基于項目人次權重的日間手術病種費用支付標準研究
——以甘肅省為例

宋家龍，常 睿，劉俊良，丁雪乾，李茹冰

（蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

日間手術指患者在一日（24 小時）內完成入院、手術和出院（不包括門診手術），若因病情需要進一步治療，住院時間最長不超過48 小時[1]。近年來，日間手術在我國快速發展，已成為一種獨立的新型醫療服務模式[2-3]。衛生部門也逐漸明晰了日間手術管理體系，并積極探索、完善日間手術診療規范及操作指南。在國家和地方政策的大力支持下，日間手術在上海、天津、北京等地取得了較快發展，顯現出明顯的優勢，一定程度上降低了社會、醫院和家庭的經濟負擔[4]。有研究顯示，日間手術費用較常規住院醫療費用低20%～50%，減輕了患者負擔，縮短了住院時間及術前等待時間，提高了患者滿意度。實踐證明，日間手術，特別是融合快速康復（ERAS）理念、規范化管理的日間手術必將在未來醫療技術發展中扮演越來越重要的角色[5-7]。

日間手術為醫院提供了新的發展模式，為患者降低了醫療費用、爭取了寶貴的康復時間，但日間手術費用的醫保報銷政策卻成為阻礙其最終落地的最后一道關卡。為此，制定一個能夠滿足醫院醫療服務要求、適用醫?；鹗褂靡幏恫⑶夷軌蛴行Ь徑饣颊呓洕鷫毫Φ尼t療費用支付標準就顯得尤為重要[8]。因此，在國家政策引導下結合地方特點準確核算不同病種日間手術的成本具有重要意義[9-10]。本研究以甘肅省為例進行研究，提出基于項目人次權重的日間手術支付標準，旨在為甘肅省及其他地區日間手術診療模式發展提供參考，同時為日間手術及部分診療項目規范化實施提供思路。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：2019 年1 月至2020 年12 月甘肅省蘭州市105家醫保定點醫療機構的91 036 條住院患者結算信息及其費用明細。排除標準：項目填寫不全、重癥感染、重癥監護、費用異常等。使用SQLserver 數據庫軟件進行數據清洗核對，剔除無效信息67 435 條，共篩選出52 家醫保定點醫療機構的23 601 條住院患者結算信息及其費用明細，包括主要診斷、主要操作/診療方式、出/入院標準、住院時間等。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究法 通過中國知網、萬方數據庫查閱相關文獻確定研究思路、費用測算方法和目前相關研究中存在的問題。通過國家衛生健康委員會、中華醫學會等其他官方網站收集、整理日間手術政策及其臨床路徑資料（特別是華西醫院、協和醫院的臨床路徑），確定本次研究中日間手術和診療病種規范的臨床路徑。

1.2.2 比較分析法 提取日間手術和診療病種的樣本數據，對照標準臨床路徑梳理樣本數據中特殊項目的出現頻次，并統計其住院費用；依據蘭州市52 家醫療機構相應病種的醫療費用標準，梳理共同項和差異項。其中，“醫囑項目”分為診療前、診療中和診療后3 個階段，“費用類別”包含檢查費、藥品費、檢驗費、治療費、材料費等，各類型按最小規格單元標注并確定規格數量。將“醫囑執行”設為“必選”和“可選”，“必選”指實踐證明進行該治療必須完成的醫療服務項目，“可選”指可以根據患者病情或個體差異選擇的醫療服務項目?！氨剡x”項目決定了該病種最低的醫囑執行收費水平，“可選”項目則考慮到實際應用中醫療條件、病人特殊情況及突發事件等因素，盡管增加了可選的醫囑項目，但總體仍保持在合理水平。

1.2.3 專家論證 邀請蘭州市各級醫院臨床、衛生管理、經濟學等領域的專家共30 名，對提取病種的臨床路徑進行論證，對梳理統計后的差異項展開4 輪專家訪談，結合專家意見，制定甘肅省日間診療病種支付標準。

1.3 研究指標

研究指標主要包括日間手術病種例數、術式及歷史費用（平均、最高和最低費用等）。通過上述指標評價同一病種不同項目類別下的差異性，量化分析收費項目的客觀性和必要性，從而制定更加科學合理的支付標準。

2 結果

2.1 日間手術病種篩選結果

經清洗和篩選數據得到有效病種23 601 例，涵蓋8 個專科、36 個病種和47 種術式。各科病種和術式如下：（1）普外科：8 個病種，12 種術式，9 859 例，病種例數最多。（2）心血管內科：病種和術式均為1 例，合計3 236 例。（3）婦科：7 個病種，7 個術式，2 874 例。（4）骨科：病種例數和術式各4 例，合計2 526 例。（5）消化內科：1 個病種，3 種術式，合計2 359 例。（6）眼科：2 個病種，3 種術式，合計1 291 例。（7）泌尿外科：5 個病種，8 種術式，合計757 例。（8）耳鼻喉科：8 個病種，9 種術式，合計699 例。

甘肅省衛生健康委印發的《關于確定開展日間手術和日間診療工作的醫療機構及病種的通知》明確了26 家醫療機構和60 個日間診療病種。依據國家有關病種臨床路徑及手術操作規范，參照我省文件規定的45 個日間手術病種、14 個日間放化療病種和1 個日間治療病種，最終確定了48 個日間手術病種（包括77 個疾病診斷及手術操作方式）和1 個日間診療病種的臨床路徑與手術操作規范。本研究僅探討48 個日間手術病種。

2.2 日間手術病種歷史費用

病種的歷史費用水平對研究日間手術費用標準有著指導意義和參考價值。基于上述日間手術病種篩選結果，本研究歸納了48 個病種在不同術式下的歷史費用情況，包括歷史平均、最高和最低費用。其中，同一病種不同術式的費用存在一定差別，如慢性化膿性中耳炎有兩種常見術式，其歷史平均費用分別為14 541.50 元和12 224.55 元。48 個日間手術病種的歷史平均費用、歷史最高和最低費用見表1。

表1 48 個日間手術病種歷史費用情況Table 1 Historical cost situation of 48 day surgical diseases

2.3 日間手術病種費用測算標準

經文獻和政策梳理、歷史結算數據分析及差異項目臨床專家論證后，最終確定我省日間手術病種費用的標準為基于人次加權的日間手術病種費用支付標準，即測算標準=項目權重（項目人次計算權重+專家論證加權權重+醫保政策約束權重）×項目明細×（項目單價×項目規格）。其中，項目指臨床路徑中所有收費的醫囑項目；權重指使用了該醫囑項目的人數占該病種總就診人數的百分比；必選項目權重為100%，可選項目權重為0%～100%，并取決于該可選醫囑項目的使用頻次；權重的確定參考甘肅省醫保政策中醫療服務項目的規定。項目人次計算權重是決定該病種最終定價的主要因素；專家論證加權權重綜合考量了客觀數據中潛在的不確定性因素；醫保政策約束權重考慮了最新醫保政策對日間診療模式及其收費項目的規定。

2.4 基于項目人次加權的分析結果

現以慢性扁桃體炎為例，展示不同醫囑項目在整個治療費用中的權重測算結果，及其所屬項目類別、費用大類和醫囑分類，見表2。

表2 慢性扁桃體炎治療費用及其醫囑項目權重Table 2 Treatment costs and importance of medical advice items for chronic tonsillitis

2.5 支付費用分析結果

經過人次加權測算的日間手術費用支付標準綜合考慮了多種因素與實際需求，48 個日間手術病種費用明細見表3。

表3 48 個日間手術病種費用明細單位：元Table 3 Cost details of 48 daytime surgical diseaseUnit：Yuan

3 討論

3.1 基于項目人次加權的測算標準可有效降低日間手術費用

本研究分析了48 個病種費用測算明細發現，相較于歷史平均費用，利用該方法測得的費用整體有大幅度下降。原因主要有3 方面：（1）費用標準以日間手術病種臨床路徑為指導進行測算，傾向于大齡人群，實際操作過程中，容易出現因合并癥造成費用增加的情況。（2）日間診療理念極大地減少了住院天數，不僅提高了醫院床位周轉率，而且在很大程度上降低了住院費用。（3）貫徹落實關于降低患者醫療負擔的政策要求，明確每項收費標準明細，為降低日間手術和診療費用標準奠定了基礎。

3.2 日間手術病種費用支付標準測算需基于規范的臨床路徑

科學的醫療費用結算標準是日間手術和診療新模式能夠廣泛開展的重要基礎，也是保證醫?；鸢踩?、降低患者醫療費用、提高服務質量的重要保障。本研究以規范的臨床路徑收費項目為著力點，進行了廣泛而深入的調查分析及專家論證，提出以下建議。（1）醫院應根據實際情況和軟、硬件，選擇臨床路徑清晰、診療規范明確、操作技術相對成熟的日間手術病種開展日間手術，確保醫保基金支付安全可控。（2）研究日間手術病種費用支付標準的目的在于優化醫院資源配置、提高服務效率、減輕患者負擔、保障醫?；鸢踩虼?，日間手術醫療總費用原則上應明顯低于該手術原住院治療總費用，醫保支付額度也有一定程度的降低。（3）由于本研究中費用的測算依據主要是規范的臨床路徑，因此接受日間病房管理的病例診療路徑發生變化，可執行原住院政策。

3.3 日間手術病種費用支付標準應進行長期動態更新

隨著醫療技術、理念的不斷進步及更新，惠民醫療政策的不斷完善，支付標準也會不斷變化。本研究存在的問題是制定的臨床路徑在嚴格約束收費項目的同時，也限制了手術類型的選擇，對于醫療新技術的發展應對不足。因此，日間手術和診療支付標準不是一成不變的，需要對數據進行分析、請臨床專家研討，從而及時更新和完善日間手術、診療病種的支付標準。