肺癌相關性咳嗽中西醫治療進展*

陳奇祺 趙澤鋌 林姿彤 黃雨欣 陳達滿楊穎莎 劉 濱 董明欣 趙楷波 詹少鋒

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

肺癌相關性咳嗽是肺癌患者因腫瘤、腫瘤并發癥及腫瘤治療引起的咳嗽，發生率為51%～75%［1］，是臨床上肺癌患者求診最常見且不易得到有效診治的癥狀［2］，甚至會引發呼吸、循環等系統的并發癥［3］。現代醫學治療肺癌咳嗽主要包含病因治療、鎮咳藥物治療及咳嗽抑制訓練［4］，但也存在濫用鎮咳、抗菌藥物［5］而引發細菌耐藥、二重感染等全球公共健康危機的風險［6］。中醫歷史文獻將肺癌相關性咳嗽歸于“咳嗽”范疇，辨證論治不離風、痰、瘀、毒、虛，還可結合肺癌的特點從“肺痿”論治、根據正邪消長而分期論治、宣降氣機以止咳，亦有不少名家經驗，廣開思路且療效獨特，但同時也存在系統化辨證不足、療效評價標準主觀等問題。因此，茲將就中西醫對于肺癌相關性咳嗽的認識及治療進展進行如下綜述，為臨床探索治療方案提供一定的參考。現總結如下。

1 發病機制及西醫治療

1.1 發病機制

肺癌相關性咳嗽的發病機制主要與以下幾個因素相關。1）直接刺激。腫瘤或煙草刺激牽拉氣道產生信號刺激感受器，經迷走神經傳導形成咳嗽反射［7］。2）繼發阻塞性肺炎。多發于后期腫瘤作為異物阻塞氣道導致的氣道狹窄［8］。3）神經源性炎癥。腫瘤細胞可釋放神經肽作用于C 纖維，神經肽與受體結合后可產生神經源性炎癥，引起咳嗽［9］。4）抗腫瘤治療相關副作用。經術后或放、化療后出現的咳嗽，多因患者體質虛弱，繼發感染而引起［10］。

1.2 西醫治療

現代醫學對肺癌相關性咳嗽多為對癥治療，病因治療和鎮咳藥物治療為肺癌相關性咳嗽的主要治療方法。對于肺癌患者，考慮根據藥物機制進行逐步治療，以控制其咳嗽。

1.2.1 病因治療 肺癌相關性咳嗽的治療關鍵在于原發灶的治療，放療、化療、射頻消融術及手術切除肺部腫瘤能夠緩解肺癌患者的咳嗽癥狀［3］，故應首先根據已發表的循證管理指南進行全面評估，明確患者咳嗽的病因［2］，開展針對性、個體化治療并貫穿全程，依據患者不同時期的咳嗽病因及時調整治療方案。

肺癌在組織病理學上主要分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌，可據此對肺癌相關性咳嗽患者的腫瘤原發病進行治療。如肺癌患者既往存在引起咳嗽的呼吸系統疾病，或合并其他如感染、過敏等引起咳嗽的原因，應同時針對上述病因進行治療［3］。

1.2.2 鎮咳藥物治療 藥物治療是肺癌相關性咳嗽主要治療方式，多采用中樞鎮咳藥物和外周鎮咳藥物。

1.2.2.1 中樞鎮咳藥物 中樞鎮咳藥物為一線治療方式，是治療肺癌相關性咳嗽最有效的藥物，但治療作用靶點單一，應當注意呼吸抑制、藥物依賴、胃腸道和神經不良反應等情況。如阿片類藥物是治療肺癌患者咳嗽最有證據的代表性中樞鎮咳藥物［2］，其中福爾可定作為肺癌鎮咳的首選藥物；而右美沙芬可能導致藥物依賴性，故使用時應注意其長期使用的安全；嗎啡鎮咳療效不存在劑量依賴性升高，且存在較多不良反應［11］，因此不優先推薦。

1.2.2.2 外周鎮咳藥物 外周鎮咳藥物沒有確切的肺癌相關性咳嗽的臨床證據。但對于患有阿片類藥物耐藥性咳嗽的成年肺癌患者，建議使用外周作用鎮咳藥，如左羥丙哌嗪、莫吉司坦或色甘酸鈉。目前左羥丙哌嗪已被用作阿片類藥物的替代鎮咳藥，對非排痰性咳嗽有效，但仍需進一步研究驗證［12］。

1.2.2.3 復方鎮咳藥物、局部麻醉藥和其他藥物 排除其他病因情況下，有痰的肺癌相關性咳嗽患者可考慮含有中樞鎮咳藥物和祛痰劑的復方鎮咳藥物。復方鎮咳藥物的長期安全性不明確，應盡量避免長期使用［13］。局部麻醉藥沒有治療肺癌相關性咳嗽的臨床證據，僅在中樞和外周鎮咳藥物均無效的情況下進行嘗試性使用，使用前應當仔細評估患者誤吸風險。對于特定患者可考慮使用對應的特定藥物進行肺癌相關性咳嗽的治療。對于中樞和外周鎮咳藥物均無效的患者，可在充分評估獲益和風險后，嘗試性依據臨床經驗選擇鎮咳藥物。

蘋果樹喜愛干燥陽光，因此，不能澆水過多，要合理的對其進行灌溉。同樣的，蘋果樹不同生長時期也有不同的灌溉方式和灌溉量。為了濕潤土壤和果樹的根系，種植者可以在春天應對果實進行適量的澆水灌溉；同時在果樹開花前，對果樹合適的灌水可以提高蘋果樹的坐果率；而當果實進入膨大期，種植者必須澆足夠的水來保證蘋果樹對水分的需求量；所以澆水要合理，不能太多也不能太少，才能保證蘋果樹的產量和質量。

2 中醫認識及中醫治療

2.1 肺癌相關性咳嗽的認識

由于古人對腫瘤疾病認識的局限，古代中醫文獻中沒有肺癌相關性咳嗽的明確記載，但根據類似的癥狀、體征多可以將其歸屬為“咳嗽”“肺積”“息賁”“肺壅”的范疇。如《難經》載“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發肺壅”。

但此類病名缺少系統的辨證、病機和方藥，缺少真正的辨病意義，因而也有醫家提出將本病歸于“肺痿”的范疇，以《金匱要略》《千金方》治療肺痿的理法方藥體系來治療肺癌相關性咳嗽，肺癌造成患肺的體積壓縮、肺不張也與文獻之“痿”相應。當代醫家多認為，肺癌相關性咳嗽根本病機在于肺失宣降、肺氣上逆。多因素體正虛、癌毒久羈、劫爍陰液、七情郁結，內生痰濁、瘀血、癌毒等病理產物積聚胸中，肺氣失于宣肅，上逆而發為咳嗽。其中肺癌患者正虛衛外失司、外邪引動，或放化療等抗腫瘤手段攻伐太過損及脾胃，氣血內耗，土不生金，導致肺肅降無力，也是不可忽視的因素。

2.2 肺癌相關性咳嗽的中醫藥治療

2.2.1 辨證論治 肺癌相關性咳嗽病機為陰陽氣血失調，痰濕、癌毒、瘀血阻肺，壅遏肺氣，肺氣上逆而為咳嗽。多屬整體虛損、局部邪實，邪實不離風、痰、瘀、毒，正虛多責之氣虛、陰虛，醫者需把握扶正與祛邪之間的尺度，為中醫辨治本病之根本大法。

2.2.1.1 從風論治 《太平圣惠方·治久咳嗽諸方》謂“陰陽不調，氣血虛弱，風冷之氣搏于經絡，留積于內，邪正相并，氣道壅澀，則咳嗽而經久不瘥也”。陽虛之人常帶三分表證，正虛之人風邪內伏，咳嗽纏綿不愈，扶正的同時常需要用疏風之品。晁恩祥結合前人基礎與臨床實踐，提出風邪雖為外邪，但“風咳”與風寒、風熱、風燥等外感咳嗽相比又有其遣方用藥的特點，應結合臨床從風治咳［14］；龐德湘提出［15］，肺癌患者多經化療，正氣已虛，易感外邪，大多患者在外感后仍長期咳嗽，咽癢，咯痰不爽，苔薄白，脈浮緩，此時以止嗽散加減效果頗佳。

此外，不少醫家都強調對于肺癌經久不愈的咳嗽，有春季明顯咽癢、連聲作咳等風象時，需要用到力量更強的蟲類藥搜風通絡，加用蟬蛻、地龍、僵蠶等［16］。在諸多有關肺癌相關性咳嗽的臨床研究中，研究者們也會選擇在疏風宣肺或是其他治法的基礎上加上蟲類藥以增搜剿伏風之力，療效確切。王志剛以麻杏石甘湯加全蝎、蜈蚣、蟬蛻等治療非小細胞肺癌相關咳嗽，總有效率達86.67%［17］；余秋里等研究發現［18］，蘇黃止咳膠囊的止咳效果優于磷酸可待因片，更好地改善患者的肺功能，并改善機體免疫功能。

2.2.1.2 從痰論治 《丹溪心法》云“凡人身上、中、下有塊者，多是痰……痰挾瘀血，遂成窠囊”，是對腫瘤病機的高度概括。手太陰肺經起于中焦，脾失健運所生之痰從肺脈上至于肺，久成積聚于胸中，肺失宣降發為咳嗽。曹勇認為［19］，肺癌當補益脾腎，四季脾旺不受邪，脾氣健運則肺氣宣降正常，咳嗽自止，治療多用六君子湯、三子養親湯等，根據脾虛與痰濕的比重化裁。

同時，治肺癌咳嗽可用桔梗、橘紅、紫菀一類的化痰藥，治凝聚胸膈之內的成型癌腫則需用到莪術、山慈菇、皂角刺、天南星一類既能化痰祛瘀又有破結攻伐特點的藥物。黃金昶提出［20］，肺癌之痰當結合癌毒的特點，應考慮白芥子、甘遂、葶藶子等藥力更強的祛痰藥，而不選陳皮、法半夏等常規祛痰藥，在常規祛痰藥無效時不妨參考此思路。

臨床研究方面，聞彬等的研究表明［21］，二陳湯合三子養親湯對痰濕蘊肺型肺癌有明顯止咳效果；馮艷明等研究證實，六君子湯加味與復方甲氧那明膠囊口服相比，對肺癌患者咳嗽、咯白痰、疲乏無力的癥狀改善更明顯［10］。

臨床研究方面，王淑麗等研究表明［23］，“活血化瘀方”可以改善非小細胞肺癌患者血液高凝狀態，從而抑制腫瘤細胞的轉移、附著以及免疫逃逸；梁健寧研究發現［24］，金福安湯治療非小細胞肺癌時，加用生天南星、生半夏對患者功能狀況有明顯改善。

2.2.1.4 從毒論治 治療肺癌相關性咳嗽需要重視癌毒致病，根據虛實偏重和兼夾邪氣辨證選用解毒、攻毒的藥物。周仲瑛根據近60 年的臨床實踐，提出癌毒是機體在內外多種因素作用下，臟腑功能失調的基礎上產生的，而癌毒本身也是致病因子［25］，癌毒阻滯氣機導致津液內停、血行不暢而生痰濁、瘀血，相互膠結，阻滯氣機，肺氣上逆而為咳嗽。故解毒、攻毒法應在治療全過程中占據主導作用，扶正是防御性姑息療法，而抗癌祛毒才是治療的核心。

解毒當求因，肺癌患者正氣內虛，痰、瘀、熱于胸中久羈，釀為癌毒，需辨清癌毒及其兼夾邪氣，方可對因治療。如屬痰毒膠結者，用山慈菇、僵蠶、制天南星、白芥子等藥解毒化痰；若屬熱毒內蘊者，用白花蛇舌草、半枝蓮、鐵包金、龍葵等藥清熱解毒；若瘀毒互結者，用腫節風、炮穿山甲、莪術等藥解毒化瘀。

2.2.1.5 從虛論治“邪之所湊，其氣必虛”，正虛是腫瘤形成的重要因素。同時癌毒久羈，肺氣宣降失司上逆為咳，日久也必耗氣傷陰。舒鵬常以補肺氣、益肺陰、斂肺陰相結合治療肺癌相關性咳嗽，常用藥物有天冬、麥冬、沙參、烏梅、訶子肉、五味子等，補斂相合，防止陰液耗散太過［16］。

不少臨床研究都以益氣養陰法治療肺癌相關性咳嗽，療效確切。付嘯峰等［26］證明，清燥救肺湯加減聯合吉非替尼可有效改善非小細胞肺癌患者的咳嗽癥狀，同時能降低患者血清IL-6、TNF-α 的含量，提示本方可改善非小細胞肺癌患者炎性反應及免疫狀態。

2.2.2 從肺痿論治 王三虎根據《金匱要略》歸納肺痿的主要癥狀為咳嗽、吐涎沫、咯血、胸痛、脈虛數等，認為古病名肺痿實為肺癌，并劃分出6 種證型、6個代表方，以經方加減治療，為本病的治療開辟了新的思路［27］。以藥測證可知，《金匱要略》治肺痿諸方之病機多虛、多寒、多飲，其主癥如“喉中水雞聲”“吐涎沫不止”“大逆上氣，咽喉不利”不僅令人印象深刻，且能直中病機，若肺癌咳嗽患者素體陽虛、多寒多飲或方證相符者，便可從肺痿論治。在臨床研究方面，陳曉玲等［28］發現，麥門冬湯能改善化療期肺癌患者的生存質量，提高免疫功能，增強抗腫瘤效果；王玉等［29］證實，加味澤漆湯聯合NP 方案治療肺郁痰瘀型Ⅳ期非小細胞肺癌雖然不能明顯改變腫瘤大小，但能很好地提高患者生活質量，改善臨床癥狀，減少毒副作用。

2.2.3 分期論治 肺癌相關性咳嗽病程長、病機復雜、變化多，分期論治有助于權衡攻補，在不同階段采用不同的治療原則。王凱文等根據正邪比重的不同將肺癌相關性咳嗽分為發作期和緩解期［30］，發作期多見痰熱，特點為起病急，咳嗽劇烈，痰量較多，常用痰熱清注射液、清金化痰湯、千金葦莖湯等清熱滌痰；緩解期多寒痰，特點為間斷發作，咳嗽勢緩，常用射干麻黃湯、止嗽散、二陳湯、三子養親湯止咳化痰，六君子湯、麥門冬湯益氣養陰，以及穴位敷貼溫陽驅寒；賈英杰等將肺癌相關性咳嗽分為早、中、晚期［31］，提出早期正氣尚未大傷，應以祛邪為主，稍以扶正；中期，祛邪扶正相并重；后期臟腑功能日衰，形銷骨立，當補正以退邪。總之，分期論治有利于醫者根據正邪的此消彼長調整攻補的側重點。

2.2.4 病證結合，重視宣降氣機 咳嗽為肺癌最主要的癥狀，長期的咳嗽也會給患者帶來很大的痛苦，因而在根據病機辨證論治肺癌本病的同時，也應注意宣降氣機以止咳，常用的藥物為紫菀、款冬花、白前、桔梗等。

賈英杰認為肺癌相關性咳嗽的關鍵病機為氣機阻滯、肺失肅降［31］，用藥時重視寬胸降氣，常用瓜蔞、枳殼、紫蘇子、杏仁等降氣之藥，共助氣機調達以止咳。郁仁存治療肺癌相關性咳嗽常用前胡配杏仁［32］，前者善宣發肺氣，疏風散熱；后者善肅降肺氣，止咳平喘，二者配伍一宣一降，肺氣宣降正常，則咳喘自平。

2.2.5 自擬方治療 不少醫家根據肺癌相關性咳嗽病因病機以及自身臨床經驗和用藥特色組成自擬方，進行臨床研究，現舉隅如下。張蕾的研究指出［33］，養陰止嗽散緩解肺癌相關性咳嗽效果優于磷酸苯丙哌林片及鹽酸氨溴索口服溶液。許民宇的臨床觀察證實［34］，自擬肺咳方聯合磷酸可待因片能明顯改善非小細胞肺癌咳嗽癥狀；易遵軍基于“五行圓運動”自擬降甲木方，發現其療效與磷酸可待因療效相當，降甲木與磷酸可待因聯合治療可顯著緩解非小細胞肺癌相關性咳嗽癥狀，同時減少磷酸可待因的相關副反應［35］；馮艷明自擬健脾化痰法（六君子湯加味）治療非小細胞肺癌咳嗽［10］，其咳嗽的主要癥狀及重要兼癥的療效改善明顯，在有較好的臨床療效的同時，也具備隨證靈活加減的優勢。

3 討 論

西醫對肺癌相關性咳嗽的認識多根植于微觀，在發病機制上便可窺得一二。西藥對于肺癌咳嗽的治療中，多數藥物止咳效果好，短時間應用均能快速消除咳嗽癥狀，但也存在著不良反應大等局限性，不適合長期應用。而中醫辨證論治可在患者癥狀繁多復雜、不良反應頻出時彌補西醫的不足，因人制宜，根據患者情況進行個性化方案的化裁，發展前景更廣闊，為提高臨床療效和患者的生活質量提供新思路。

目前中醫論治肺癌相關性咳嗽方法豐富，理論創新眾多，在前人的基礎上取得了長足發展。肺癌相關性咳嗽多屬整體虛損、局部邪實，辨證不離風、痰、瘀、毒、虛，醫者需把握扶正與祛邪之間的尺度，辨清標本緩急，為中醫辨治本病之根本大法。同時各醫家針對本病還有從肺痿論治、分期論治、宣降氣機、自擬方治療等方法。對于多寒多飲、素體陽虛或是方證明顯的患者可以取道《金匱要略》，從肺痿論治；肺癌的長期治療需要根據正邪矛盾進行分期，權衡攻補，在不同時期采用不同的治療原則；根據肺癌相關性咳嗽的主癥特點而重視宣降氣機；自擬方治療有醫家經驗和用藥特色，但仍是不離風、痰、瘀、毒、虛的根本病機。

綜上所述，中西醫結合治療能夠優勢互補，提高患者的生活質量，對于改善肺癌咳嗽癥狀的臨床療效確切，顯效率、總有效率均有所體現。且不可否認，中醫藥在論治肺癌相關性咳嗽上更能應對臨床的復雜性，前景更為廣闊。大量臨床研究也逐步將肺癌的中醫辨證系統化，有利于總結臨床治療中所收獲的實踐經驗。接下來更應加強中醫藥治療的現代藥理學研究，運用現代科學技術闡述中醫藥作用機制，使中醫藥在中西醫結合治療肺癌相關性咳嗽方面更好地服務廣大患者。