基于“肺朝百脈、主治節”探討心房顫動的辨治*

孫非非，王智先，袁宏偉，劉巖，杜武勛

（天津中醫藥大學第二附屬醫院心內科，天津 300150）

心房顫動是最常見的心律失常之一，以局灶性異位電活動和折返為其主要特征，是導致血栓性疾病、心力衰竭、認知功能障礙等一系列疾病的重要誘因及致死因素。西醫對心房顫動防治取得了長足進步，藥物、導管消融手術（如射頻消融術、冷凍球囊消融術等）、同步直流電復律、左心耳封堵術等治療手段日趨成熟，極大地改善了患者的預后，但也存在一些防治難點與盲區，如藥物治療的耐受性及安全性、消融術后易復發、轉復后難維持竇性心律等諸多問題。中藥因其改善癥狀明顯、減少房顫發作次數、控制心室率等諸多優勢而備受臨床推崇[1]。心房顫動據其表現歸屬于中醫“心悸”“怔忡”范疇，多數醫家將其病機概括為氣血陰陽虧虛，心體失養，或邪擾心神，神不安位。心主血脈，肺主氣生血，行治節而調控生命節律，由于肺氣貫通于百脈，肺之“治節”對人體生命節律性具有平衡節度的作用，故能協助心臟誘發“心機之跳動”與“心血之循環”，若肺氣不充，或失于宣降，則百脈循行失約，治節不出則易影響脈律及心率，從而引發心律失常，因此病變涉及血-脈-心-肺功能紊亂。《黃帝內經》提出“肺朝百脈、主治節”，涵蓋肺助心行血、通調水道、調控節律等多重內涵，揭示了氣、血、脈、心與肺之間不僅在生理上相互聯系，而且在病理情況下相互影響，因此，“肺朝百脈、主治節”對豐富和完善中醫藏象理論及指導心房顫動的防治具有重要意義。文章基于“肺朝百脈、主治節”中醫多維辨證角度探討心房顫動的病機證治，以期為心房顫動防治、研究提供新的思路視角。

1 “肺朝百脈、主治節”淺釋

1.1 肺朝百脈統領諸氣血脈 肺朝百脈，首見于《素問·經脈別論》記載：“脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。”“朝”乃會聚、會合之義，所謂“肺朝百脈”，從經文脈絡來看，乃“肺受百脈朝會”或“百脈朝會于肺”之意，即全身經氣血液匯聚于肺，并在肺的宣發肅降作用下，將物質精微通過百脈傳輸至形體官竅、四肢百骸，發揮濡養功能，即《黃帝內經》所謂“脈流于經”。后世醫家多宗此意，如王冰注批注“言脈氣流運，乃為大經，經氣歸宗，上朝于脈，肺為華蓋，位復居高，治節由之，故受百脈之朝會也，由此故肺朝百脈，然乃布化精氣，輸于皮毛矣”，張景岳注言：“經脈流通，必由于氣，氣主于肺，故為百脈之朝會。”心肺同居上焦，在經絡上相互關聯，如《靈樞·經脈篇》云：“心手少陰經之脈，起于心中，出屬心系……復從心系上肺……行手太陰心主之后。”功能上互相為用，心主血，肺主氣，參與一身之氣的生成，調節全身的氣機，貫通百脈，為血液流歸于肺提供必要條件。《仁齋直指方·血榮氣衛論》云：“氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行”，誠如《靈樞·營衛生會篇》所云[2]：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳心肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會。陰陽相貫，如環無端。”

氣的生成與盛衰，與肺關系密切，《素問·五臟生成》云：“諸氣者，皆屬于肺。”《醫學實在易》言：“氣通于肺臟，凡臟腑經絡之氣，皆肺氣之所宣。”肺氣之宣發肅降是維持和調節全身氣機正常升降出入的重要因素，《醫門法律》曰：“人身之氣，稟命于肺。肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順行；肺氣壅濁，則周身之氣易致橫逆而犯上。”是故《素問·六節藏象論》一言以蔽之：“肺主氣”，包含主呼吸之氣和主一身之氣兩方面內容，一者，氣能行血，肺通過司呼吸功能，吸清排濁，吐故納新，促進體內外氣體交換，為氣血流通、滲灌提供動力支持，實現人體一身之氣對臟腑組織的物質交換以及新陳代謝；二者，氣能生血，《醫論三十篇》云：“血不獨生，賴氣以生之”，肺通過吸入天地自然“清輕之氣”和飲食水谷“精微之氣”結合，于胸中化為宗氣，其上走息道而司呼吸，貫心脈而行氣血，下注丹田以資元氣，故后世醫家進一步認為肺為“生氣之源”“肺生血”[3]。宗氣統攝三焦，調節氣機，為諸氣之綱領，總司心肺功能，燮理氣血關系，其通達上下內外。《類經·營衛三焦》言：“此氣出自中焦，傳化于脾，上歸于肺，積于胸中氣海之間，乃為宗氣。宗氣之行，以息往來，通達三焦，而五臟六腑皆以受氣。”喻昌認為人體臟腑、營衛、經絡、生命節律全賴“胸中大氣為之主持”[4]。心為君主之官，所需精微，由腎中元精所化，加之后天脾胃充養，借助脾之散津，肺之宣發，方可上濟于心，注之于脈，以榮四末，內煦臟腑，外養肌表，安養五臟；若“肺主氣”失司，一方面不能運氣生血，營衛生化交會、滲灌濡養無以為繼，心體因濡養不及、后援不足而愈虛，則血脈無主，心神不寧；另一方面宗氣難以生成，無力推動而致血液凝澀，凝澀之血終成有形之瘀，壅塞脈道，還于肺間，引起“肺朝百脈”功能失常，致血液未能如潮汐般涌入百脈，痰瘀毒內生，擾動心神，出現《靈樞·刺節真邪》中所言“宗氣不下，脈中之血凝而留止”的病理狀態，產生心悸、怔忡、短氣、喘息等癥狀。

1.2 肺主治節維系體內生理諸氣的節律性運動 肺通過宣肅氣血津液，通貫三焦，循行周身，維持一身之氣血水調和及生命節律在一定維度內，這一生理過程統謂為“治節出焉”。“治節”一詞出自《素問·靈蘭秘典論》記載：“肺者，相傅之官，治節出焉。”傅同輔，有輔佐、協助之意，“治”即治理，與“亂”相對，引申為有安定有序之意；“節”指調節、節制之義，《黃帝內經》認為肺位高而近心，輔心行血，百脈聚會于肺，如宰輔之職，總理國政，后世據此概括為“肺主治節”。“治節”是肺通過其宣肅肺氣、行血馭脈、通調水道等生理功能與特性，對人體氣血運行、經絡循行、氣機變化、臟腑功能的節律和周期性變化起到節制、協調和制約作用[5]，是肺作為“相傅之官”協調、制約十二官生理功能的結果，體現了肺在十二官中的總領地位，表現為對呼吸開闔、血液循環、水液代謝、脈管運動、心率節律等的調節作用[6]，使人體達到氣血通暢、臟腑功能和諧、陰平陽秘的狀態。

肺持氣機之柄樞，主一身之氣，而氣機之重，在于肺，肺通過氣化、氣機活動的聚散和宣（升、出）降（降、入）作用調控全身氣機，“輔心行血”，調節全身氣機，貫心脈以行氣血，鼓動心搏的產生與延續，通過主一身之氣實現其“心淫精于脈”“脈氣流經”“肺朝百脈”等作用。朱龍[7]也認為“肺主治節”是在“肺主氣”的前提下，通過宣發肅降和通調水道等生理功能，實現對人體氣機運行樞轉、血液暢達、臟腑功能的協調和制約，使機體達到一種“周期和節律和諧有序的狀態”。宗氣作為聯結心肺功能的橋梁，為“血脈之綱領”，貫心行血、司心搏樞機之功，行“肺主治節”之職，通過“司呼吸”之功能激發肺臟節律性的盈縮開闔，協調氣機升降，調攝氣血運行，以保障人體正常生理活動處于 “安定有序” 的狀態，故“肺治節”亦稱“肺主氣”或“肺主宗氣”。宗氣有名而無形，借心肺之功能以明其用，其本身運行具有節律性，維持呼吸與脈搏的正常比率（通常為1∶4），并受呼吸節律的控制。張珍玉[8]指出：“肺通過主持呼吸節律，能夠影響機體心率、心律以及心率/呼吸頻率，進而調控衛氣、寤寐生理節律的生理作用”，并指出“治節”功能的根源在于肺氣宣發肅降時“動而中節”的狀態。徐文偉等[9]認為宗氣入心者，可直接激發、推動心搏形成并維持正常的心率和節律，促進全身血液通過血管有序布散，為心的泵血功能提供物質基礎；宗氣入脈者，可以推動脈中血行，宗氣足則血行有力，氣血運行暢通，不至于“凝而留止”或血溢脈外。故肺主氣的生理功能正常，治節有條，宣肅有節，則營衛循行不失其常，氣血滲灌不失其序，人體方能呼吸有節、寤寐有時、脈律有度；若肺治節失常，呼吸失調，則影響脈之氣化、血之流行，加之血運受阻，津液失其正化，聚而為痰、為飲，氣血凝聚、息積于脈而致血管狹窄或閉塞，最終導致血失清寧、脈失暢達，引起心悸、胸悶諸證。

2 “宗氣不守、肺失百脈、治節不出”是心房顫動的重要病機

心房顫動是心主血脈功能異常所致，病變涉及血、脈、心、肺四者穩態失衡，屬本虛標實之證，本虛不外乎氣血陰陽虧虛，標實多因虛而得，以氣血為載體，氣滯、血瘀、痰凝、火熱為其具體表現形式。心為君主之官，主神明，統治五臟六腑，肺為相傅之官，上承君令，朝百脈，助心行血，主治節，調節心脈節律。“肺朝百脈、主治節”是圍繞心主血脈功能而言，一君一臣，一主一輔，共同治理臟腑、起到維持正常的生理功能。宗氣為心肺共同所主，營居胸中，摶聚于氣海，以動為用，以靜為正，以降為主，以升為承，是“肺主氣”功能發揮之重要媒介，統攝人體之氣呈周期性、節律性運動。宗氣出入升降不失其常，營衛循行不失其節，氣血輸布協調有序，其脈按之應手，動而不緊，緩而不怠，節律有度，則“君火以明，相火以位”，臟腑安和，不致有虛怯驚惕之禍。肺氣虧虛則宗氣弱，一則氣血生化乏源，脈絡失其濡養而枯榮，脈絡虛滯，心失所養而神不守舍，故而出現驚悸、怔忡、失眠、多夢等癥；二則無力輔心行血，加重氣虛血瘀之象，瘀血內阻，久必生痰，唐容川在《血證論》明言：“血積既久，亦能化為痰水”，痰瘀互結，膠固難化，加重脈道壅塞，心神失養、血脈不利則心主之功能無法正常發揮，繼而可出現“心動悸”“脈結代”等臨床表現。若感受外邪，肺氣壅塞，宣降失常，治節不出，則脈搏的強弱和節律因而改變；肺氣上逆后擾及中焦氣機或飲食不節，內傷于脾，導致脾失運化，不能行津調水，痰飲聚肺，困擾心神，臨證可見心悸，短氣，心胸痞悶脹滿等癥。若素體痰多，痰氣阻滯氣機，肺氣被郁，宗氣樞機不利，“肺失清肅治節”，則木氣郁結，橫逆而犯，脾胃受戕，運化不及，水飲不化，痰、飲、水、濕、濁、瘀等諸邪蓄積、膠結凝滯，化熱生風，擾動心神，則如《靈樞·刺節真邪第七十五》所論：“陽氣大逆，上滿于胸中，憤瞋肩息，大氣逆上，喘喝坐伏，病惡埃煙，飼不得息”，診其脈“按之彈手，洪大而搏或絕而不應”，若久病及腎，元氣衰微散漫，氣化不利，痰瘀內生，膠結不解，聚集體內，日久醞釀成為毒，灼傷血脈，損傷心營，敗壞形體，出現氣短不足以息、語顫聲低、或努力呼吸有似乎喘，其脈搏動躁急，引衣而動，則神昏撲厥，診其脈“胸高而喘，虛里搏動散漫而數”甚者或六脈不出。毒作為一種致病因素常發生在內傷雜病的基礎上，多由諸邪蓄積，交結凝滯而成，誠如《金匱要略心典》所云：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”

3 基于“肺朝百脈、主治節”理論指導心房顫動的治療

心房顫動是由于激動產生于竇房結以外，激動傳導快速、節律發生紊亂，即宗氣“治節”功能失調、營衛不和、血脈不利導致心臟搏動的頻率和/或節律異常，百脈不潮涌于肺，瘀滯心脈，則心神蕩漾，憋悶不舒。心為“神之居、血之主、脈之宗”，“肺朝百脈，主治節”是圍繞“心主血脈”功能而言，主要是參與血液的生成、調節血液的運行以及脈律的至數勻齊等生命節律，是肺主要生理功能的高度概括。心主一身之血脈，心脈上通于肺，肺氣輔助心臟調理血氣，“肺朝百脈”實質上是對肺調節脈道、運行氣血等作用的深刻概括，是由“肺主氣”及“主治節”的功能決定和完成的，而肺主治節，五臟六腑皆通過絡脈貫通營衛氣血。肺氣虛，失治節，宗氣功能紊亂，則推動血行之力異常，呼吸與脈率關系紊亂，致使臟腑之氣、血津液升降出入失調，痰濁、瘀血等病理產物沉積于脈道，痹阻心脈，心脈失和，正如《醫門法律·痰飲脈論》言：“肺之治節不行，宗氣不布，故短氣，氣不布則津亦不化”，而“肺主治節”功能的發揮是以宗氣作為重要媒介，因此肺失常度、血脈失和、心體失養、神不安位是心房顫動的基礎病機，“肺朝百脈”“主治節”功能失常是根本所在，病變涉及血-脈-心-肺四者相兼共病的病理過程。心房顫動最終的病理狀態為瘀滯狀態，病因歸于氣虛，病理產物為痰瘀。從氣的運行和生成方面著手，并結合心房顫動病機及不同時期證候演變規律，臨床辨治當分穩定期、發作期、病進期3 個主要臨床階段，穩定期氣虛是基礎，其病勢較緩、病情較輕，以心悸氣短、胸悶不適、自汗乏力、神疲體倦、舌淡苔白、脈細無力或結代為主癥，如伴心陽虛，則手足冷、畏寒等表現；發作期氣郁是關鍵，每因情志波動或勞累過度而發作，以心悸胸悶，眩暈耳鳴，心煩失眠，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦數結代或乍疏乍數為主癥；病進期氣虛是病進結果，以心悸汗出，四肢厥冷，喘促欲脫，神志淡漠，舌質淡或淡紅或淡暗，脈沉弱微無力為特點，肺氣不足、宗氣郁滯、大氣下陷是其具體表現形式。

3.1 穩定期—補氣益肺，和血通脈 心房顫動病變初期因心體因濡養不及、后援不足而愈虛。肺（宗）氣虧虛為主要病機，肺宣肅降，朝百脈，調節人體氣、血、水液布散、滲灌，脈率、呼吸節律均衡有節，肺氣失治則津液滯，氣血亂。《素問》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺”，故“百病生于氣也”。（《素問·舉痛論》）肺主一身之氣，首要在于宗氣。論治之法，當遵循“損其肺者益其氣、損其心者，調其營衛”之理，《素問·六元正紀大論篇》云 “必折其郁氣，先資其化源”，所謂“資化源”即“臟腑生化之源”之意，宗氣為“化源”之所，在治療上主要從氣的生成和血脈的運行兩方面著手，首調氣血生成，后言血脈運行，以補益宗氣、調和營衛為關鍵切入點，從血脈內外綜合調理，恢復血濡氣行、“朝百脈”之能。臨證常用補肺湯和安神定志丸加減，補肺湯出自《永類鈐方》，具有補肺益氣之功，安神定志丸源于《醫學心悟》，有養心安神、鎮驚定志之效，本方以人參、黃芪扶助宗氣以行氣補血，遠志、石菖蒲化痰清心，交通心腎，茯苓、茯神益氣寧心安神，熟地黃滋腎填精，因腎為肺子，子虛必盜母氣以自養，故用腎藥先滋其母，龍齒鎮心安神，五味子酸甘化飲，收斂肺氣。日久若痰瘀內蘊，耗氣傷陰，施治時需辨明偏重，依據虛、痰、瘀、滯的側重不同，調整補虛藥、化痰藥、活血藥及理氣藥的用量，如見營陰虧虛致悸者加麥冬、白芍共用，存氣陰雙補之意，衛陽不足無以溫煦心陽者，酌加桂枝、細辛，取其溫煦心陽之功，胸悶、眩暈、乏力、苔膩等痰濁明顯者，加半夏、瓜蔞、制膽南星、陳皮以豁痰泄濁；胸痛、口唇紫紺重者，以丹參、桃仁、紅花、地龍、水蛭活血通脈；胸痞滿、太息易怒等氣滯明顯者，加柴胡、郁金以理氣消痞。

3.2 發作期—和調樞機，以安治節 宗氣為一身之氣的重要組成部分，走息道以行呼吸，貫心行血而司心搏樞機，運行樞轉是肺氣之樞，是呼吸系統氣機、氣化之樞軸[10]，代行“肺主治節”之職。《醫原》言：“人身肺之宗氣，統心之營氣，一日一夜，五十度周于身。”人體呼吸、脈搏、視聽言動各種功能，無不取決于宗氣的強弱。清代周學海《讀書隨筆·氣血精神論》言“宗氣者，動氣也，凡呼吸言語聲，以及肢體運動、筋力強弱者，宗氣之功用也”，故五臟之神機、思維、運動、脈率、感覺是宗氣作用于人體的具體外在表現形式。宗氣出入守常，則心搏強勁、射血充盈，調節氣血運行的節律和速率以及其脈管舒縮狀態，進而推動血液灑陳于六腑，和調于五臟。《素問·六微旨大論》云：“無不出入，無不升降……四者之有，而貴常守。”所謂“常守”，即氣機升、降、出、入四者互為因果，戀守勿失，“反常則災害至矣”。而氣、血、津液的升降出入及心搏、呼吸、血壓、月經等生命節律依賴于肺的敷布和調節，只有“肺主治節”功能正常才能保證脈道通利、節律勻齊、血液充盈。若肺氣郁閉，宗氣不司其位，宣肅失常，升降乖戾，氣血運行反常，不能貫心脈、鼓氣血，心搏節律的產生與延續越于常度，則時發驚恐，惕惕如人將捕之，巨者“動則喘劇”。臨證當調“肺”朝“脈”、調“肺”使“治”，而“宣發肅降”“朝百脈”是實現“治節”之方式，臨證常用祛風解表藥宣通肺氣、調暢氣機以恢復肺的宣肅之職，促進肺對氣血津液及其節律的調節。方選升降散（蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃）合柴胡加龍骨牡蠣湯加減，前方取復其升降，斡旋氣機之意，后方有調節樞機、鎮靜安神，兼具斂浮越之君火下行之功；若胸中氣機不暢，或橫逆犯脾，壅阻中焦，痰濁、瘀血等有形實邪內擾而致心悸、胸悶者，可加厚樸、蒼術、紅花、芍藥燥濕行氣、調樞活血，氣郁化火，酌加黃連、梔子、牡丹皮等，隨證而治。

3.3 病進期—升陽舉陷，解毒防變 隨著疾病進展，肺氣日虛，宗氣生成不足，病情由淺入深、由輕入重，終成危證。《素問·熱論》云：“大氣皆去，病日已矣。”大氣即宗氣，明代張景岳言：“宗氣，大氣也。”若大氣樞轉不力，陷下而不舉，則如《靈樞·五味第五十六》所論：“出于肺，循咽喉，故呼則出，吸則入。天地之精氣，其大數常出三入一，故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣。”大氣虛而欲陷，不能“胸中包舉肺氣于無外”，一方面無力貫心脈而致臟腑中的血液和體液瘀積于內，另一方面失其固攝、治節之職，心搏至數節律凌亂而無章，下陷為病。陷者，此必大氣虛極，肺不能朝百脈，激發心臟搏動之力極虛，“治節”無權，“心不主令”，而致心悸、怔忡、黑蒙，甚則“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻”，此乃久病遷延不愈，大氣虛陷，痰、瘀、滯等諸邪相互搏結，蘊久成毒，劫傷心神，驟閉心脈，臟腑敗壞，心脈不出，血不上供，致靈臺無主，心神渙散，而變生心悸之危候。《素問·陰陽應象大論篇》言：“氣虛宜掣引之。”掣者，導引，調暢氣行。大氣升，則肺葉舉，內外之氣自然相通[11]，用方升陷湯加減，升陷湯為治胸中大氣下陷、氣短不足以息，或努力呼吸、有似乎喘，或氣息將停、危在頃刻（《醫學衷中參西錄》），臨證當分析痰濁、瘀血、火毒之不同，靈活應用活血化瘀、化痰祛濕、瀉火解毒等法，如瘀毒者可加蜈蚣、全蝎等蟲類藥，搜剔經絡，增強活血化瘀，痰濁明顯者常選用桔梗、僵蠶、半夏等化痰之品豁痰通絡，火毒熾盛者常選用黃連、黃芩、安宮牛黃丸等，諸法并用，以防邪氣循經擴散，加速病情進展。

4 結語

“肺朝百脈，主治節”是圍繞“心主血脈”功能而言，“肺朝百脈”體現在助心行血，維持血液的生成、敷布和代謝；“肺主治節” 表現為對機體經絡循行、氣血周流、氣機升降、臟腑變化、生命節律起到節制、協調和制約作用，使人體達到氣血通暢、臟腑功能和諧、陰平陽秘的狀態。心房顫動的病機在于“肺不朝血脈”及“肺失清肅治節”，造成“血脈不利”及“心失所主”。用之于臨床，調“肺”治“心”，為從肺論治諸氣、血、水病提供理論基礎。故以此為出發點，充分認識“肺朝百脈、主治節”理論現代理論內涵，對于完善心房顫動的病因病機，指導心房顫動的防治具有重要意義。