從“氣虛宜掣引之”探討慢性萎縮性胃炎的辨治思路及方法應用

張 迪，李富震，姜德友

（黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜上皮受到反復損害，以致其固有腺體減少，伴或不伴有腸腺化生和（或）假幽門腺化生的慢性消化系統疾病。經研究發現，其發病與幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染、膽汁反流、情緒因素、不良的生活及飲食習慣、年齡、家族史等因素相關，可經“炎-癌”轉化途徑最終發展致胃癌。臨床表現多無特異性，以胃脘部飽脹感或疼痛、噯氣、反酸、燒心等癥狀為主，或伴見如舌炎、貧血、消瘦等消化系統外表現或焦慮、抑郁等精神癥狀[1-2]。依據其常見癥狀表現，可將慢性萎縮性胃炎歸為“痞滿”“嘈雜”“胃脘痛”等中醫疾病病名范疇。姜德友教授基于“氣虛以掣引之”理論，結合臨床實踐過程中對慢性萎縮性胃炎病因病機及證候特點的認識，以“掣引”為法探討慢性萎縮性胃炎的中醫辨治思路及具體治法應用。筆者有幸跟師臨證學習，受益良多，現整理并總結如下。

1 “氣虛宜掣引之”理論內涵

“氣虛宜掣引之”出自《素問·陰陽應象大論》：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉，血實宜決之，氣虛宜掣引之”[3]。即治療氣虛之證以“掣引”為宜，《金匱翼·脅痛》謂之“氣與血猶水也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，既虛則鮮有不滯者”[4]。氣旺則行，氣虛則怠。故“氣虛”常致氣滯不暢，而兼有氣機失調的表現。“掣引”二字，《內經知要·治則》謂其為“提其上升，如手掣物也”[5]。王冰注解曰：“掣，讀為導，導引，則氣引條暢”[6]。張景岳曰：“上氣虛者，升而舉之；下氣虛者，納而歸之；中氣虛者，溫而補之，是皆掣引之義也”[7]。由此可將掣引之法的內涵延伸并理解為：根據病變臟腑的不同，調補氣虛，有方向的導引氣機，以扶助正氣，恢復正氣的正常運行，使其周流暢達無礙為目的，施以升舉、溫補、歸納等法[8]。

2 從“氣虛”探討慢性萎縮性胃炎的病因病機及證候特點

《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”[3]138。氣以升、降、出、入的運動形式所保持相對平衡的狀態，使臟腑各司其職。《四圣心源》曰：“氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”[9]。氣的充足為氣機暢達的前提，中氣健旺，則脾胃氣機升降相因，潤燥相濟，氣和以生，胃腸虛實交替，相互配合以納運飲食物，化生氣血而營養全身。外受邪氣、飲食情志、久病勞倦等因素皆可傷及脾胃之氣。正如《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”[3]66。慢性萎縮性胃炎的發病過程由氣虛引發氣機失衡，內外受邪，繼則促使食濕痰瘀等實邪的結聚，令胃氣失和，胃濁不降，終致胃絡瘀滯失暢，失于榮養而萎廢失用。

2.1 因虛受傳，胃氣失和 《讀醫隨筆·承制生化論》：“脾主中央濕土……其性鎮靜，是土之正氣也。靜則易郁，必借木氣以疏之”[10]。脾胃氣機的升降調暢需賴肝氣疏助之，并化泄膽汁助其納運水谷。肝膽疏泄不暢，氣機橫逆則傳乘于中土。胃腑以通降為順，因虛受其戕伐則失于和降，氣壅而滯。正如《類證治裁·肝氣肝火肝風論治》所云：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆，為噯氣，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為飧泄，為疝，皆肝氣橫決也”[11]。又肝為將軍之官，脾為諫議之官，氣利則疏調情志的暢達，協調情緒的穩定。《類經》云：“脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂”[7]459。《金匱鉤玄》曰：“今七情傷氣，郁結不解，痞悶壅塞，發為諸病”[12]。脾升胃降，互為其樞，脾氣升發受肝侮而郁，常伴情志怫郁不解，亦加重中焦氣機的郁滯不暢，進而影響于胃氣的和降。經研究發現[13-15]，氣虛、氣滯為高頻率出現的病性類證素貫穿慢性萎縮性胃炎疾病演變過程的始終，脾胃虛弱證作為分布頻次較高的核心證候，與胃黏膜發生異型增生等病理變化具有相關性，臨床以脾胃虛弱證、肝胃氣滯證及肝胃郁熱證復合3 種證候兼夾者多見。

2.2 因虛而郁，胃濁不降 《醫碥·五臟生克說》言：“脾之所以能運行水谷者，氣也。氣虛則凝滯而不行”[16]。脾胃中土具承化稼穡之性，飲食物經此以完成運化轉輸。胃腑作為受納之處，病之則最易濁穢留滯。氣虛而滯，無力樞轉，則為脾失升清，胃失降濁，飲食物失于運化輸布而濕濁內生，蓄聚于胃腑，其性屬陰，黏滯難解，《溫病條辨》言其致病之性為“土為雜氣，兼證甚多”[17]，易與外邪相合或寒熱從化。胃為陽腑，以通降為用，受其滯傷，加重氣機郁塞，病久乘虛逐漸深入，伏藏于胃絡，黏滯不去，影響胃腑脈絡的氣血循行，繼而傷陽耗陰，使病情復雜，纏綿難愈。通過研究發現，脾胃濕熱證與幽門螺桿菌感染具有相關性，二者在臨床表現及致病特點方面相似，脾胃濕熱證形成的胃內環境協同參與了Hp 引發的胃黏膜炎癥損傷過程，其發生機制可能與誘發NOD 樣受體樣蛋白結構域相關蛋白3 及白介素1β 的高表達有關[18-19]。

2.3 因虛而滯，胃絡瘀萎 《傷寒論·辨脈法》曰：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁，榮衛不通，血凝不流”[20]。胃為水谷之海，多氣多血之腑，隨著病程進展，氣虛失運，血少而滯，則令胃絡失充。加之濁滯為患則病由氣及血，血留為瘀，阻于胃絡。《儒門事親·指風痹痿厥近世差玄說》曰：“弱而不用者為痿”[21]。宛陳不去，新血難利，胃體失于陰血潤養，燥生虛熱而體用失和，氣失潤降，虛餒而怠，以致胃絡頹萎不用。經相關研究結果證實，胃絡瘀血證患者的OLGA 癌變風險分期高，提示胃絡瘀血證為CAG 病情進展過程的高危證型[22-23]。

3 從“掣引”探討慢性萎縮性胃炎的辨治思路

3.1 脾胃同調 《脾胃論·脾胃勝衰論》謂：“胃乃脾之剛，脾乃胃之柔，表里之謂也。飲食不節，則胃先病，脾無所稟而后病；勞倦則脾先病，不能為胃行氣而后病”[24]。脾胃氣機互為其樞，脾升清陽以胃腑降濁為前提，胃氣的和降又賴于脾氣的升發，二者常相互影響而先后同病。《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹”[3]9。脾升胃降，氣機調暢則清濁相分，各行其道。脾不升清，清陽不布，無力為胃轉輸水谷精微，則為陰濁內生之源，壅滯胃腑，令胃失和降。又脾主衛外之職，脾氣虧虛，衛外失司，易受外界濕濁污穢邪氣的侵襲。故“掣引”之法治療慢性萎縮性胃炎調運氣機亦當降中寓升而調運脾氣，運脾化濕而和胃降濁，補脾扶正以護養胃體，抵抗外邪的入侵。

3.2 體用兼顧 《醫門法律·中寒門》曰：“然人身脾胃之地，總名中土，脾之體陰而用陽，胃之體陽而用則陰”[25]。胃為陽明燥土之體，所司降濁之職有賴于陰液的濡潤作用，以潤降為用，體用失和，則影響胃腑正常生理功能的發揮。故“掣引”之法亦當兼顧體用之性，用藥順應臟腑的苦欲喜惡之勢，正如《類證治裁》云：“大抵脾臟以守為補，胃腑以通為補，脾宜升運，胃宜通降也”[11]150。治療慢性萎縮性胃炎當苦泄為通，潤降合用，令體用相協，即為補其“氣虛”。

3.3 疏肝理肺 《靈樞·決氣》曰：“上焦開發，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣”[26]。《讀醫隨筆·卷四》曰：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調而不病”[10]170。肝肺相協宣達內外，溝通上下，無處不行。故全身氣機的疏利與否，與肝肺二臟密切相關，治療慢性萎縮性胃炎“掣引”之法亦當從肝、肺入手，調運臟腑氣機的流行以疏利胃氣郁滯。條達肝膽少陽之氣，以和降胃氣之逆，亦有調暢情志，調和氣血之功。宣肅肺氣，既可助脾向上升提清陽之氣，從上焦宣散脾濕，亦可肅調水液下布而濡潤胃腑陰液之虛，通降胃腑之氣下行。

3.4 溫行腎氣 《素問·陰陽應象大論》謂之：“寒氣生濁，熱氣生清”[3]9。脾胃之氣得溫則行，將飲食物腐熟并運化為水谷清氣，化生氣血，濡養臟腑。若氣少熱衰則虛寒內生，溫煦失職，土寒不化，氣機凝滯不暢，濁氣郁蓄。腎為一身陰陽之根本，腎中陽氣猶如釜底之薪不斷向上蒸熱，溫暖中土。正如《醫門棒喝》謂之“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞”[27]。溫行腎氣，以火暖土充養中陽而助推脾胃納運之能，化生氣血，療“氣虛”之本，并制約陰濁之邪的泛溢。

4 從“氣虛宜掣引之”論治慢性萎縮性胃炎的方法應用

4.1 調運脾氣，升陽化濁 姜德友認為，慢性萎縮性胃炎的病機轉化過程中的“虛”“實”兩個方面皆與脾運失司相關，故為澄本溯源，治療慢性萎縮性胃炎當以調運脾氣之法貫穿病程始終，補而行之則為運，令脾胃健旺，固其根本。培補脾氣常用四君子湯守中實脾，形瘦、舌紅口干者，易黨參為太子參以益養氣陰；伴心緒不寧、寐差者，易茯苓為茯神，以增寧神定志之效。調運脾胃氣機，以法半夏、黃連、干姜三藥寓瀉心湯之義，辛苦并用以調其升降，理中消痞；并配合焦三仙、雞內金，炒谷芽消食化滯；砂仁、木香、厚樸、枳殼和中調氣。《脾胃論·調理脾胃治驗》云：“今客邪寒濕之淫……用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，復益其陰，而重竭其陽氣矣，是陽氣愈削，而精神愈短矣，是陰重強而陽重衰也，反助其邪之謂也，故必用升陽風藥即差”[24]71。淡滲之法利濕濁之邪卻有傷陽之弊，而濕濁源自中土之虛，故宜配合氣香味薄升散之品引清陽上升，和悅脾胃，導引氣機，達透胃絡，而清化伏邪外出，常用葛根、防風、升麻、柴胡、天麻等輕揚之品升舉清陽，祛風散濕；石菖蒲、紫蘇、藿香、佩蘭、紅豆蔻芳香之品醒脾宣肺，和胃化濁。

4.2 疏利肝氣，解郁安神 姜德友強調，慢性萎縮性胃炎病機轉變的各個階段皆可見肝氣郁結不暢的表現，當結合病程長短及證候特點，詳辨虛實而治。病初為脾胃因虛受肝氣橫逆所犯，氣失和運，胃腑氣機壅滯不暢而為病，姜德友常用自擬高興湯加減疏利肝氣，以此為名，亦在予以患者積極的心理暗示，以助情志暢達。方中以四逆散剛柔相濟，辛酸甘合肝之體用，配以法半夏，兼理脾胃氣滯；川芎利血行以散達肝郁；生龍骨、生牡蠣緩平肝逆，鎮驚安神；氣滯郁火，以焦梔子瀉火除煩，苔厚膩，兼加痰濕者，加淡豆豉以增開郁宣發之力。病致后期，土氣虛憊已無力疏榮木氣，以致木萎氣郁，疏泄不及。《程杏軒醫案輯錄》謂：“是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰，一培其土，則根本堅固，津液上升，布達周流，木欣欣向榮矣”[28]。姜德友法以培土榮木為主，兼以疏木，故用藥不宜剛燥，以免破耗肝氣的生發之性，常選用佛手、八月札、玫瑰花、玳玳花等緩藥力輕緩之品。此外，肝氣郁而不暢亦使情志疏調失常，加之脾胃失司，氣血化生不足，令心神失養，見急躁易怒或抑郁不樂，心胸煩悶，喜悲傷欲哭，時有心悸，寐差等癥。正如《明醫雜著·醫論》所云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”[29]。姜德友認為，調肝和中的同時，宜審機辨治，根據患者的臨床表現，配合安養心神之法。如甘麥大棗湯、百合地黃湯以養心平躁，或加之合歡花、刺五加，易龍骨為龍齒，以加強寧心安神之功。

4.3 潤降胃氣，祛瘀通腑 胃為陽土，得潤則降，胃中陰津枯澀，化燥生熱，令胃腑失司，納而不降，糟粕不行。久病亦可合并脾陰不足，其運化功能受累，則津血化生不足，兼見形瘦膚燥，納呆，食后腹脹等癥，令胃絡失養，枯澀不暢，瘀留為患。正如《臨證指南醫案》曰：“腑宜通即是補，甘涼濡潤，胃氣下行”[30]。故姜德友治以滋陰通降，養胃和絡為法，藥用百合、石斛、天花粉、麥冬、玉竹、知母，生地黃等濡養胃腑陰液之虛；以山藥、白芍、黃精、太子參、蓮子等甘淡滋脾，化生津液，益脾陰以復脾之司，正如《醫學衷中參西錄》謂之：“脾陰足，自能灌溉諸臟腑也”[31]。《脾胃論》曰：“氣少則津液不行”[24]63，故配合生白術，黃芪健運脾氣；杏仁、枇杷葉肅降肺氣；郁李仁疏肝下氣，通利津液的氣化，共助水精的轉輸布化以“灌溉四旁”，潤通胃中脈絡。氣逆腑滯由氣陰虧虛所致，苦寒瀉下雖可通降胃氣，卻有傷氣泄津之虞，故法宜緩通為要，以桑椹、當歸、桃仁養血補脾而增液潤燥，又可活血理氣，消瘀行滯，配合少量大黃、瓜蔞、枳實瀉積于下，推陳出新，助胃腑之氣順降。

4.4 溫化腎氣，助陽備化 濕濁久羈，終累傷陽氣，溫煦失職，甚則氣化無權，土寒不化，影響氣血津液化生，令氣血虧虛，加重胃絡的萎廢失用，常并見腹瀉、納差、面色萎黃、消瘦、乏力、畏寒肢冷等癥。故姜德友治療慢性萎縮性胃炎病程日久、反復發作者，常壯火暖土，助陽溫彰，以復中土備化之機。《醫宗金鑒》有云：“欲暖脾胃之陽，必先溫命門之火……斯知腎以氣為主，腎得氣而土自生”[32]。姜德友認為，陽損及陰，氣血不足者，雖以益陽益氣之法補之，用藥不宜剛燥，以免助陽過劑而陰反灼，常以菟絲子、女貞子、枸杞子、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉等溫潤益陽，滋養精血，養先天以助后天，使陽生陰長。陽弱則虛寒內生，陰凝氣滯，血行不利，通陽以宣通氣血運行，姜德友喜用炮附子、肉桂藥對辛熱溫氣，振奮鼓舞脾腎陽氣以益火之源。以桂枝、烏藥、茴香等辛香發散之品令陽氣周流，調和氣血。并少佐砂仁，《本草匯言》謂其“通暢三焦，溫行六腑，暖肺醒脾，養胃養腎，舒達肝膽不順不平之氣”[33]，通理脾腎元氣以助氣化，旺氣血滋生，振頹通絡。

5 病案舉例

單某，男，57 歲，2021 年10 月16 日初診，以 “胃脘部疼痛，伴反酸燒心半年”為主訴就診，患者自訴半年前無明顯誘因出現胃脘部疼痛，食后反酸、燒心，自服中成藥（具體藥物及劑量不詳），服后癥狀未見明顯好轉。現癥見：胃脘部疼痛，食后反酸、燒心，胃中堵脹感，腹脹，形瘦，乏力，納少，寐差，大便略干，2 ～3 日一行，舌淡，舌中苔黃膩，脈弦細。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。病理報告示：1.（胃竇）黏膜慢性炎伴急性炎及萎縮（輕度），并覆炎性滲出，局灶腺體呈腺瘤樣增生。2.（胃底）黏膜慢性炎伴急性炎及萎縮（輕度），部分腺體呈腺瘤樣增生。Hp（-）。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫診斷：胃痛，中虛氣滯兼濕熱證。治當補中調氣，和胃化濕。處方如下：黨參20 g，生白術30 g，茯神20 g，炙甘草15 g，神曲15 g，炒麥芽15 g，炒雞內金15 g，法半夏15 g，干姜10 g，黃連10 g，吳茱萸5 g，烏賊骨15 g，佛手15 g，木香5 g，麩炒枳殼15 g，焦梔子10 g，淡豆豉10 g，合歡花20 g，7 劑，日1 劑水煎服，早晚飯后溫服。

2021 年10 月23 日二診：患者訴服藥后上諸癥減輕，仍有反酸、燒心，胃中嘈雜不適，舌淡，苔黃白，予上方加郁金15 g，薏苡仁30 g，7 劑，服法同前。

2021 年10 月30 日三診：患者服藥后訴反酸、燒心癥狀明顯減輕，時有惡心，噯氣，舌淡，苔白，脈弦細。予上方加陳皮15 g，7 劑。服法同上。

其后隨癥加減，患者繼服藥半月余后諸癥悉平，囑其日常飲食宜清淡，易于消化，營養均衡；保持心情愉悅，定期復查。

按：此患者為中虛不運，兼濕熱滯內阻，以致胃氣失于和降而發為胃痛，非獨行專補、專瀉之法所宜，故補運相合，施并行之法以調治，治以予四君子湯健脾益氣，配合神曲、炒麥芽、炒雞內金化積導滯；法半夏、干姜、黃連調運脾胃氣機升降，以散結消痞，化濕和中；佛手、木香、枳殼通理肝脾胃之氣，以行滯寬中；焦梔子、淡豆豉清宣濕熱，亦疏調胸脅氣機，利脾胃升降；吳茱萸合黃連為左金丸之義，本例患者寒熱錯雜之象不顯，故姜德友調其原方比例，減黃連苦寒清熱之力，平調寒熱，疏肝泄郁以清降胃逆；烏賊骨制酸止痛；合歡花、茯神調養心神。二診時患者仍有反酸、燒心等癥，為濕郁蒸熱，協胃氣上逆所致，薏苡仁甘淡益脾，利而不傷正；郁金既入氣分，又入血分，二者相使為用，虛實兼顧，氣血同調，加強清利濕熱之功。三診患者訴時有噯氣、惡心癥狀，為胃中濁氣上泛，故加陳皮芳香化濁，和胃止嘔。

6 小結

姜德友在整體觀、動態觀、常變觀的中醫辨治思維原則指導下，認為慢性萎縮性胃炎的發病以“氣虛”為基礎病機，以致胃氣失和，胃濁不降，胃絡失養，多為本虛標實之證。正如章楠所謂：“虛損之人，氣血既虧，陰陽運行，不能循度，動多窒滯，故欲培其根本，必先利其機樞”[17]69。故治療以“掣引”為法，通過升發脾氣，疏調肝氣，宣肅肺氣，溫行腎氣等法化濁行滯，和降胃氣，潤養胃絡。《景岳全書》云：“凡藥食入胃，所以能勝邪者，必賴胃氣施布藥力，始能溫吐汗下以逐其邪”[34]。脾胃得“掣引”樞轉，氣機通利，則氣血化生有源，虛得自益，補而不滯，攻而得所。