吸煙對肩袖損傷及預后的影響

賀恒奕 張小偉 陳寧杰

1濱州醫學院，濱州 256600；2淄博市中心醫院骨科，淄博 255036

肩袖是在肩峰及三角肌下部，和關節囊相連接組織的統稱，對維持肩關節的活動和穩定具有重要作用［1］。關節鏡下肩袖修補術是治療肩袖損傷的有效方法［2］。影響肩袖修復術后恢復的因素包括患者年齡、治療環境、吸煙、骨質疏松、糖尿病以及非甾體抗炎藥的使用［3］。煙草中尼古丁等大量有害物質與癌癥、慢性阻塞性肺疾病和心血管疾病密切相關。吸煙也被證明對肌肉骨骼具有不良影響［4］。吸煙是肩袖損傷的危險因素之一。本文通過回顧國內外文獻，對吸煙產生的有害物質對肩袖損傷、修復及并發癥的影響作一綜述。

吸煙與肩袖損傷的關系及病理變化

由于人口老齡化和體育活動的增加，肩袖撕裂的發病率急劇增加［5］。吸煙是許多慢性肌肉骨骼疾病（例如肩袖損傷）發生和預后不良的重要影響因素。吸煙是肩袖損傷的危險因素之一。有報道稱，吸煙者退行性肩袖撕裂的患病率較高，并且與吸煙數量以及吸煙時間相關。吸煙史是肩袖撕裂的危險因素，每天超過2包會使肩袖撕裂的風險加倍［6］。總之，肩袖損傷在吸煙人群中的風險較高，可認為吸煙是肩袖損傷的獨立危險因素之一。因此，在臨床工作中骨科醫生應該注意鼓勵所有正在考慮擇期手術的患者在計劃手術前4～6周戒煙，并應告知他們圍手術期主動吸煙相關的嚴重不良后果。

有研究顯示，吸煙通過釋放尼古丁和一氧化碳等有毒物質對肌肉、骨骼、肌腱產生不良影響，包括持續骨折、增加骨折不愈合和延遲愈合的風險以及骨礦物質密度降低［7-8］。由于吸煙暫時降低組織氧合，尼古丁被認為是一種有效的血管收縮劑，可減少向組織輸送氧氣。此外，一氧化碳降低細胞代謝所必需的細胞氧張力水平。低細胞氧張力水平導致肌腱變性，并且變性的肌腱更容易再撕裂。吸煙的影響可能在低血管的區域（如肩部軟組織）中較顯著［9-10］。A?lad?o?lu等［11］使用超聲檢查研究跟腱和髕腱病理，根據肌腱厚度和肌腱變性的發生率，未發現吸煙者和非吸煙者之間存在任何差異。但是，在顯微鏡研究中顯示了截然不同的結果，該研究表明在吸煙者肌腱組織中觀察到的變性是常見和晚期的［12］。有研究稱，吸煙會導致許多組織的微血管疾病，導致血管供應和膠原蛋白合成受損，并且會惡化愈合過程［6］。有研究顯示，肩袖肌中存在高度炎癥和大量脂肪浸潤以及纖維化；吸煙誘導的炎癥、脂肪浸潤和肌肉纖維化分別與高遷移率族蛋白、過氧化物酶體增殖物激活受體和α-平滑肌肌動蛋白表達水平的增加相關［13］。總之，吸煙引起肌腱組織、細胞及其分子改變，增加肌腱組織變性、延遲愈合、不愈合的風險，這可能使吸煙患者更容易患肩袖損傷。

吸煙患者肩袖損傷的致病機制及手術影響

關于吸煙患者導致肩袖損傷尚無確切的致病機制。吸煙被認為會對肩袖撕裂的發病機制和愈合產生負面影響［14］。吸煙已被證明對肌肉、骨骼和肌腱有有害影響［6，8］。煙草中尼古丁等有害物質對細胞及其代謝有負面影響，可減少流向組織的血液，破壞膠原蛋白合成。所有這些影響導致再生過程受損，然后加速肌腱組織的退行性過程，臨床表現為肌腱病。肌腱病的組織學研究表明，肌腱組織中，膠原蛋白分解，肌腱細胞數量增加，基質中糖胺聚糖濃度過高，新血管病理性擴張［6，15］。煙草中尼古丁等有害物質破壞機體細胞代謝、減少肩袖肌腱的血供、導致肌腱變性是吸煙患者肩袖損傷的主要致病原因。

煙草中尼古丁等有害物質是腫瘤、肺和心血管疾病中常見的、關鍵的負面因素。此外，吸煙對肌肉骨骼系統具有不可否認的影響，并且是各種外科手術后不良術后結局的有害因素［16-17］。復雜的肩關節損傷很難治療，因為需要更廣泛的手術。肩袖和肱二頭肌肌腱有血液供應有限的區域，稱為“分水嶺區域”。該區域對缺氧和代謝問題更敏感，恢復能力較低［18］。在吸煙者的低氧環境中，預計復雜的肩關節損傷的結局較差［17］。文獻表明，吸煙者從手術干預中獲得了同等的益處，但與非吸煙者相比，他們對癥狀和生活質量的感知在手術前后都更差［19］。總之，對吸煙患者肩袖損傷，需要特異性制定手術方案，對考慮擇期手術的患者在術前4～6周勸導戒煙，且圍手術期應該嚴格控制吸煙，這有助于緩解患者肩部疼痛癥狀，提高肩袖修復術后愈合率，降低術后并發癥發生率。

吸煙對肩袖損傷術后愈合及并發癥的影響

有研究表明，吸煙影響關節鏡下肩袖修復術后愈合［16］。肩部對肩袖損傷的少部分血管具有有限的血液供應，依賴于血管向內生長和炎癥反應來愈合。因此，吸煙可能進一步導致患者手術修復后愈合能力降低，并導致手術修復后臨床結局較差［9］。總之，吸煙產生的有害物質影響患者肩袖修復愈合的過程、干擾傷口愈合以及增加術后并發癥概率。術前及圍手術期限制吸煙是改善吸煙患者肩袖修復術后愈合的重要因素，對于吸煙患者肩袖修補術后愈合具有重要的臨床意義。

吸煙對肩袖損傷修復術后臨床結局有負面影響。從基礎科學和臨床結局的角度來看，尼古丁和吸煙對肩袖損傷修復術后有負面影響。戒煙將使接受肩袖損傷修復術的患者受益，并改善臨床結局。研究發現，吸煙與肩關節盂唇損傷（superior labrum from anterior to posterior，SLAP）修復術早期失敗率增加相關，但可能不會影響長期結局；兩項臨床結局研究評價了吸煙對關節鏡下修復SLAP病變的影響，但只有1項研究發現吸煙與術后結局呈統計學顯著負相關；因此，吸煙似乎與中小撕裂的愈合受損有關，總體上顯示出約25%的再撕裂率［14］。但是，由于再撕裂率高達90%，吸煙可能不是導致肩袖撕裂不愈合的主要因素，因為撕裂大小和萎縮程度可能是主要原因［20］。研究結果支持骨科醫生提倡在肩袖修補手術前后戒煙的觀點，這也可以降低手術后并發癥的風險［21］。這種做法可能會獲得更好的臨床結局，特別是在關節鏡下直接松解術聯合肩袖修復術的情況下，并且可能會更好地愈合中小型肩袖損傷撕裂。

肩袖修補術后再撕裂、傷口愈合及感染等是吸煙患者肩袖修補術后可能出現的并發癥。積極勸導患者術前1～2個月及圍手術期戒煙是減少吸煙患者肩袖修補術后出現相關并發癥的重要措施。

綜上所述，吸煙是肩袖損傷的危險因素之一。對于吸煙患者來說，盡早戒煙是預防肩袖損傷的一項重要措施。煙草中的尼古丁、亞硝胺等毒素導致肌腱損傷以及影響肌腱愈合；因此，吸煙患者，尤其重度吸煙患者，應盡早戒煙，早期接受肩袖修補術。現有文獻普遍建議患者在肩袖修復手術前戒煙［12，14，22］。術前4～6周及圍手術期嚴格戒煙可以減輕患者肩部疼痛不適等癥狀，改善肩部功能，并且利于肩袖修補術后愈合，降低術后并發癥、感染的發生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明賀恒奕：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章；張小偉：對文章的知識性內容作批評性審閱；陳寧杰：指導，支持性貢獻