultrasound score,LUSsc)將該技術從定性發展為半定量分析,按照不同的分區及評分標準對患兒肺部評分,可對疾病的嚴重程度及預后等進行預測分析[8-9]。雖然LUSsc在評估俯臥位通氣對肺部病變的影響方面有較大的臨床潛力,但臨床應用少見。因此,本研究結合LUSsc,探討俯臥位通氣(含有創及無創通氣)對早產兒呼吸功能的影響,為俯臥位通氣在早產兒中的運用提供參考,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月1日至2022年1月31日本院兒科收治的因呼吸功能障礙需呼吸機支持的75例早產兒為研究對象。納入標準:(1)因新生兒呼吸功能障礙予以有創或無創通氣治療,且納入研究前常規仰臥位通氣時間≤6 h;(2)出生胎齡28～<37周的適于胎齡兒(以Fenton生長曲線為標準);(3)獲得監護人知情同意。排除標準:(1)出生重度窒息;(2)肺出血;(3)氣漏綜合征;(4)有血流動力學改變的心臟疾病或任何原因引起的休克;(5)嚴重腹脹或嚴重嘔吐;(6)先天畸形;(7)骨折;(8)任何開放性損傷;(9)家屬放棄救治;(10)臨床資料不完整。研究對象入院后按照信封法分為仰臥位組(41例)與俯臥位組(34例)。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究為前瞻性、單中心、隨機對照臨床試驗,通過醫院倫理委員會審批,倫理批號:(2022)倫審L第16號。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1體位干預方法

入組后即刻作為起點,俯臥位組左側臥位2 h+右側臥位2 h+俯臥位2 h+仰臥位1 h(輪替),預留1 h用于喂養等護理操作,每8小時1個循環,干預至撤離所有呼吸支持,觀察至患兒出院。俯臥時早產兒的頭部向一側傾斜(左右交替),身體處于舒適的位置,四肢呈蛙狀,床抬高15°。仰臥位組除將俯臥位2 h改為仰臥位2 h外,其余護理操作及診療計劃同俯臥位組。

1.2.2呼吸機初設參數

根據臨床醫生的經驗等實施無創/有創通氣治療,不設定固定的模式及參數,以氧合改善、呼吸功能穩定為目標;其他治療及喂養方案按診療常規進行。于出生后<24 h、24～<48 h、48～<72 h、72～<96 h各進行1次LUSsc。

1.2.3LUSsc方法

采用索諾聲mSonicsMU1L型便攜式超聲機,C11x 5～8 MHz探頭,檢查前患兒至少保持當前體位1 h,檢查時患兒可仰臥、側臥或俯臥,對肺臟的每個區域分別進行掃查。按照每側胸壁以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線延長線分為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下,左右兩側共12區[10]。本試驗操作均由同一人完成,對操作者及研究對象實行盲法;圖像評分采用雙人盲法評分,對同一肺超聲圖像,由兩名醫生進行評分,若差距≤2分則以操作醫師評分為主,若差距>2分則共同商議后取最終評分。參照吳碧君等[11]評分方法,對肺12區進行評分,將每個區的評分相加得到最終評分,見圖1。

A:0分,正常通氣量,顯示A線,可出現零星B線;B:1分,中度肺通氣減少,包括肺間質綜合征、局部的肺水腫(橫切面掃查時融合B線<掃查肋間隙的50%)、出現胸膜下實變;C:2分,重度肺通氣減少,即肺泡水腫(橫切面掃查時融合的B線占據整個肋間隙);D:3分,肺實變。

1.2.4樣本量計算

研究對象的LUSsc為觀測的主要結局指標之一,根據預實驗結果,仰臥位組生后第4次LUSsc平均為(4.40±1.08)分,俯臥位組生后第4次LUSsc預計下降1.70分,設雙側α=0.05,把握度為90%。根據以下公式計算樣本量:

①

可得n=22例,考慮到1∶1隨機化分組,即各組需研究對象各22例,考慮20%失訪及拒訪的情況,最終每組至少需要研究對象27例,共納入至少54例研究對象。

1.2.5觀察指標

(1)相關性:分析LUSsc與呼吸功能[新生兒緊急生理學評分-Ⅱ(score for neonatal acute physiology,SNAP-Ⅱ)、總呼吸支持時長、總吸氧時長、家庭氧療]的相關性;(2)LUSsc:比較兩組不同時間LUSsc;(3)并發癥發生情況:比較兩組新生兒晚發性敗血癥(late-onset sepsis,LOS)、腦室內出血(intraventricular hemorrhage,IVH)、宮外生長發育遲緩(extrauterine growth restriction,EUGR)、喂養不耐受(feeding intolerance,FI)、新生兒壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)發生情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 LUSsc與呼吸功能的相關性分析

第1～3次LUSsc與SNAP-Ⅱ呈正相關(P<0.05),第2～4次LUSsc與總呼吸支持時長、總吸氧時長、家庭氧療呈正相關(P<0.05),見表2。

表2 LUSsc與呼吸功能的相關性分析(n=54)

2.2 兩組LUSsc比較

不同時間同組LUSsc比較,差異有統計學意義(P<0.05)。與俯臥位組比較,仰臥位組第2～4次LUSsc更高,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組LUSsc比較分)

2.3 兩組并發癥發生情況比較

兩組LOS、IVH、EUGR、FI、NEC發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

有研究表明,俯臥位使肺部通氣及垂直胸膜壓力梯度更均勻,改善通氣/血流及胸廓運動的協調性,減少腹部內容物及心臟的壓迫,增加動-靜態胸壁順應性,減少肺彈性阻力,維持穩定的心肺功能,進而改善肺功能[12],目前在臨床中應用廣泛。研究顯示,LUSsc與氧合狀態密切相關,可以判斷撤離呼吸機時間[13],評估是否需要肺表面活性物質[14],可預測支氣管肺發育不良[15]。

本研究結果顯示,LUSsc與患兒呼吸功能情況及疾病嚴重程度密切相關。第1～3次LUSsc與SNAP-Ⅱ呈正相關,至第4次LUSsc時無相關性,這可能與SNAP-Ⅱ是在出生后12 h內完善有關,其主要反映患兒在入院12 h內的病情嚴重程度及死亡風險[16]。對于呼吸功能的中長期指標而言,LUSsc與總呼吸支持時長、總吸氧時長及家庭氧療呈正相關。故推論早產兒出生24 h后的LUSsc與患兒呼吸功能相關,具有預測疾病的嚴重程度及預后的價值,可以在臨床醫生和父母溝通病情及預后時提供依據,為臨床醫生制訂早期干預策略提供參考價值。

動物實驗顯示,對新生豬崽進行LUSsc,肺部損傷后15 min即可檢測到與血管外肺水增加相關的垂直高回聲B線,這與靜態肺順應性下降一致,并在功能障礙(如低氧血癥)開始之前就能觀測到[17]。研究表明,以B線決定LUSsc作為半定量指標對肺液評估非常有價值[13],LUSsc中B線的數量與肺水腫的嚴重程度呈線性正相關,B線反映了肺組織病理學異常的嚴重程度[18]。本研究結果顯示,俯臥位組和仰臥位組的LUSsc隨著時間推移而逐漸降低,這可能與新生兒肺液逐步清除及通氣治療等措施緩解肺部病變作用有關,且俯臥位組LUSsc分數改善程度明顯優于仰臥位組,說明俯臥位能明顯促進B線的吸收,肺泡水腫減輕,肺含氣量增加。提示俯臥位通氣更有利于肺液吸收及肺部病變改善,從而改善呼吸功能。這與成人俯臥位通氣中應用CT觀測到的肺部病變改變一致[19]。

既往研究認為,俯臥位是發生嬰兒猝死綜合征的危險因素[20],這可能是俯臥位在應用過程中臨床醫生顧慮的問題之一。但現有的綜合臨床病理和流行病學資料的研究結論表明,熱應激、感染、自主神經控制紊亂等可能是嬰兒猝死綜合征的致病機制[21]。在本研究中,每個研究對象均在新生兒重癥監護室予以嚴密的心電監測及病情監護,未發生嬰兒猝死綜合征及其他體位干預不良事件。兩組LOS、IVH、EUGR、FI、NEC發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述,相對于仰臥位通氣,俯臥位通氣能促進早產兒肺部病變吸收,改善呼吸功能,從而降低出生24 h后的LUSsc,且不會增加早產兒相關并發癥及不良事件發生風險。但限于轉運風險和放射損傷,本研究未能將肺部CT和LUSsc進行同步對比,肺部超聲僅完成LUSsc,未進一步對肺部病變類型進行區分,在疾病的診斷和評估方面有欠缺。目前,床旁重癥超聲應用越來越廣泛,是評估病情的有利檢查方法,后續研究可具體探討俯臥位通氣對早產兒不同肺部病變類型的影響,可將肺部超聲與心臟超聲相結合,更全面、客觀地評估俯臥位的風險及收益。