陸為民教授基于“蓄水體質”運用五苓散經驗拾萃

嚴曉雙，陸為民，鄭 浩

（南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029）

五苓散出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，乃仲景為治太陽蓄水證而設，具有利水滲濕、溫陽化氣之功，可治病證繁多，既有太陽病、陽明病等六經病證，還涉及中風發熱、水逆、心下痞、霍亂等雜癥。現代藥理研究證實，五苓散具有利尿消腫、降壓、調節代謝、止瀉等作用，可廣泛運用于治療泌尿、呼吸、消化、循環等系統疾病[1]。

陸為民教授師從首屆國醫大師徐景藩教授，臨證工作30 余年，擅用經方治療各類疾病。陸為民臨證時不囿于仲景書中所治之病癥，重視患者體質，擅用五苓散化裁治療各種疾病，效果顯著。筆者有幸隨師門診，侍診左右，茲將其運用五苓散的經驗介紹如下。

1 治水第一方

五苓散由澤瀉、茯苓、豬苓、白術、桂枝組成，被醫家譽為“治水第一方”，主治蓄水證。方中澤瀉咸寒，入腎、膀胱經，利水滲濕為君；茯苓味淡，可治水飲、濕、痰，豬苓甘平，滲泄蕩滌水飲，二藥合用加強利水為臣；白術味苦甘性溫，主治濕邪，兼治痰水，健脾祛濕為佐；桂枝辛熱，外解太陽之表、內助膀胱氣化為使，體現了“病痰飲者， 當以溫藥和之”之法。古云“水之得以安流者，土為之堤防，水之長流者，火為之蒸動，無水則火不附，無火則水不行”，這5 味藥分別對應東西南北中、春夏長夏秋冬、木火土金水，順應一年四季的運行規律與四時五臟陰陽水氣的運行變化。全方寒溫辛苦并用，共奏利水滲濕、溫陽化氣之功效。

2 承古義開新法

五苓散首見于《傷寒雜病論》，在《傷寒論》[2]中出現8 次，《金匱要略》[3]中出現3 次，仲景對其的病癥描述包括寒熱癥狀：“微熱”“中風發熱六七日不解”“發熱汗出，復惡寒”等；精神癥狀：“煩躁不得眠”“彌更益煩”“煩渴”等；肢體癥狀：“吐涎沫而癲眩”“心下痞”“臍下有悸”等；口渴飲水癥狀：“煩渴”“渴欲飲水，水入則吐”“意欲飲水，反不渴”等；二便癥狀：“小便癥狀”“小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也”；脈象：“脈浮”“脈浮數”。仲景用不同的癥狀提示五苓散的主治病證及產生此病癥的病因病機，陸為民總結其病因多為陽氣不足導致水液氣化失司，病機主要是水邪內蓄，滯留三焦。后世醫家在仲景的基礎上繼承發揚，出現諸多方藥相似卻治病不同的“五苓散”，以及以五苓散為基礎的衍生方，如《千金方》用其治療時行熱病，癥見“但狂言，煩躁不安，精彩言語，不與人相當”；《傷寒直格》用其治中暑，癥見“煩躁不得眠，脈浮，小便不利，微熱消渴”；《外臺秘要方》中用此方時重用白術，治療發白及禿落證；曹世榮用其治療小兒驚風及泄瀉；《和劑局方》加辰砂，用以治療霍亂、上吐下瀉及傷寒溫熱痢等[4]。由此可見，后世運用五苓散源于《傷寒雜病論》，但各有其變，其常為證，其變為病，所謂病無常證，證有定法。陸為民結合各家運用五苓散的經驗，認為臨床治病時不能局限于“常”，更應知其“變”，做到知常達變、隨證而治，靈活運用，方能承古義而開新法。對于病情典型單一者，陸為民常用五苓散原方，當病情復雜或有兼證時，常多方合用，如兼陽虛寒甚者，合用真武湯；兼血瘀者，合用桂枝茯苓丸；兼脾虛濕重者，合用平胃散；肝脾失調，體質壯實者，合用柴胡類方；痰邪較甚者，合用二陳湯等。

3 體質有殊，細審明辨

體質學說源于《黃帝內經》，以陰陽五行學說為理論基礎，論述了多種體質類型的基本涵義及特征。現代體質學說則以病因病機為基礎，為了解體質與疾病的內在聯系，將人體在不同情況下的具體表現進行分類[5]。陸為民認為，辨識體質在臨床中有重要意義，首先，它與疾病易感性有關，《醫理輯要》云：“易風為病者，表氣素虛；易寒為病者，陽氣素弱；易熱為病者，陰氣素衰；易傷食者，脾胃必虧；易勞傷者，中氣必損”；其次，體質不同，病后傳變亦不同，陳修園曰：“所受之邪，每從其人之臟氣而為寒化熱化”；此外，還可指導臨床辨證論治、選方用藥，《傷寒論》提及“喘家作桂枝湯”“汗家重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸”等，徐大椿在《醫學源流論》中亦認為“人體素質有異”，故“運者必細審”而后“輕重、緩急、大小、先后之法，因之而定”，故陸為民臨證用藥常從體質入手辨證析機。

3.1 水液失調成蓄水 陸為民歸納適用五苓散的患者為“蓄水體質”。此類患者與傳統的痰濕質不盡相同，王琦[6]將痰濕質定義為“由于水液內停而痰濕凝聚，以黏滯重濁為主要特征的體質狀態”，形體多肥胖，而“蓄水體質”多由表邪未罷，內有水停，三焦不能化氣布津導致，且因水邪類型不同而表現各異。其人面色多黃白或黃暗，且無油光，汗多，易出現浮腫，可見面目虛浮，或有眼袋，也可見晨起瞼腫，或下肢浮腫，甚者可有腹水、胸水。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》篇中提及：“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴；病水，腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”。體型方面無明顯胖瘦傾向，但因水飲內停，若虛胖或肌肉松軟則易浮腫，若實胖或肌肉充實則易腹瀉，若形瘦則易頭暈頭痛、臍下悸等，無論胖瘦，患者均易感身體困重疲乏，常覺口渴但飲水不多。對于辨為蓄水體質者，即使無特別典型病位癥狀，亦可使用五苓散。

3.2 水飲痰濕細分之 陸為民認為水邪又可細分為痰、飲、濕，此三者互有聯系又各不相同，臨證時需根據病邪偏重來加減用藥。痰邪較盛時，見證常奇怪復雜，正所謂“怪病多痰”“痰生百病”，望診患者目睛多不靈活，神情偏癡呆、木訥，舌淡苔白膩，脈象多滑，處方時可加半夏、厚樸燥濕化痰。飲邪流動性較痰邪強，易停聚于體內各處腔隙，停于胸脅則喘咳，停于心包則心悸，停于胃則胃中轆轆有聲、泛吐涎沫等，水走腸間則瀉或瀝瀝有聲，停于腸道則見腸鳴、泄瀉等，流于四肢則見肢節疼重等，舌淡嫩有齒痕，苔薄而水滑，脈象偏弦，其病情較痰邪輕淺，臨證時可重用澤瀉，或加陳皮走表利水、薏苡仁利水滲濕。濕邪為患時，常阻礙氣機與清陽，患者感頭重如裹、腦昏沉、身困重，舌淡苔白厚，脈偏澀滯或濡，臨床可加石菖蒲醒神化濕、藿香芳化濕濁。

4 病無常證，證有定法

《黃帝內經》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”“腎者，水臟，主津液”，由此可知水液代謝的過程涉及胃、脾、肺、腎、膀胱等多個臟腑。水隨物賦形，變動不居，故水飲為患時病位分布廣泛、病證變幻多端，然涉及臟腑雖多、病證雖雜，陸為民認為抓住氣不化水，水飲內停的關鍵病機運用五苓散，即可效如桴鼓。

4.1 健脾祛濕治泄瀉 汪機指出：“脾惡濕，濕勝則氣不得施化，津何由生？故曰膀胱者，津液之府，氣化則能出焉。用白術以除其濕，則氣得周流而津液生矣。”脾為水運之樞機，若脾陽不運，水邪流注腸道則發為泄瀉。張景岳認為“泄瀉之本，無不由脾胃”，并提出治療泄瀉“以利水為上策”。陸為民對于腹瀉病人，常從體質入手，若辨為蓄水體質，則予五苓散利小便以實大便。此類患者常表現為大便次多偏稀、小便短少、眼瞼浮腫，無明顯寒熱偏向。五苓散可溫中健脾、利水滲濕，使水道通調，水液下走大腸，恢復正常傳導功能。若夾食積，可加焦山楂、焦神曲消食導滯，和胃止瀉；若嗜酒而兼有腸道濕熱，可合用葛根芩連湯；氣虛者可加黃芪、大棗等；若肝郁明顯，可去桂枝，加白芍、烏梅、防風、陳皮抑肝扶脾。

案1：夏某，男，45 歲，2022 年6 月29 日初診：便溏間作3年余，近5日吃水果后加重，大便日行2～4次，初成形后不成形，排便欠暢，有不盡感，質黏味臭，偶腹脹，易疲勞，納寐可，平素應酬飲酒頻多，已戒煙。望之體型偏胖，面部微浮腫，舌質偏紅，苔薄白，脈細。中醫診斷為泄瀉，辨證屬脾虛濕熱，治以健脾利水，清熱祛濕。處方：澤瀉30 g，茯苓30 g，豬苓15 g，麩炒白術30 g，桂枝6 g，葛根30 g，黃芩10 g，黃連3 g，炮姜3 g，煨木香15 g，焦山楂15 g，甘草3 g。14 劑，水煎服，每日2 次。2022 年7 月13 日復診：服上方大便1 ～2 日一行，時不成行，納寐可，舌質淡，苔薄白，脈細。處方：上方去煨木香，加木香炭15 g，烏梅炭15 g。14 劑，水煎服，每日2 次。藥后大便成形，日行1 次。中藥改為1 劑服2 天，以資鞏固。

按：《醫學心悟·泄瀉》云：“濕多成五瀉，瀉之屬濕也，明矣。然有濕熱，有寒濕，有食積，有脾虛，有腎虛，皆能致瀉，宜分而治之。”該患平素大便易溏，體型偏胖，面部微浮腫，陸為民辨為脾虛濕盛之蓄水體質，本次癥狀加重，因進食生冷瓜果所致，脾陽受損，運化無力而濕益盛，患者常飲酒，更助生濕熱，邪壅大腸，發為泄瀉。治當健脾利水，清熱祛濕，改善患者脾虛兼夾濕熱之體。方選五苓散合葛根芩連湯加減。其中五苓散利水滲濕，仿古人急開支河之義，小便利則大便實；葛根芩連湯加強清熱祛濕之力，加炮姜，一為反佐，可制黃連、黃芩之苦寒，二可助溫中止瀉之功；加煨木香與黃連相伍，取香連丸之意，以助清熱化濕行氣止瀉；配焦山楂消食止瀉，諸藥配合，濕熱得苦寒而化，脾虛得甘溫而復。

4.2 溫陽化氣療水腫 《素問·生氣通天論》曰：“天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也……故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”，說明陽氣在生命各個環節中起主導作用。若陽氣不足，蓄水為患，久為死水，死水不去，則津液難生。五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉使死水盡出，再予桂枝、白術燥濕復陽，使陽氣通達，水津四布，蓄處得通，虧處得盈，《外感溫熱篇》中所云“通陽不在溫而在利小便”正為五苓散溫陽化氣利水之義。劉渡舟[7]在《傷寒論講稿》中提道：“五苓散能調節人身上的陰陽氣水”，陸為民臨證取五苓散溫陽化氣行水之效，重用澤瀉、茯苓，取其利水滲濕之性，水蓄一去，三焦通利，清陽升則胃氣和，津液輸布有常則病癥消。

案2：時某，女，87 歲，2021 年2 月17 日初診：雙下肢水腫間作半年余，加重1 個月，漸至周身水腫，伴腰背酸痛，活動受限，時有下腹脹滿疼痛不適，反酸燒心，胸悶心慌，納食欠佳，夜寐一般，大便1 ～2日一行，質偏干。望之面色黃暗，無油光，肌肉松軟，觸之雙下肢凹陷性水腫，舌質淡，苔薄白，脈緩。輔助檢查，尿常規：隱血（++），尿膽原（+），尿蛋白（++），紅細胞計數42 個/μL，白細胞計數108 個/μL；腎功能：葡萄糖6.34 mmol/L，鉀3.28 mmol/L。中醫診斷為水腫，辨證屬脾腎陽虛，三焦不利，治療予溫腎健脾，通利三焦，處方：澤瀉30 g，茯苓30 g，豬苓30 g，生白術30 g，桂枝6 g，黃芪20 g，太子參15 g，麥冬10 g，醋五味子10 g，川牛膝 10 g， 懷牛膝10 g，澤蘭10 g，小通草6 g，玉米須30 g，焦神曲10 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，每日2 次。2021 年2 月23 日復診：周身及雙下肢水腫較前改善，下腹脹，大便偏干。原方加炒萊菔子15 g。14 劑，水煎服，每日2 次。藥后諸癥漸除，原方續服鞏固。隨訪3 個月，病情穩定。

按：本例患者年近九旬，病程日久，結合面色黃暗無油光、肌肉松軟、周身凹陷性水腫，辨為“蓄水體質”，概因患者年老臟腑功能虧虛，脾虛失運，腎失開合，陽氣已衰，三焦水道失暢，蓄水為患，泛溢肌膚發為水腫，治以溫腎健脾，通利三焦。方選五苓散加味，取五苓散溫陽化氣利水之效，令其生化有常，開闔得利，水液無處可停，加生黃芪補氣以助利水，《景岳全書·腫脹》云：“凡水種等癥……其本在腎……腎虛則水無所主而妄行”，故加牛膝補益肝腎，太子參、麥冬、五味子三藥相合，取生脈散益氣養陰寧心，澤蘭、小通草、玉米須加強活血利水之功，焦神曲健脾調中。全方溫腎健脾、利水又兼養陰，避免利水太過耗傷陰液，滋陰太甚助水邪之弊，調整其因脾腎陽氣虧虛、三焦失司而致的蓄水之體。

4.3 淡滲利濕平濕疹 高錦庭在《瘍科心得集·辨諸瘍總論》 中云：“心主血，脾主肉，血熱而肉濕，濕熱相合，浸淫不休，潰敗肌膚，而諸瘡生矣。”濕疹雖發于皮膚表面，但多與內在臟腑功能失調有關，人體水氣分布失常，當下滲而不滲，外泛肌表則發為濕疹，可用五苓散淡滲利濕，使水氣從下竅而出，濕疹可愈。

案3：李某，女，48 歲，2022 年7 月1 日初診：患者手足散在皮疹反復發作2 年余，伴滲出瘙癢，足部明顯，梅雨季加重，冬季減輕，皮膚科診為“濕疹”，治療效果不佳。患者平素汗多，納寐可，大便日行1～2次，偶不成形，身高160 cm，體質量60～65 kg。舌質淡，苔薄白，脈細。中醫診斷為濕瘡，辨證屬脾虛濕蘊夾風，治以淡滲利濕祛風。處方：澤瀉30 g，茯苓30 g，豬苓15 g，生白術15 g，肉桂3 g（后下），柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，黨參15 g，干姜3 g，大棗15 g，防風10 g，荊芥15 g，地膚子15 g，薏苡仁30 g，川牛膝10 g，甘草6 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，每日2 次。2022 年7 月13 日復診：手足皮疹較前改善，瘙癢未作，汗出減，納寐可，二便調。治以原方鞏固，考慮暑熱漸盛，上方去甘草，加六一散15 g（包），熟大黃3 g。14 劑，水煎服，每日2 次。藥后諸癥緩解，繼服鞏固。目前仍隨訪中，病情平穩。

按：該患手足皮疹伴滲出瘙癢，平素汗出較多，體型偏胖，素體濕盛，辨為蓄水體質，夏季濕熱較盛，內外合邪，故梅雨之季濕疹加重，治當健脾利濕，祛風止癢，方選五苓散合小柴胡湯加味，糾正脾虛濕困之體。五苓散與小柴胡湯相合，即柴苓湯，其中五苓散利水滲濕、化氣布津，小柴胡湯疏利陰陽氣血，調達上下，宣通內外。《靈樞·本臟》云：“肺合大腸，大腸者，皮其應……腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應”，兩方相合，可疏通氣機，使水津運行正常，防止濕邪產生。另加防風、荊芥解表散風勝濕，地膚子祛風止癢，薏苡仁利水滲濕，川牛膝引藥下行，甘草調和諸藥。二診因時制宜，加強清利之力，預防病情反復。

綜上，陸為民認為五苓散在外可解表，在內可化氣利水，通過平衡水液代謝而促病愈，其非一臟一腑之專方，乃是調節機體水液輸布的基礎方，臨床應用五苓散當不拘泥病名，應辨其體質，明其病機，凡氣不化水、津液不行導致的“蓄水體質”，水邪內蓄臟腑，或外溢肌膚，上至頭目、下至腎膀胱，皆可用五苓散加減治療。

5 小結

古方不能盡中后人之病，后人不得盡泥古人之法。陸為民運用五苓散時，首辨蓄水體質，因人制宜，隨證論治，根據兼證靈活加減或將經方合用化裁，擴大了經方的運用范圍，促進了經方的傳承發展，其運用五苓散的經驗值得進一步總結與推廣。