基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫(yī)生主導(dǎo)的貧困地區(qū)老年慢性病管理研究

劉 芹

（南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000）

隨著人口老齡化程度的加劇，我國老年人口數(shù)量也在不斷增加。受疾病譜的改變和老年人生理特性的影響，越來越多的老年人存在一種及以上慢性病，對社會發(fā)展和經(jīng)濟(jì)水平提升產(chǎn)生了巨大影響[1-2]。貧困地區(qū)經(jīng)濟(jì)落后，罹患疾病后的老年人更容易出現(xiàn)不良結(jié)局。因此，促進(jìn)老年人采取健康生活方式，做好健康管理對提升老年人生活質(zhì)量具有積極作用[3-4]。家庭簽約醫(yī)生主要是在社區(qū)所在范圍，由專業(yè)的全科醫(yī)生和社區(qū)居民簽訂相應(yīng)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)合約，家庭簽約醫(yī)生制度的實(shí)行能夠?yàn)榧彝ヌ峁I(yè)的診治知識和緊急救治，從而提升家庭成員健康管理能力，對于提高家庭生活質(zhì)量、延長居民壽命至關(guān)重要[5-6]。老年綜合評估作為一種針對老年人的評估方法，主要是通過多學(xué)科協(xié)作的形式，對老年人的軀體功能、心理狀況、社會環(huán)境狀況等進(jìn)行綜合評估，同時根據(jù)評估結(jié)果制訂相應(yīng)的干預(yù)措施，旨在減少不良結(jié)局，提高老年人的生活質(zhì)量。目前，老年綜合評估已在多個領(lǐng)域得到應(yīng)用，相關(guān)研究結(jié)果也表明老年綜合評估能夠有效降低老年人疾病發(fā)病率和死亡率，值得在臨床應(yīng)用[7-8]。然而，目前有關(guān)基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫(yī)生主導(dǎo)的貧困地區(qū)慢性病管理的研究較少，故本研究以老年人為對象，對基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫(yī)生主導(dǎo)的貧困地區(qū)老年慢性病管理效果進(jìn)行研究，以期為減少老年人不良健康結(jié)局，提升其生活質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2023 年1—6 月，將南充市周邊貧困區(qū)縣進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取一個貧困地區(qū)符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的92 名老年人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～85 歲。（2）已明確診斷罹患1 種及以上慢性病，符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；能配合研究和隨訪。（3）意識清楚，能夠正常交流和表達(dá)。（4）知情同意，愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病且生存期較短（如疾病終末期、重癥患者）；嚴(yán)重癡呆、完全失能的老年人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間死亡或中途退出。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)貧困地區(qū)老年慢性病管理模式，住院時對老年人的生理、心理、經(jīng)濟(jì)等情況進(jìn)行判斷，提出存在的護(hù)理問題，采取相應(yīng)護(hù)理措施，在出院前一天針對慢性病老年人的用藥、生活、飲食、鍛煉、復(fù)查等進(jìn)行健康教育。于出院后7天、1 個月、6 個月時進(jìn)行隨訪，了解患者狀況，根據(jù)隨訪情況督促患者采取健康生活方式。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫(yī)生主導(dǎo)的貧困地區(qū)老年慢性病管理。向患者解釋本次研究的目的及方法等，并簽署知情同意書。

（1）選擇老年綜合評估平臺。選擇合適的可操作性強(qiáng)的評估軟件是前提，我院與軟件公司合作開發(fā)的健康管理平臺利用國際通用量表從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會等多層面對老年人進(jìn)行全面評估。評估內(nèi)容包括一般情況（居住情況、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育程度、身高、體重等），生活方式，健康情況，日常生活能力，手功能評定等。整個過程包括評估、干預(yù)、隨訪3 個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)由單獨(dú)的醫(yī)生或團(tuán)隊(duì)完成。

（2）評估前培訓(xùn)。在我院原有的老年綜合評估多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（老年科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、心理醫(yī)生、臨床藥師、護(hù)士）的基礎(chǔ)上，加入社區(qū)家庭簽約醫(yī)生，建立交流微信群，并進(jìn)行集體培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括《老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用中國專家共識》解讀、老年綜合征管理、老年?duì)I養(yǎng)管理、疼痛管理、用藥管理、老年綜合評估網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺操作手冊等。

（3）數(shù)據(jù)采集。由培訓(xùn)合格的家庭簽約醫(yī)生采用標(biāo)準(zhǔn)的評估指導(dǎo)用語對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的對象采集數(shù)據(jù)。

操作步驟：①進(jìn)入公眾號，選擇老年綜合評估服務(wù)。②“注冊身份”為醫(yī)生，輸入手機(jī)號，獲取并填寫驗(yàn)證碼，點(diǎn)擊“立即綁定”，完成注冊。③為保證平臺服務(wù)質(zhì)量，首次登錄需要提供個人信息以及相關(guān)證件的照片。審核通過后，可登錄平臺進(jìn)行老年綜合評估。老年綜合評估分為問卷填寫、評審干預(yù)、隨訪3 個模塊。評估醫(yī)生提交問卷后，系統(tǒng)會自動分配給多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì)。

（4）建立慢病管理模式。本研究根據(jù)患者綜合評估結(jié)果，為其提供跟蹤健康指導(dǎo)、用藥咨詢、保健等服務(wù)，建立家庭—簽約醫(yī)生—醫(yī)院慢病管理模式，開通綠色應(yīng)急通道，為促進(jìn)老年人健康提供專屬的救治服務(wù)平臺、健全的醫(yī)療服務(wù)模式。

（5）干預(yù)與隨訪。對46 例老年人的一般資料進(jìn)行分析，總結(jié)其存在的健康問題，以便針對性地進(jìn)行慢病管理。具體方法是分析慢性病情況并針對慢性病管理進(jìn)行問卷調(diào)查，綜合評估分析老年人用藥及綜合征情況，以便實(shí)施干預(yù)方案。與其家庭簽約醫(yī)生通過微信或電話溝通，在多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下對評估對象進(jìn)行管理。3 個月進(jìn)行一次隨訪，干預(yù)周期為半年。

1.2.3 研究工具（1）一般資料問卷。由研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)本次研究目的進(jìn)行設(shè)計(jì)，主要包括年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、用藥情況、罹患疾病情況等內(nèi)容。

（2）慢性病患者健康素養(yǎng)量表。采用孫浩林[9]編制的慢性病患者健康素養(yǎng)量表進(jìn)行測評，包括獲取疾病信息的能力、改善健康的意愿、互動交流能力及獲取經(jīng)濟(jì)支持的意愿4 個維度24個條目，“非常不同意”至“非常同意”分別賦值1～5 分，總分為24～120 分，得分越高說明健康素養(yǎng)越好。本次研究中該量表信效度較好，Cronbach′s α 系數(shù)為0.892 5。

（3）生活質(zhì)量簡表。采用胡霞等[10]編制的生活質(zhì)量簡表對老年慢性病患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價。該量表包括生理、心理、社會、環(huán)境、健康狀態(tài)及生存質(zhì)量6 個維度，將每個維度的得分轉(zhuǎn)化為百分制，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

（4）年再入院次數(shù)。指一年內(nèi)由原慢性疾病導(dǎo)致患者再次入院的次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料

本次研究共92 人，實(shí)驗(yàn)組和對照組各46 人。實(shí)驗(yàn)組：男26人，女20 人；年齡（69.83±7.25）歲；文化程度：初中及以下42人，高中4 人；婚姻狀況：已婚38 人，離異或喪偶8 人；疾病數(shù)：1 種10 人，2 種25 人，3 種及以上11 人。對照組：男25 人，女21 人；年齡（69.72±7.89）歲；文化程度：初中及以下41 人，高中5 人；婚姻狀況：已婚39 人，離異或喪偶7 人；疾病數(shù)：1 種11人，2 種24 人，3 種及以上11 人。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 干預(yù)前后兩組健康素養(yǎng)比較

干預(yù)前，兩組慢性病患者健康素養(yǎng)量表總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組總分高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組慢性病患者健康素養(yǎng)量表總分比較（±s）Table 1 Comparison of total scores of Health Literacy Scales for two groups of chronic disease patients（±s）

表1 兩組慢性病患者健康素養(yǎng)量表總分比較（±s）Table 1 Comparison of total scores of Health Literacy Scales for two groups of chronic disease patients（±s）

組別干預(yù)前75.25±7.25 74.18±7.90 0.126 0.489 n實(shí)驗(yàn)組對照組46 46 t P干預(yù)后94.36±9.03 86.12±9.18 9.372 0.016

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量簡表總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組總分高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量簡表總分比較（±s）Table 2 Comparison of total scores of two groups of Summary Tables of Life Quality（±s）

表2 兩組生活質(zhì)量簡表總分比較（±s）Table 2 Comparison of total scores of two groups of Summary Tables of Life Quality（±s）

組別干預(yù)前69.78±9.84 67.98±9.27 0.675 0.266 n實(shí)驗(yàn)組對照組46 46 t P干預(yù)后86.25±8.78 78.79±8.29 8.272 0.026

2.4 兩組年再入院次數(shù)比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組年再入院次數(shù)為（2.52±0.78）次，低于對照組的（5.69±0.65）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.277，P=0.028＜0.05）。

3 討論

3.1 基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫(yī)生主導(dǎo)的貧困地區(qū)老年慢性病管理能提高老年人的健康素養(yǎng)水平

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組慢性病患者健康素養(yǎng)量表總分均有所上升，且實(shí)驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。健康素養(yǎng)指慢性病患者能夠積極獲取相關(guān)健康信息，愿意積極解決目前存在的問題。健康素養(yǎng)水平越高的個體越愿意采取健康的生活方式，從而提高生活質(zhì)量。慢性病遷延不愈，老年人長久以來承受著來自疾病的困擾，不僅使老年人的生理遭受打擊，對其心理也產(chǎn)生了巨大的負(fù)面影響，因此，兩組都愿意采取相應(yīng)的干預(yù)措施以期改變目前的狀況。干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組得分高于對照組的原因可能是，一方面，出院后，對照組失去了來自醫(yī)務(wù)人員專業(yè)、系統(tǒng)化的指導(dǎo)，不能及時獲取健康相關(guān)知識，而地理和經(jīng)濟(jì)條件的限制也使其很難投入過多的時間、精力關(guān)注相關(guān)信息，因此得分較實(shí)驗(yàn)組低。另一方面，實(shí)驗(yàn)組住院期間就受到多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)，通過專業(yè)的評估工具和評估平臺進(jìn)行綜合性評估，醫(yī)務(wù)人員能夠全方位地考慮患者目前狀況以及后續(xù)相應(yīng)的表現(xiàn)；此外，家庭簽約醫(yī)生的加入，促進(jìn)了醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)動，通過三級醫(yī)院專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的系統(tǒng)化培訓(xùn)，家庭醫(yī)生的技能水平不僅得到了全面提升，同時還能對老年患者進(jìn)行評價，以便提出更加全面的干預(yù)措施，避免不良健康結(jié)局的出現(xiàn)，因此實(shí)驗(yàn)組得分高于對照組[11]。提示醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者應(yīng)重視基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫(yī)生主導(dǎo)的慢性病管理模式，加強(qiáng)貧困地區(qū)家庭簽約醫(yī)生老年綜合評估能力培訓(xùn)，同時促使區(qū)域聯(lián)盟體系的構(gòu)建，使社區(qū)家庭醫(yī)生也能夠掌握與綜合醫(yī)院醫(yī)生相同的在線診療和專業(yè)技能，促進(jìn)慢性病老年人健康素養(yǎng)提升。

3.2 基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫(yī)生主導(dǎo)的貧困地區(qū)老年慢性病管理能提高老年人的生活質(zhì)量

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組和對照組生活質(zhì)量簡表總分均有所上升，且實(shí)驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。生活質(zhì)量是健康結(jié)局的重要預(yù)測指標(biāo)，生活質(zhì)量越高的老年慢性病患者生活態(tài)度越積極，能采取健康的生活方式，有效改善不良健康結(jié)局。實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量高于對照組的原因可能是，傳統(tǒng)管理模式還存在以下問題：（1）沒有從老年人的生理、心理、社會及環(huán)境等方面進(jìn)行綜合判斷。（2）對于貧困地區(qū)的患者，傳統(tǒng)的出院宣教和出院后電話隨訪并不能督促患者改變不良生活方式。（3）簽約家庭醫(yī)生使得貧困地區(qū)的患者被重視，任何有關(guān)健康的問題都可以詢問簽約醫(yī)生。提示醫(yī)務(wù)人員要重視基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫(yī)生主導(dǎo)的貧困地區(qū)老年慢性病管理對于提升老年人生活質(zhì)量的效果，建立醫(yī)院—社區(qū)—家庭三位一體的健康管理網(wǎng)絡(luò)，從生理、心理、社會及環(huán)境等不同維度對老年人進(jìn)行管理，改變老年人的不良生活方式，提高其依從性，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量[12]。

3.3 基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫(yī)生主導(dǎo)的貧困地區(qū)老年慢性病管理能減少年再入院次數(shù)

研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組再入院次數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。年再入院率是老年慢性病患者是否取得良好健康結(jié)局最直觀的判斷依據(jù)，年再入院次數(shù)越少的患者臨床治療效果越好。實(shí)驗(yàn)組年再入院次數(shù)低于對照組的原因可能是，一方面，隨著信息化和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，貧困地區(qū)加入?yún)^(qū)域醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)后也能獲得和三級醫(yī)院一樣的診療效果。本次研究中，實(shí)驗(yàn)組早期不良健康行為能被及時發(fā)現(xiàn)和糾正，患者采取健康的生活方式后，相應(yīng)的臨床癥狀也會得到進(jìn)一步改善，生理和心理健康水平也會得到相應(yīng)提升，故年再入院次數(shù)進(jìn)一步降低。另一方面，傳統(tǒng)的老年慢性病管理是以自我管理、家庭督促以及定期復(fù)診為主，由于經(jīng)濟(jì)和地理位置的限制，低文化程度、低收入水平的老年慢性病患者大多是在相應(yīng)癥狀無法忍受時才會選擇再次就醫(yī)，這時病情往往非常嚴(yán)重。實(shí)驗(yàn)組由于有簽約家庭醫(yī)生規(guī)范化的診療，足不出戶就能取得和三級醫(yī)院遠(yuǎn)程診療一樣的效果，因而再次入院的次數(shù)也會減少。提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以考慮通過簽約家庭醫(yī)生和老年綜合評估平臺，采取專業(yè)、規(guī)范、全程、全面、有效的干預(yù)措施對慢性病患者進(jìn)行管理，使其從相應(yīng)的干預(yù)策略中獲益，進(jìn)一步提高健康水平。

綜上所述，實(shí)施基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫(yī)生主導(dǎo)的貧困地區(qū)老年慢性病管理后，老年人的健康素養(yǎng)、生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提升，年再入院次數(shù)明顯減少，老年慢性病患者能夠從相應(yīng)的干預(yù)策略中獲益，值得在老年人綜合管理中應(yīng)用。由于時間、精力的限制，本次研究的研究對象和研究范圍相對局限，今后可以擴(kuò)大研究范圍，進(jìn)行多中心研究，使研究結(jié)果更具說服力。