仙龍湯對(duì)慢性阻塞性肺疾病肺腎兩虛兼血瘀證患者血清氣道重塑分子水平和小氣道功能的影響

王玉喜 姜宜惠 羅 雯 張志偉 曾彩玉

浙江省杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院呼吸科，浙江杭州 131300

氣道重塑是引起慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）氣流受限的主要原因，其發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為主要與細(xì)胞機(jī)制、炎癥介質(zhì)機(jī)制、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路機(jī)制等相關(guān)[1-4]。在氣道重塑過程中，膜性細(xì)支氣管中性粒細(xì)胞浸潤，釋放大量炎癥介質(zhì)和蛋白酶，刺激氣道黏液過度分泌和纖維化，導(dǎo)致氣道管壁管腔增厚、上皮下層纖維化、平滑肌增生肥大和細(xì)胞外基質(zhì)沉積增加等多種病理學(xué)變化，最終引起氣道狹窄和氣流受限，導(dǎo)致病情持續(xù)加重[5-6]。因此，阻抑氣道重塑或?qū)母旧涎泳徤踔磷柚笴OPD 患者的肺功能持續(xù)性下降。Wnt5a 是Wnt 蛋白的組成成分之一，可通過刺激絲裂原活化蛋白激酶發(fā)生磷酸化，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，進(jìn)而參與COPD 患者氣道重塑的發(fā)生、發(fā)展過程[7]。COPD 在中醫(yī)中歸屬于“肺脹”“喘證”范疇，認(rèn)為其病變主要涉及肺、脾、腎三臟，肺腎氣虛是COPD 的主要中醫(yī)證型[8]。同時(shí)，肺腎兩虛，致使血行無力，積而為瘀，遂成肺腎兩虛兼血瘀之證[9]。其治療當(dāng)以補(bǔ)肺益腎、化痰祛瘀、止咳平喘為關(guān)鍵[10]。本課題啟發(fā)于“異病同治，不離于肺，而又不止于肺，五臟同調(diào)治療呼吸疾病”的學(xué)術(shù)思想，歸納并化裁其經(jīng)驗(yàn)方“仙龍湯”。本研究選擇浙江省杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院就診的穩(wěn)定期COPD 肺腎兩虛兼血瘀證患者為研究對(duì)象進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配以仙龍湯，觀察肺功能和小氣道病變的變化，旨在為仙龍湯的臨床使用提供更多科學(xué)證據(jù)，也為中醫(yī)藥治療COPD 提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月至2022 年8 月在浙江省杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院呼吸科就診的86 例穩(wěn)定期COPD 肺腎兩虛兼血瘀證患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組43 例。觀察組男26 例，女17 例；年齡55～85 歲，平均（69.05±7.74）歲；病程3～18年，平均（10.02±3.85）年；對(duì)照組男25 例，女18 例；年齡53～83 歲，平均（68.44±8.95）歲；病程3～17 年，平均（9.65±2.89）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD 穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；②臨床檢查確定處于穩(wěn)定期，病情分級(jí)Ⅰ～Ⅲ期；③中醫(yī)分型為肺腎兩虛兼血瘀證；④治療前3 個(gè)月內(nèi)未參加過其他臨床研究；⑤對(duì)本研究知情同意，患者與家屬簽署研究知情同意書。本研究經(jīng)過浙江省杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（lazyyⅡ20200 728001）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他呼吸系統(tǒng)疾病；②心血管系統(tǒng)、精神、免疫、血液系統(tǒng)疾病及其他重要器官功能障礙；③對(duì)本研究所使用的藥物過敏。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》[12]，肺腎兩虛證主證為渾身乏力、易感冒、氣短而喘，次證為腰膝酸軟、耳鳴、面目浮腫、夜尿、舌體胖大、苔白膩、脈沉細(xì)，符合2 項(xiàng)主證及2 項(xiàng)次證可辨證為肺腎兩虛證。血瘀證：面色紫黯、口唇青紫、舌質(zhì)黯紅或紫暗或有瘀斑、舌下靜脈迂曲/粗亂，符合任一癥狀即可辨證為血瘀證。

1.2 治療方法

兩組患者根據(jù)病情給予支氣管擴(kuò)張劑[布地奈德福莫特羅粉吸入劑（藥物規(guī)格160 μg/45 μg×60 吸），1～2 吸/次，2 次/d、噻托溴銨粉吸入劑（產(chǎn)品規(guī)格：18 μg·10 s，1 粒/次，1 次/d）]、糖皮質(zhì)激素[沙美特羅替卡松吸入粉霧劑（規(guī)格：沙美特羅50 μg 和丙酸氟替卡松250 μg，經(jīng)口吸入，2 泡/次，2 次/d）]、吸氧（吸氧流量1～2 L/min，O2濃度為30%～35%）等治療。觀察組在此基礎(chǔ)上給予仙龍湯治療：仙茅10 g、地龍15 g、淫羊藿15 g、穿山龍15 g、紫菀10 g、款冬花10 g、干姜10 g、五味子10 g、丹參10 g、赤芍10 g、炒白果6 g、甘草10 g。以上藥物均來源于浙江省杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院藥房。上述中藥加清水500 ml，每日煎服1 劑，每劑煎2 次，文火煎煮至300 ml，混合后分為2 袋，采用塑料真空包裝保存?zhèn)溆茫纭⑼矸址o藥與其他藥物間隔30 min 以上。兩組治療周期均為12 周。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 肺功能 治療前和治療12 周時(shí)采用MS-IOS 脈沖震蕩肺功能儀（康訊醫(yī)療電子有限公司）檢測(cè)兩組患者的肺功能指標(biāo)第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1），F(xiàn)EV1占用力肺活量的百分比（FEV1/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC），用力呼出50%肺活量呼氣流量（forced expiratory flow at 50%of FVC exhaled，F(xiàn)EF50），用力呼氣中段流量（forced expiratory flow during middle half of FVC，F(xiàn)EF25～75）和用力呼出75%肺活量呼氣流量（forced expiratory flow at 75%of FVC exhaled，F(xiàn)EF75）。

1.3.2 氣道重塑生化指標(biāo) 治療前和治療12 周時(shí)采集患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（上海江萊生物科技有限公司）檢測(cè)兩組患者的氣道重塑生化指標(biāo)轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶-4（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase 4，NOX4）、核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）。

1.3.3 Wnt5a/細(xì)胞外信號(hào)調(diào)控的激酶（extracellular signal/regulated kinase，ERK）信號(hào)通路因子 治療前和治療12 周時(shí)采集患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組患者的Wnt5a、磷酸化（phosphorylated，P）-ERK1/2、總（tatal，T）-ERK1/2。

1.3.4 小氣道CT 檢測(cè) 治療前和治療12 周時(shí)采用GE64 排128 層螺旋CT 掃描儀（美國通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司）對(duì)患者進(jìn)行胸部平掃，患者取仰臥位、雙臂上舉、屏氣，掃描范圍從胸廓入口到膈肌水平。掃描參數(shù)管電壓120 kV、管電流200 mAs，層厚1 mm，探測(cè)器準(zhǔn)直器128.000 mm×0.625 mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/rot，螺距為0.915，床速146.4 mm/s。CT 掃描將原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紺OPD prototype 軟件內(nèi)對(duì)支氣管定量參數(shù)進(jìn)行分析。氣道分析采用“半高全寬”校正算法，且利用MPR 技術(shù)使選擇支氣管管腔橫斷面與支氣管管腔縱軸垂直。研究中選擇左上葉尖段、右上葉尖段、左下葉基底段、右下葉基底段為觀測(cè)支氣管，測(cè)量參數(shù)分別為管腔內(nèi)徑、管壁厚度、管腔面積、管壁面積。每個(gè)支氣管定量參數(shù)需分別測(cè)量3 次后取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能、中醫(yī)癥候積分比較

治療前，兩組肺功能和中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組FEV1、FEV1/FVC、FEF50、FEF25～75、FEF75 均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組；兩組中醫(yī)癥候積分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肺功能、中醫(yī)癥候積分比較（）

表1 兩組治療前后肺功能、中醫(yī)癥候積分比較（）

注 FEV1：第1 秒用力呼氣容積；FEV1/FVC：FEV1 占用力肺活量的百分比；FEF50：用力呼出50%肺活量呼氣流量；FEF25～75：中段呼氣流量；FEF75：用力呼出75%肺活量呼氣流量。

2.2 兩組治療前后氣道重塑水平比較

治療前，兩組氣道重塑水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組TGF-β1、NOX4、NF-κB、MMP-9 均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后氣道重塑水平比較（ng/ml，）

表2 兩組治療前后氣道重塑水平比較（ng/ml，）

注 TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長因子-β1；NOX4：煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶-4；NF-κB：核因子κB；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶9。

2.3 兩組治療前后Wnt5a/ERK 信號(hào)通路因子比較

治療前，兩組各Wnt5a/ERK 信號(hào)通路因子比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組Wnt5a、P-ERK1/2、T-ERK1/2 均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后氣道重塑水平比較（）

表3 兩組治療前后氣道重塑水平比較（）

注 P-ERK1/2：磷酸化細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2；T-ERK1/2：總細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2。

2.4 兩組治療前后CT 小氣道管腔內(nèi)徑比較

治療前，兩組CT 小氣道管腔內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組左上葉尖段、右上葉尖段、左下葉基底段、右下葉基底段的管腔內(nèi)徑均高于治療前，觀察組右上葉尖段管腔內(nèi)徑高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組左上葉尖段、左下葉基底段、右下葉基底段的管腔內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后CT 小氣道管腔內(nèi)徑比較（mm，）

表4 兩組治療前后CT 小氣道管腔內(nèi)徑比較（mm，）

2.5 兩組治療前后CT 小氣道管壁厚度比較

治療前，兩組CT 小氣道管壁厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組左上葉尖段、右下葉基底段的管壁厚度與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組右上葉尖段和左下葉基底段的管壁厚度低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后CT 小氣道管壁厚度比較（mm，）

表5 兩組治療前后CT 小氣道管壁厚度比較（mm，）

2.6 兩組治療前后CT 小氣道管腔面積比較

治療前，兩組CT 小氣道管腔面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組左上葉尖段、右上葉尖段、左下葉基底段的管腔面積大于治療前，右下葉基底段的管腔面積小于治療前，觀察組左上葉尖段、右上葉尖段的管腔面積大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組左下基底段、右下基底段的管腔面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組治療前后CT 小氣道管腔面積比較（mm2，）

表6 兩組治療前后CT 小氣道管腔面積比較（mm2，）

2.7 兩組治療前后CT 小氣道管壁面積比較

治療前，兩組CT 小氣道管壁面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組左上葉尖段、右上葉尖段、左下葉基底段的管壁面積小于治療前，觀察組右上葉尖段、左下葉基底段的管壁面積小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組左上葉尖段、右下基底段的管壁面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表7 兩組治療前后CT 小氣道管壁面積比較（mm2，）

表7 兩組治療前后CT 小氣道管壁面積比較（mm2，）

3 討論

中醫(yī)將COPD 歸屬于“肺脹”“喘證”“咳嗽”等病癥，認(rèn)為肺腎虛損是其發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀交阻為臟腑損傷的致病因素，其治療主張扶正祛邪、標(biāo)本兼治，以補(bǔ)肺益腎、化痰祛瘀、止咳平喘為治療關(guān)鍵[13-15]。

仙龍湯是基于“異病同治，不離于肺，而又不止于肺，五臟同調(diào)治療呼吸疾病”的學(xué)術(shù)思想化裁所得[13-15]。方中仙茅、淫羊蕾、干姜為君藥，可補(bǔ)肺腎，使痰飲陰邪得化，肺腎陽氣得復(fù)，本虛之體得到陽氣的溫洵與推動(dòng)，則肺腎可相互為用，進(jìn)而痰無所生，病無所發(fā)。地龍、穿山龍、紫菀、款冬花、丹參、赤芍為臣藥，有溫有涼，辛而不燥，潤而不寒，祛痰化瘀，止咳平喘，恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能[16]。五味子、炒白果仁為佐藥，斂肺而不留邪，開肺而不耗氣，使全方有散有收，功效平和。甘草調(diào)和諸藥。全方以補(bǔ)腎納氣、溫肺化飲為主，并在溫藥的基礎(chǔ)上酌加解痙平喘、活血化瘀、清肺化痰的藥物，同時(shí)適當(dāng)少佐寒涼藥，兼顧痰飲、瘀血等病理因素進(jìn)行治療，共奏補(bǔ)肺益腎、化痰祛瘀、止咳平喘之效[17-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后肺功能和中醫(yī)癥候積分改善明顯，提示仙龍湯輔助治療有助于改善COPD 患者的臨床癥狀和肺功能，效果顯著。

改善小氣道功能，對(duì)控制及改善COPD 患者的病情尤為重要。TGF-β1參與介導(dǎo)還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶相關(guān)信號(hào)通路，可通過誘導(dǎo)氣道平滑肌細(xì)胞增生、肥大和上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化，參與COPD 氣道重塑[3]；NOX4 與內(nèi)源性細(xì)胞活性氧（reactive oxygen species，ROS）關(guān)系密切，NOX4 水平紊亂可刺激ROS 過量分泌，刺激平滑肌細(xì)胞增生、肥大、上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化和細(xì)胞外基質(zhì)膠原蛋白Ⅳ的沉積，參與COPD 氣道重塑[19]；NF-κB 信號(hào)傳導(dǎo)通路能夠參與調(diào)控MMP-9 蛋白表達(dá)，COPD 中NF-κB 的過度活化促使MMP-9 蛋白大量分泌，刺激氣道平滑肌細(xì)胞的增殖，參與氣道重構(gòu)[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后TGF-β1、NOX4、NF-κB、MMP-9 水平均低于對(duì)照組，提示仙龍湯可延緩COPD 氣道重塑病變。

研究發(fā)現(xiàn)，Wnt5a 作為促炎配體，能抑制抗炎過氧化物酶增殖體激活受體的轉(zhuǎn)錄，影響M1/M2 巨噬細(xì)胞的極化[21]；且Wnt5a 還能通過負(fù)向調(diào)節(jié)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞中經(jīng)典Wnt/β-catenin 信號(hào)通路，參與細(xì)胞外基質(zhì)沉積和氣道平滑肌細(xì)胞增殖，破壞肺泡上皮細(xì)胞的內(nèi)源性修復(fù)，促進(jìn)COPD 氣道重塑[7]。ERK 是MAPK 信號(hào)通路的家族成員之一，通過信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)促進(jìn)氣道上皮產(chǎn)生TGF-β 家族因子、成纖維細(xì)胞生長因子等，促進(jìn)氣道成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化、平滑肌的增殖及膠原蛋白沉積等，引起氣道重塑[22-23]。Wang 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，ERK 磷酸化介導(dǎo)了Wnt5a 在COPD 大鼠肺組織中的表達(dá)，加重了香煙煙霧/香煙煙霧提取物誘導(dǎo)的氣道炎癥。由此，推測(cè)Wnt5a/ERK信號(hào)通路活化是COPD 的重要特征，是加重COPD 氣道炎癥、促進(jìn)氣道重構(gòu)的重要因素。本研究中觀察組治療后Wnt5a、P-ERK1/2、T-ERK1/2水平均低于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果一致[25]。觀察組治療后右上葉尖段和左下葉基底段的管壁厚度低于對(duì)照組，左上葉尖段、右上葉尖段的管腔面積大于對(duì)照組，右上葉尖段、左下葉基底段的管壁面積小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示仙龍湯能顯著改善COPD患者的小氣道重塑，其機(jī)制可能與下調(diào)COPD 患者的Wnt5a/ERK 信號(hào)通路表達(dá)，削弱該通路介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，仙龍湯可能通過抑制Wnt5a/ERK 信號(hào)通路表達(dá)，緩解COPD 氣道重塑，從而改善穩(wěn)定期COPD 脾肺兩虛證患者的肺功能和小氣道功能。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配以仙龍湯治療COPD，其臨床效果穩(wěn)定，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。