謝晶日教授治療胃食管反流病經驗

劉思邈，謝晶日,2，饒顯俊，梁光燁，孫志文,2*

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040）

胃食管反流病（GERD）是一種世界范圍內非常常見的消化系統疾病。本病是由多種因素導致胃、十二指腸內容物反流入食管引發的一種疾病，臨床上主要表現為反酸、燒心，嚴重時會出現吞咽困難、胸痛等癥狀[1]。中醫學將本病歸于“吐酸”“吞酸”“食管癉”等范疇。

謝晶日教授是黑龍江省名中醫，擔任全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導教師及國家中醫藥管理局脾胃病重點專科帶頭人。師從國家級名中醫馬驥教授，業醫四十余載，知識淵博、醫術精湛、治學嚴謹，以馬老學術思想為基礎，結合自己多年臨床經驗，在中醫治療中焦諸疾方面有著獨到的見解，驗效頗佳。本文基于“諸嘔吐酸，皆屬于熱”理論，探討謝晶日治療GERD 臨床經驗。

1 基于“諸嘔吐酸，皆屬于熱”論本病病因病機

“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”出自于《素問·至真要大論》。嘔，是飲食痰涎等物從胃中上涌，自口而出的一種癥狀。吐酸，是嘔吐酸水及涎沫之意。該條文指出嘔吐酸水或酸腐食物多見于熱證，對GERD的治療有很大啟發[2]。謝晶日基于經典理論，認為GERD 患者以吞酸、吐酸為共同特征，其病位在食管，由胃所主，發病過程常涉及肝膽。本病病機特點以郁、酸、熱、逆為主，具體論述如下。

1.1 無郁不成酸，氣郁最關鍵 本病的反復性、難愈性與情緒不佳這一高危因素尤為相關[3]。肝屬木，“酸”為其性，主疏泄，其性生發；胃屬土，主受納，其性通降。酸者肝之味也，凡吐酸者皆因肝氣。若肝氣不舒，橫逆犯胃，胃氣上逆而致吐酸之癥。《醫家心法》云：“凡為吞酸，盡屬肝木，曲直作酸也”，《臨證備要·吞酸》亦言：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”，皆說明木郁失于條達可致本病[4]。謝晶日結合古代醫家的認識， 基于《內經》“五郁理論”及《丹溪心法·六郁》“六郁學說”，認為“郁”是本病形成的重要病理因素。在諸郁之中多以氣郁為首，氣郁又以肝氣郁結為各中窾要[5]。因“肝在志為怒”，情志不遂，肝失疏泄，氣機升降失常而為氣郁；氣機郁滯，血行不暢，進而影響血液運行成血瘀；痰濕為水液代謝產物，氣郁又可影響津液輸布成為病理產物，而成濕郁、痰郁；肝郁橫克脾土，脾虛失運，食滯不化，又可成為食郁；氣有余便是火，且諸郁日久皆可郁而化熱，火郁乃成。《丹溪心法·吞酸》言：“津液隨上升之氣郁積而久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味。”諸郁壅遏中焦，氣機斡旋失司，加之肝郁克脾，或因脾氣素虛，脾胃樞機不利，脾不升清，胃失降濁，胃氣挾胃濁上逆食道遂致本病[6]。由此可見，氣、血、痰、火、濕、食六郁皆可致本病發生。

1.2 酸者肝之味，橫逆犯于胃 謝晶日臨床強調肝脾相關，提出“肝脾論”學術思想。酸為木之味，酸水或酸腐食物由胃上泛而出，故酸味之上泛與肝脾的關系最為密切。生理狀態下，“土得木而達”“木賴土以培之”，說明肝主疏泄，調暢情志，疏利氣機功能正常，使脾胃氣機升降協調而健運[7]。脾胃之氣健運亦能為肝的生理功能正常發揮提供原動力，二者互根互用。中醫對泛酸的病理認識非常之早，《素問·至真要大論篇》云：“少陽之勝，熱客于胃……嘔酸善饑”，將泛酸歸為少陽病，此為肝臟有邪而氣通于少陽也，肝膽皆屬木，木能生火，但足厥陰肝木生君火，足少陽膽木生相火，依據五行學說中亢害承制理論，少陽膽木之相火亢則制其所勝之脾土胃土，少陽膽木所化之相火傳熱于胃，邪熱犯胃，火盛制金，金受制則不能平肝木，肝木味酸，故嘔酸[8]。另外，胃自身亦分泌胃酸，胃熱太甚則消化不良，胃夾酸上逆，亦可致嘔酸，皆因肝氣橫逆犯于胃。

1.3 郁熱擾中焦，腑氣逆于胃 《素問玄機原病式·六氣為病》中指出：“氣逆沖上，火氣炎上故也”“煩渴嘔吐，皆熱證也。其吐必酸……”，皆表明陽郁是火熱病變的中心環節[9]。《素問》中提到“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，說明六腑以通為用、以降為和。或因飲食偏嗜辛熱及恣食肥甘厚味，或由飲食不節而積滯中焦，皆令旁攝無度之谷氣久郁化熱、化燥，傷于胃津，胃失濡潤，不能腐熟水谷，食積日久，“郁”“熱”相勰，膠而聯動，相互為病。肝胃郁熱不除，胃為郁熱所擾，火熱燔灼炎上，擾亂氣機，致使中焦氣機逆亂，脾胃升降失調，胃氣不得通降，不降反升，食氣攜肝膽之氣沖而逆于食道發為酸腐，上及咽喉而嘔酸，致GERD患者病情反復發作，遷延難愈，表現為嘔酸、嘈雜、吞酸、大氣上逆等肝胃郁熱不除之癥[10]。

2 治療特點

2.1 疏肝解郁，調和肝胃以泄郁熱制酸 謝晶日認為本病以實證、熱證為主，酸者因郁而生，其發生之樞軸乃肝郁氣滯化為郁熱，基于此，又兼聚焦橫逆犯胃為主的病機特點，謝晶日遂提出疏肝解郁、調和肝脾以泄郁熱制酸是治療GERD 的根本。劉完素在《素問玄機原病式》中載：“酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚為酸也。”朱丹溪云：“吞酸者，濕熱布積于肝而出于肺胃之間。”由此推導出本病的病理產物以郁熱、酸水為主[11]。疏肝解郁使酸無以生，制酸以治其根本。此外，木盛乘土，土虛則肝木愈盛，乘土尤甚，形成惡性循環，是GERD 易反復而難以痊愈的原因之一。因此，謝晶日強調“治胃必佐瀉肝，瀉肝必兼安胃”以調和肝胃，取“治中焦如衡，非平不安”之意，旨在調和中焦氣機，使肝脾二者協調，升降相因，共同維持人體氣機的升降[12]。

若情緒抑郁，兩脅脹滿，治以疏肝解郁，常選用柴胡、佛手、香櫞、郁金疏肝理氣。疏肝理氣藥可調暢情志，疏利氣機，并能調節胃腸道激素水平，促進胃排空，減少反流的癥狀[13]。若胃脘嘈雜、噯氣吞酸、胃脘灼熱脹痛以氣郁化熱為主者，常在疏肝解郁的基礎上，佐以黃連、吳茱萸、焦梔子清熱瀉火，使火清氣順，取左金丸之意。原方用量黃連吳茱萸6:1，謝晶日調整用量為3:1，以防黃連苦寒傷胃氣，療效仍佳。熱酌胃陰者，予沙參、石斛、麥冬養陰清熱。反酸重者予海螵蛸、浙貝母，取烏貝散之意，制酸止痛，現代藥理學表明，二者具有中和胃酸、抑制胃酸分泌作用，且較其他抗酸藥物作用更持久[14]。肝胃不和，胃脘脹氣，攻撐作痛，痛連兩脅者，治以調和肝胃，以逍遙散加減，方中柴胡、白芍養血柔肝，滋陰清熱；當歸甘辛苦溫，養血和血；歸、芍與柴胡通用，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充肝柔則脾胃得養。木郁則土衰，肝病傳脾，脾虛者以白術、茯苓、甘草健脾益氣，扶脾以抑木。薄荷疏散郁遏之氣，透達肝經郁熱。生姜降逆和中，且能辛散達郁。諸藥合療，散郁氣，調肝胃，安中州，契病機。

此外，謝晶日常注重身心調養以及日常飲食的管理。“喜怒不節則傷臟”，情緒不暢，反酸每多難瘳。臨床上，本病患者大多存在抑郁、焦慮、心神不安等情志問題，故在治療上除中藥治療外，謝晶日常細心勸慰患者，注意調暢情志。注重對患者精神情志活動的診察與調養，形、神同治，使形神合一，“陰平陽秘，精神乃至”。飲食因素亦是主要誘發因素，研究表明，大量攝入辛辣、甜食和油炸食物的人罹患GERD 的風險明顯增高[15]。因此，在飲食方面，謝晶日常強調應注意減少辛辣、油炸等辛燥助熱之品的攝入，還應注意改善生活方式，減少咖啡、巧克力、濃茶、碳酸飲料等易于引起反流發病的食物，限制煙酒，避免過飽、餐后仰臥和睡前進食，不穿緊身衣物等均有利于改善GERD 的癥狀，生活規律、睡眠充足、情緒樂觀均有利于本病的恢復，日常調養目的在于令五臟安和，由是則病自愈，不易反復。

2.2 和胃降逆，通腑降氣以暢中焦氣機 《素問·逆調論》云：“胃者，六腑之海，其氣宜下行。”胃氣通降，則水谷隨胃氣傳導入腸；胃失和降，胃氣上逆，腑氣不降，則水谷隨之上泛于食管，發為本病。所以在治療中，謝晶日針對“胃氣上逆，腑氣不得降”這一病機，強調“和胃降逆、通腑降氣以暢中焦氣機”為基本療法。通腑降氣寓于通腸腑、降胃氣、利膀胱之中。

黃元御《四圣心源》曰：“肝隨脾升，膽隨胃降。”脾氣宜升，胃氣宜降，胃腑氣逆重在調暢中焦氣機，脾胃之氣左助肝膽之氣升，右協胃腸之氣降。一升一降，納運相合，共同維持中焦氣機通暢[16]。謝晶日常用大黃、枳實、香櫞、佛手等通腑氣、降胃氣、理肝氣，調達氣機，使熱從大便解。大黃降逆理氣通腑，腑氣通暢，氣機自調。枳實能夠興奮胃腸道平滑肌，令胃腸道蠕動增強，促進消化和吸收，發揮行氣通便之效[17]。香櫞、紫蘇子、佛手降肝胃之逆氣，理氣而不傷陰，除此之外再針對癥狀著重治療。嘔逆吐酸重者，予旋覆花、代赭石，苦寒歸肝經，重鎮降逆，止嘔止噫，和降氣機。虛秘予火麻仁、郁李仁等潤腸通便性味甘平之品，潤燥補虛，下不傷正；或以生地黃、玄參、麥冬等增水行舟。痰濕滯于胃脘者，予厚樸、砂仁以芳香化濕，寬中行氣；茯苓健脾淡滲利濕。此外，對于濕滯中焦者，謝晶日每予五苓散加減，取其通膀胱、利濕濁之效，利水氣而不傷正，使濕邪從小便除，胃腑、大腸自暢，胃氣得降則酸無以泛。食滯胃脘者，予焦山楂、焦神曲、焦麥芽配合雞內金、陳皮，健脾強胃、消食化積，消脹除滿。或因食滯脾胃濕氣重者，常予白豆蔻、砂仁、萊菔子化濕開胃，降氣消食除脹。《臨證指南醫案》指出：“腑以通為補”。故謝晶日治療脾胃病注重疏通中焦氣機，調和氣血，健運脾胃，常佐以人參、甘草、麥冬等補氣滋陰之品，收效良好。患者病程日久，由氣及血，常出現血滯胃絡，使病情纏綿反復，此時當理氣不忘活血，謝晶日常佐以化瘀之品，如當歸補血活血，蒲黃、五靈脂行血止瘀痛，香附、川芎、郁金、延胡索活血行氣止痛。

3 病案舉例

李某，女，68 歲，于2022 年5 月25 日初診。自述燒心，反酸2 個月，加重半月余。每因情緒波動癥狀加重，未經系統診治，常于發作時自行口服奧美拉唑緩解。半個月前又因情志不遂致上癥加重，為求中醫中藥系統診治，遂至我院門診，于門診行胃鏡檢查，結果示：反流性食管炎（B 級）。現癥見面色潮紅，形體偏胖，胃脹，燒心，反酸，胸骨后燒灼感，呃逆，口干口苦，眼干澀，納可，乏力困倦，大便干結，3日1 次，寐可，心悸，胸悶，腰疼，腿軟。舌紅，苔白膩，脈弦滑。西醫診斷為胃食管返流病，中醫辨病為吐酸，辨證為肝郁胃熱證。治法為疏肝和胃瀉火，通腑降逆。方藥：柴胡15 g，黃連15 g，吳茱萸5 g，海螵蛸25 g，浙貝母25 g，瓦楞子25 g，生白術25 g，佛手12 g，紫蘇子15 g，厚樸15 g，神曲20 g，陳皮15 g，雞內金15 g，枳實20 g，焦檳榔15 g，生大黃10 g，柿蒂15 g，14 劑，日1 劑，水煎200 mL，早飯前0.5 h，晚飯后 0.5 h 溫服，叮囑患者注意日常調護，保持情緒舒暢。

2022 年6 月8 日二診：自述吞酸時作，燒心減輕，呃逆，胃脘悶脹感，偶有口苦癥狀，易心煩，大便秘結緩解，每日一行，寐差。舌脈同前。治療予去佛手、柿蒂，加香櫞15 g，煅龍骨25 g，煅牡蠣25 g，14 劑，煎服法如前。

2022 年6 月22 日三診：患者自述吞酸、燒心減輕，呃逆，胃脘悶脹感，偶有口苦、心煩癥狀，大便秘結緩解，每日一行，寐差。舌脈：舌質暗紅，白膩苔，脈弦微數。治療予海螵蛸、浙貝母、瓦楞子均減為20 g，加茯神10 g，石斛15 g，14 劑，煎服法如前，調理而愈。

按：此案例為老年婦女，平素易于情志郁結，肝郁化火，繼而橫克脾胃之土，導致肝胃郁熱，遂發吞酸之癥。其治療宜以解郁為重，以調暢氣機作為解除郁熱立法之本，治療原則為疏肝和胃瀉火，通腑降逆。首診方藥中柴胡、佛手等疏肝理氣，暢達氣機，助肝條達；生白術、神曲、陳皮、雞內金健脾助運，其中生白術用量相對較大，可對患者大便干結不暢的癥狀產生一定療效；黃連、吳茱萸相配清肝泄熱，取左金丸之意；厚樸、枳實、焦檳榔、生大黃相互配伍共同作用，以使腑氣通降，通腑之法為謝晶日治療GERD特色之處，值得思考借鑒；此外加入柿蒂、海螵蛸、瓦楞子等降逆抑酸。復診患者主要癥狀好轉，去佛手、柿蒂替以香櫞減輕藥力以免糾偏過度；因患者睡眠質量不佳，酌加煅龍骨、煅牡蠣以安神定驚，亦有抑酸降逆的作用；又適量添加石斛以避免久病及大量理氣藥物傷及陰液。謝晶日主張本病乃身心同病，應身心同調，強調平素自我養生調護的重要性，囑患者平時應特別注意保持情緒舒暢。

4 小結

GERD 是臨床常見病，中醫藥可以有效緩解其癥狀。“諸嘔吐酸，皆屬于熱”是以熱象為主的GERD治療綱目，本文從郁、酸、熱、逆為主的病機特點分析謝晶日治療GERD 經驗。在臨床中強調需注意辨證論治，以人定法，以法統方，以藥加減。本病病機涉及多個方面，因此，在治療上謝晶日多取經方、時方、驗方之精華，與依據多年臨床經驗總結的經驗方合而為用，師古而不泥古，常達到很好的療效。