常規社區管理聯合中醫健康管理對慢性心力衰竭患者短期預后的改善效果研究*

吳燕婷,李 萍,楊婭鴻,黃栗鋒

(1.上海市胸科醫院/上海交通大學醫學院附屬胸科醫院人力資源部,上海 200030;2.上海浦東新區光明中醫醫院院辦,上海 201200;3.貴州醫科大學公共衛生學院,貴陽 550025;4.同濟大學醫學院,上海 200090)

近年來,慢性疾病與社區管理結合日趨緊密且多獲得較好效果[1-2],而慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者病情較重,自我管理能力較弱,需長期照顧。因此,專家學者將注意力聚焦在社區管理上,社區管理在CHF院外管理中占據不可取代的位置[3]。臨床上中醫健康管理在CHF預防、治療和康復等領域應用已得到廣泛認可[4-5],但院外中醫健康管理的運用比例依然較低。本研究探討常規社區管理聯合中醫健康管理對CHF患者短期預后的改善效果,為基層社區醫院有效管理CHF患者提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

既往研究發現[6-7],常規社區管理或中醫干預的心力衰竭患者6個月再入院率分別為45%、20%,考慮15%的失訪率和脫落率,估算樣本量為240例。選取上海市兩家綜合性醫院和兩家中醫醫院2019年1-12月出院且居住在醫院周邊3公里內的CHF患者139例,以及按80%比例抽取2019年1-12月上述醫院周邊3公里內的4所社區衛生服務中心就診且被三級醫院明確診斷的CHF患者141例共280例納入研究。隨訪干預管理于2021年6-12月在該4所社區衛生服務中心內開展。根據社區衛生服務中心距離中醫醫院的遠近及患者個人意愿進行分組,將距離兩所綜合性醫院3公里內的患者納入對照組,距離兩所中醫醫院3公里內的患者納入干預組。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準(審批號:GMEC-KY-2020003)。

納入標準:(1)符合CHF慢性穩定期診斷標準;(2)美國紐約心臟病協會(New York Heart Association,NYHA)分級為Ⅰ～Ⅲ級;(3)年齡18～80歲;(4)簽署知情同意書。排除標準:(1)CHF病情嚴重或者限制活動者;(2)靜息血壓>200/110 mmHg;(3)患有急性栓塞等急性全身性疾病者;(4)惡性心律失常者;(5)合并嚴重的腎功能不全、肝功能不全者;(6)合并嚴重慢性阻塞性肺疾病、肺心病或呼吸衰竭患者;(7)合并嚴重造血系統、腫瘤等嚴重原發性疾病者。診斷標準:西醫診斷標準參照中華醫學會心血管病學分會發布的《中國心力衰竭診斷和治療指南》(2018年版);中醫診斷標準參照《心衰病(慢性心力衰竭)中醫診療方案中醫診療方案》(2017年版)。

1.2 方法

由于中醫強調辨證論治,實際干預過程中很難做到“均一化、標準化”等特點,故選擇更符合中醫這一特殊性的實用性臨床試驗進行評價[8-9]。隨訪全程為6個月,結局指標為因心功能不全再入院或者全因死亡。隨訪開始前,兩組患者均填寫基礎信息和生活質量量表,完成運動負荷試驗并發放健康日記,建立個人檔案。隨訪第1、3、6個月,兩組患者均需再次填寫生活質量量表并進行運動負荷試驗。隨訪6個月結束后回收健康日記,整理患者個人檔案。

1.2.1對照組管理方法

對照組進行常規社區管理,以患者自我管理為主,社區醫務人員對患者管理為輔。主要內容包括:提醒少食多餐、低鹽飲食、按醫囑服藥,建議戒煙戒酒,保持良好生活習慣,要求定期門診隨訪(NYHA分級Ⅱ級患者每個月至少在社區門診隨訪1次,NYHA分級Ⅲ級患者每2周至少在社區門診1次)。

1.2.2干預組管理方法

干預組則在對照組基礎上聯合中醫健康管理,主要增設中藥治療、中醫個體化指導和功法八段錦練習,具體方案如下。(1)中藥治療:中醫科醫生對干預組患者進行中醫辨證分型,根據證型使用中藥方藥或中成藥干預,并隨病情變化進行調整。(2)中醫個體化指導:提出個體化的中醫舉措,改進生活方式。(3)功法八段錦練習:每個月由專業的八段錦老師帶領患者及其家屬進行簡易版八段錦練習,每次練習45 min(包括10 min熱身運動和5 min放松運動),建議NYHA分級Ⅰ、Ⅱ級患者每周自行練習3～5次,Borg勞累評分達12～13分或患者自感勞累即可停止;Ⅲ級患者不建議自行練習。

1.2.3觀察指標

(1)主要指標:再入院率和全因死亡率,將兩組患者隨訪干預6個月內因心功能不全再入院和因各種原因導致的死亡作為終點事件。(2)次要指標:包括NYHA分級、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、6 min步行距離(six-minute walk test,6MWT)、生活質量量表評分等。

1.2.4質量控制

團隊成員及工作人員接受規范化培訓,并制訂明確的社區管理方案。醫生診斷標準一致且嚴格按照標準進行診斷;納入研究的患者均符合納入、排除標準。采取當面自填或調查員讀題回答的形式填寫問卷,所有問卷均當天收回。去除重復數據,排除缺失過多或極端數據,對于缺失較少的數據進行填補。中醫藥內容參考中醫心內科臨床醫生意見及相關中醫診療方案。八段錦由專業的八段錦老師教學及熟練掌握的課題組成員協助完成。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料情況

研究對象共280例,根據納入、排除標準排除14例,失訪脫落7人(主要原因包括搬遷、電話變更等),最終259例CHF患者納入分析。

2.2 傾向性評分匹配

259例患者納入全隊列,其中干預組129例、對照組130例。2組患者在文化程度、高血壓、糖尿病和他汀類等方面比較,差異有統計學意義(P<0.05)。將是否聯合中醫健康管理(干預組=0,對照組=1)作為因變量,將性別、文化程度、高血壓、糖尿病和他汀類作為自變量進行1∶1最近鄰居匹配。經傾向性評分匹配后,共90對患者匹配成功,基線均衡可比(P>0.05),見表1。

表1 傾向性評分匹配前后兩組患者基線資料比較

2.3 兩組主要指標比較

6個月隨訪期內干預組和對照組分別有22例(17.05%)、35例(26.92%)再入院,全因死亡分別有4例(3.10%)和7例(5.38%)。零模型結果顯示水平2方差為0.01,差異無統計學意義(P>0.05),表明再入院在基層醫療機構水平上不存在聚集性,見表2。傾向性評分匹配后干預組隨訪6個月再入院率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);干預組全因死亡率和心源性死亡率均低于對照組,但Log-rank檢驗結果顯示差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表2 CHF患者再入院多水平零模型擬合結果

表3 傾向性評分匹配前后兩組患者再入院或死亡情況比較[n(%)]

2.4 兩組次要指標比較

隨訪干預前,兩組患者NYHA分級情況比較差異無統計學意義(P>0.05);隨訪6個月,兩組患者組內NYHA分級總體均降低,干預組下降明顯(P<0.05),但組間比較差異無統計學意義(P>0.05),見表4。兩組6MWT、生活質量量表評分與NT-proBNP水平均受干預時間影響,且干預組患者生活質量量表評分和NT-proBNP水平改善效果明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表4 傾向性評分匹配后兩組患者NYHA分級比較(n)

表5 傾向性評分匹配后兩組患者6MWT、生活質量量表及NT-proBNP比較

3 討 論

CHF屬中醫“心衰病”,主要被歸為“心水”“喘證”“水腫”“心痹”范疇,是典型的“本虛標實”之癥[10]。幾千年來,中醫藥長期被用于治療心力衰竭。隨著中醫對心力衰竭病病因機制的深入認識,臨床研究不斷取得突破性進展,專家學者逐漸認識到在常規西醫治療上聯合中醫健康管理是改善心血管疾病預后的有效舉措。同時,因其成本低、療效好、不良反應少,也被大眾廣泛接受[11]。

CHF患者出院后,隨著院外時間增加,患者自我管理效果逐漸變差,傳統社區管理已無法滿足患者的需要[12-13]。因此,本研究探討常規社區管理聯合中醫健康管理對患者預后和心功能改善效果,結果顯示常規社區管理聯合中醫健康管理可明顯降低患者再入院率,提高患者的短期預后,與其他學者研究結果相符[14-15]。中醫健康管理模式以中醫藥物治療、中醫理念指導、中醫康復運動等為主要表現形式,將“整體觀”和“治未病”的理念融入CHF社區管理中,充分發揮中醫多途徑、多靶點防控心血管病的獨特優勢,對疾病起到“治、養、防”的作用,從而提高患者的健康水平[16]。

CHF是一種再入院率、高死亡率均較高的慢性病,需要進行綜合管理和長期的隨訪追蹤。因此,需要患者自身的配合與家屬長期的堅持,而提高患者的依從性至關重要。研究證明,中醫健康管理可以提升患者的信任感,從而改善患者的依從性,包括老年人、孕婦等各類人群[17-18]。這主要是由于中醫辨證施治,強調個性化治療,與患者聯系緊密,患者對醫護人員信任感增強[19-20];其次,中醫功法八段錦源于放松反應訓練,能緩解患者的焦慮情緒和心理壓力,更容易被人們所接受和堅持[21-22]。

綜上所述,常規社區管理聯合中醫健康管理能較好地改善CHF患者心功能和短期預后,可以考慮在各中醫醫院聯合體的基層醫療機構開展試點。在社區醫療機構中,要建立一支中醫醫師團隊,由中醫醫院來指導基層醫生進行中醫健康管理,努力做到“有機制、有團隊、有措施、有成效”的新社區管理模式,切實減輕CHF患者的身心負擔。