國醫大師劉敏如辨治經水早斷諸證（卵巢功能減退性疾病）經驗

陳思達，梁雪芳，劉永波，溫丹婷，胡向丹，肖 靜*，劉敏如

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣州 510006；2.劉敏如女科醫系研究院，廣東 深圳 518000）

卵巢功能減退性疾病是婦科疑難雜病，未及絕經期而出現卵巢功能低下，導致月經不調、閉經、生育力下降或不孕等，甚至出現絕經期證候，嚴重影響患者生活質量。根據病情進展不同程度的臨床特點，現代醫學將其歸于卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）、早發性卵巢功能不全（premature ovarian insuきciency，POI）、卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），DOR、POI 為疾病早期階段，POF 為POI 的終末階段[1]。目前發病機制尚不明確，可能與遺傳免疫、酶學缺陷、氧化應激[2]、卵巢破壞性因素（卵巢相關疾病或手術史、放化療、感染等）以及環境心理因素等相關[3]，尚無確切有效的西醫治療策略，提倡早期篩查，心理及生活方式干預、遺傳咨詢，個體化選擇性激素補充或治療[4]、免疫治療[5]、干細胞移植[6]等，有生育計劃者可評估行輔助生殖技術或生育力保存[7]。

劉敏如，成都中醫藥大學教授，博士研究生導師，國務院政府特殊津貼專家，中華中醫藥學會終身理事，中華中醫藥學會第三屆副會長，中華中醫藥學會婦科分會第二屆主任委員，第三屆名譽主委，中國首位女國醫大師，擅長治療月經不調、痛經、功能失調性子宮出血、閉經、圍絕經期相關病證、子宮內膜異位癥、不孕、婦科腫瘤等婦科疑難重癥。劉敏如從事中醫婦科醫教研工作六十余載，博古通今，用藥考究，臨證經驗豐富，善于分期辨治卵巢功能減退，臨床收效良好。現將劉敏如經驗整理成文，以饗讀者。

1 首創經水早斷諸證病名

中醫無卵巢功能減退病名，臨床根據出現的癥狀、西醫生殖內分泌的診斷進行辨證論治可獲得一定療效，但由于中西醫理論體系不同，采用西醫病名診斷，中醫辨證治療，在教學和臨床上缺乏系統性。劉敏如認為，有必要從中醫角度進行疾病系統研究，與時俱進地補遺中醫婦科病種，為中醫臨床、科研、教學提供參考。經過研讀古代文獻，結合臨床實踐，劉敏如首創“經水早斷諸證”病名，闡釋經水早斷出現的伴隨征象，即指女子40 歲以前出現的，不限于經水未老先斷，還可包括月經稀發、難以受孕或不孕，或出現絕經前后諸證等臨床表現。

2 病因病機

經水早斷一詞最早見于《傅青主女科》，書載“有年未至七七而經水先斷者，人以為血枯經閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎……經水之名者，原以水出于腎，乃癸干之化……然則經水早斷，似乎腎水衰涸”[8]。歷代醫家認識卵巢功能減退多從腎切入。如《素問·奇病論》所云：“胞絡者，系于腎，若腎精虧虛，沖任不充，胞宮不滿則經不至，必待其胞宮血滿而溢，才下為經水”?！夺t學正傳》云：“月經全憑腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸”。

劉敏如在所著《中醫天癸古今論》《中醫婦科學》表述了其生殖觀：臟腑、氣血、經絡作用于胞宮，是女性生殖的生理基礎，腦-腎-天癸-沖任-胞宮是女性生殖軸心。劉敏如認為經水早斷諸證病因病機根本在腎氣（腎陰、腎陽）、腎精不足，并與心肝脾三經郁滯相關，互為因果，共同致病。

先天稟賦不足，腎氣不足，天癸不裕，可致精血虛少，沖任失調；后天多種致病因素，如房勞多產、六淫時毒內侵、環境因素、盆腹腔手術史、長期使用化療或免疫抑制劑等藥物、腮腺炎或結核病史等影響，導致臟腑功能紊亂，氣血失調，腎氣益弱，精血流通受礙，則腎氣不開；腎水不足，不上濟于心，則水火不能相濟；腎陽不能溫煦于脾，脾失運化，則氣血不生；用陽過甚，腎精耗損，肝失滋養，肝氣郁結，肝腎陰血俱損，天癸失養。心肝脾郁滯，腎氣虧虛，天癸早耗，沖任虛損，從而致胞脈閉，而出現經水早斷諸證。

3 辨治思路

經水早斷諸證臨床辨治要點，首當辨明疾病分期，其次辨陰陽氣血的失衡和累及的臟腑確定治法治則。

3.1 辨分期階段 隨現代醫學的深入研究和臨床積累，劉敏如認識到該病是一組臨床表現多樣、病因復雜且進行性發展的疾病。結合中醫四診資料與現代理化檢查，劉敏如按不同階段進行辨證分期。

3.1.1 早期階段 1）腎氣不足，天癸不裕：40 歲前出現月經稀發，間而停閉不復或伴見絕經前后諸證癥狀，或有第二性征發育不健，脈沉弱，苔薄白，實驗室檢查符合DOR 診斷。2）腎氣虧虛，天癸早耗：既往房事不節或產創失血史或慢性疾病史，月經稀發，或兼見絕經前后諸證，情志不舒，或無明顯癥狀。脈弱，或舌淡多津薄白，或舌紅少津，苔薄黃，或苔厚膩。實驗室檢查符合POI 診斷。

3.1.2 晚期階段 即天癸早竭，經水不復，表現為月經停閉不復至，相當于現代醫學所指的卵巢功能衰竭，實驗室檢查符合POF 診斷。

3.2 辨氣血陰陽失衡及受累臟腑 劉敏如辨治經水早斷諸證，以氣血陰陽為綱，臟腑虛候為目，認為總體病性以虛為主，可兼夾實證，根據臨床癥狀不同，應辨明所累臟腑側重差異。劉敏如總結分析病機，確立常見證型有[9]：腎陰虛、肝氣郁結證；腎陽虛、脾陽不運證；腎水虧、心血不足證；腎精虛、髓?？仗撟C。

劉敏如認為腎為發動元陽、資生元陰、蒸騰元氣之根，女性圍絕經期生理特點為腎氣漸衰、精血漸虧、天癸漸竭[10]。臨證除可見月經停閉、稀發、量少等，尚需結合證候分析，辨明腎氣、腎陰、腎陽、腎精虧虛之不同，腎陰虛、腎精不足者，均可伴有陰道干澀、性交困難、帶下量少，舌紅苔少，脈細，陰虛者另多見眩暈耳鳴，兼雜骨蒸潮熱、顴紅盜汗等內熱之象，精虧者可有發育遲緩，齒松發脫等，但病性無寒熱偏頗；腎氣不足者，可以遺尿、尿頻、小便清長等見證；腎陽虛者，常伴有腰膝酸軟冷痛、性欲減退、宮寒不孕、夜尿多、尺脈沉等征象。其次，疾病亦有心肝脾他臟受累之象，肝氣郁結者兼有局部脹痛、情志郁怒、脈弦等；脾陽不運者可出現倦怠納呆滯、痰多舌白、苔白膩等；心血不足者多眠差、心悸、胸悶；髓?？仗撜呖捎薪⊥?、頭暈耳鳴等癥狀。

3.3 治法治則 清代陳士鐸《辨證錄·卷之十一·婦人科·血枯門》言治療經水早斷當散三經之郁，于補腎之中補三經之氣，并最早提出方用溢經湯或續補湯。劉敏如認為腎為五臟六腑之根，腎虛致心肝脾之陰陽氣血失調，反之心肝脾一經有郁，又可致腎之氣郁而不宣，不能盈滿以化經水外泄，非獨三經齊郁，治療當分而論之。

劉敏如提出了“健康是形與神俱而為以應天地的生命活態表達”的大健康觀，重視身心并調，認為本病的治療以補腎填精，調理心脾肝，平衡臟腑陰陽為大法，隨證化裁。總結其治療思路及用藥規律如下：1）補腎大法貫穿始終，兼顧分期。劉敏如稟持“腎氣為根，保陰為本”的學術思想[11]，善用先賢成方化裁，如左（右）歸飲、滋腎育胎丸等，以達補益腎氣，滋腎填精，溫腎助陽之效，對于合并生育要求的患者，推崇以五子衍宗丸（明代《攝生眾妙方》）為底方加減化裁，方中菟絲子、枸杞子補腎填精，平補陰陽，覆盆子、五味子滋水固精，斂陰助陽；車前子入肝走腎，通利小便，補中寓瀉，通補并用，補而不滯。研究證實五子衍宗丸可能通過影響活性氧代謝、抑制脂質過度氧化、影響激素受體表達及發揮類雌激素樣作用，延緩卵巢衰老及抗骨質疏松[12]。早期階段注重補腎氣、調氣血，治以芪韭杞太極膏（劉敏如自制方）或左（右）歸飲加減；晚期階段重視補腎資癸，填精益髓，處方予資癸女貞丸合資癸元陽丹（劉敏如成藥方）、溢經湯加減。2）重視兼夾臟腑虛實偏候。在補腎基礎上，劉敏如根據所累臟腑的病機相應補瀉，或清肝解郁，或養血安神，或溫補脾陽，或填精生髓。腎陰虛、肝氣郁結證，處方以滋水清肝飲、生脈五子復經湯（劉敏如習用方：生脈散合五子衍宗丸）為代表；腎陽虛、脾陽不運證，代表方為右歸飲合補中益氣湯、滋腎育胎丸（羅元愷經驗方）；腎水虧、心血不足證，可予生脈散合補心丹、續補湯、左歸飲合五子衍宗丸加減；腎精虛、髓?？仗撟C，代表方為知柏地黃丸合五子衍宗丸，正如《素問·陰陽應象大論》云：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”，劉敏如臨證常用花旗參、黃精、核桃仁、黑芝麻之類，以形化神，色黑入腎，補腎生髓。3）注重順應氣血陰陽變化。劉敏如根據疾病的病性不同，針對性予以益氣、滋陰、養血、溫陽、行氣、祛瘀之品，用藥平和，強調不宜過投攻堅峻猛之劑，滋腎調肝而不過膩，補益心脾而不過燥。補益類藥常有敗土助濕之弊，劉敏如臨證常以黃精替代熟地黃，配伍陳皮、砂仁、藿香、蘇葉之品醒脾行氣，防滋膩太過，另習用柴胡、槐花等性平之品疏肝。4）重視宣教用藥方法與禁忌。本病常伴月經周期異常，劉敏如強調在月經周期不同時期針對應用中藥周期療法，臨證常囑患者經后開始服藥，每日3 劑，建議兩餐之間服用偏滋補類藥物，以避免空腹服藥刺激胃腸或影響藥物吸收，并囑合并外感類疾病時停服。此外，劉敏如推崇藥盡其用，建議患者可用熬制后的中藥渣做熏洗、沐足之外用，以發揮最大藥物及經濟效應。5）推薦“房氏十三針”養巢。房繄恭提出“調經促孕十三針”治療經水早斷諸證的科學研究，收效良好，為針灸治療該病的先驅，常選取百會、神庭寧心安神，配大赫、天樞、關元等穴位調節沖任，外加太溪、腎俞、太沖等穴位調補肝腎[13]。

4 病案舉例

患者于某，女，39歲，2017 年10月13日初診，主訴：月經停閉4月。13歲初潮，既往月經規則，7 d/28～33 d，G3P2A1，無生育要求，末次生產為2016 年7 月6 日剖宮產，術中同時行子宮肌瘤剔除術及盆腔黏連松解術，出血較多，產后哺乳10 個月，至今月經來潮2 次，量少，LMP：2017 年6 月1 日。PMP：2017 年2 月，無生育要求。情緒緊張煩躁，面色瘀黯，帶下少，咽干，眠一般，舌暗紅，苔黃，左脈虛，右脈浮大。輔助檢查：第二性征發育正常，婦檢未及異常。2017 年9 月外院查FSH 127 IU/L，LH 59 IU/L，E2＜20 pmol/L，P 0.28 nmol/L，PRL 397 mIU/L，T 0.17 nmol/L。西醫診斷：卵巢早衰。中醫診斷：經水早斷諸證（腎陰虛、肝氣郁結證），中藥內服以滋水養陰，清肝解郁為法，處方：西洋參10 g，麥冬10 g，五味子6 g，黃芪20 g，菟絲子30 g，枸杞子15 g，石斛12 g，山萸肉12 g，覆盆子15 g，當歸10 g，川芎10 g，王不留行15 g，紫河車4 g，肉蓯蓉12 g，益母草15 g，三七粉2 g，柴胡10 g，枳殼10 g，水煎取汁約200 mL，每日1 劑，每日3 次，連服10 劑，藥渣煮水沐足，他病忌服。并對患者進行情緒疏導。

2017 年12 月2 日二診：服藥后月經仍未潮，現自覺咽干，口干喜飲，白痰易咯出，餐后咳嗽加重，夜間痰多。處方：黃芩6 g，黃連3 g，枳殼12 g，竹茹12 g，法半夏10 g，陳皮12 g，土茯苓20 g，山萸肉15 g，當歸10 g，川芎10 g，蟬蛻8 g，牛蒡子12 g，薄荷10 g，藿香10 g，枇杷葉10 g，苦杏仁10 g，7 劑，煎服法同前。

2018 年5 月31 日三診：二診后患者于經后服用一診藥物治療，至今月經來潮2次，PMP：2018年3月，量極少，LMP：2018 年5 月2 日，量少，護墊可，色鮮紅偏淡，無痛經，下腹墜脹感，經前無乳脹，現納眠可，大便成形，每日1 行，無夜尿，易疲乏，白發增多，偶口干，工作勞累，熬夜多，舌質淡紅，苔薄黃，脈沉細弱。輔助檢查：2018 年5 月復查FSH 70 IU/L，LH 28.97 IU/L，E2101 pmol/L，P 0.28 nmol/L，PRL 60 mIU/L，T 1.19 nmol/L。彩超：子宮大小正常，內膜厚度3 mm。處方：淫羊藿15 g，黃精15 g，枸杞子15 g，黃芪15 g，當歸6 g，川芎6 g，玉竹10 g，麥冬10 g，白芍15 g，雞血藤20 g，益母草15 g，山萸肉12 g，煎服法同前。囑經期停服，停藥期間配合中成藥定坤丹內服。

2018 年8 月16 日四診：服藥共20 劑，8 月初月經來潮，4 ～5 d 干凈，護墊量，舌質紅，少苔，脈沉。處方：淫羊藿12 g，山萸肉12 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，川芎6 g，當歸6 g，白芍15 g，熟地黃10 g，黃精10 g，黃芪20 g，石斛10 g，雞血藤15 g，7 劑，煎服法同前。

按：本例患者39 歲即出現月經稀發、停閉、FSH ＞40 IU/L、E2水平下降等內分泌異常表現，實驗室檢查符合POF 階段改變，西醫診斷卵巢早衰，中醫診斷為經水早斷諸證，疾病分期屬晚期階段（天癸早竭，經水不復），進一步結合四診資料判斷氣血陰陽失衡及受累臟腑。

卵巢早衰治療難度大，患者治療初期5 個月月經未潮，劉敏如綜合全身病癥，選方用藥，最終獲得療效，使經水復潮，激素水平較前改善?？v觀診治經過，劉敏如遣方以補為主，始終重視顧護陰液，培固腎氣，僅適時配伍川芎、當歸之類活血，攻補兼施，利血下行，強調不妄投辛散行氣、破血行血之品，避免陰液耗損。