動脈血乳酸聯合血清淀粉樣蛋白A 水平對膿毒癥患兒發生休克的預測價值

李紅梅 陳正徐 高婉卿

1.合肥市第二人民醫院檢驗科，安徽合肥 230011；2.合肥市第二人民醫院兒科，安徽合肥 230011

膿毒癥休克是膿毒癥進展的病理階段，表現為膿毒癥誘導的組織低灌注及心血管功能障礙，嚴重影響患兒預后[1-2]。目前，針對膿毒癥患兒的治療以液體復蘇及抗感染為主，但總體生存率仍待提高[3-4]。根據我國《兒童膿毒癥休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）》[5]和國際拯救膿毒癥運動指南[6]，已明確膿毒癥休克的診斷標準。但無確切預測指標，國內外雖有研究嘗試應用兒科序貫器官衰竭評估（pediatric sequential organ failure assessment，pSOFA）評分、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分等預測膿毒癥患兒發生休克，但因此類量表評分繁瑣且部分指標存在主觀性，而膿毒癥患兒的病情急驟且多變，實踐中應用受限[7-8]。動脈血乳酸（lactate，Lac）是機體內葡萄糖代謝的主要產物之一，其表達量升高可提示機體缺氧、氧供需失衡及組織灌注不足的嚴重程度[9-10]。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）是機體應激狀態下合成的急性時相蛋白，在感染及炎癥過程中表達水平顯著升高，是反映機體炎癥感染狀態的高敏性指標[11-12]。但目前Lac 及SAA 聯合預測膿毒癥患兒發生休克的研究資料有限，本研究采用回顧性研究的方法，嘗試分析Lac 及SAA 聯合預測膿毒癥患兒發生休克的價值，為臨床決策及膿毒癥患兒的管理提供事實依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月至2023 年1 月合肥市第二人民醫院收治的92 例膿毒癥患兒的病歷資料。納入標準：①符合《膿毒癥和膿毒癥休克管理國際指南：2016》[6]中的診斷標準；②孕齡≥37 周；③年齡0～12 歲；④臨床資料完整。排除標準：①伴惡性腫瘤；②伴先天性疾病或遺傳缺陷；③未檢出明確感染病灶；④兒童重癥監護室治療監測時間＜24 h 或24 h 內死亡；⑤患兒家屬放棄治療。本研究經合肥市第二人民醫院臨床試驗倫理會審核批準（2023-科研-080）。

1.2 研究方法

收集所有入院患兒的病歷資料，包括年齡、性別、感染部位、機械通氣時間及初進兒童重癥監護室時的基礎生命體征和生化指標，如呼吸頻率、心率、體溫、血壓、動脈血Lac（血氣分析儀）、SAA（酶聯免疫雙抗體夾心法）、血尿素氮、血肌酐、白細胞計數、血小板計數、降鈣素原、pSOFA 評分、GCS 評分。

1.3 治療及預后分組

所有膿毒癥患兒入院后參考《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015 版）》[5]予以針對性治療，包括液體復蘇、呼吸/循環支持、積極抗感染、控制休克誘發的應激性高血糖、連續血液凈化、腸外營養支持等。評估液體復蘇期間患兒是否發生膿毒癥休克，并將其分為休克組和轉歸組。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗；膿毒癥患兒發生休克的影響因素采用logistic 多因素回歸分析模型；Lac 及SAA 對膿毒癥患兒發生休克的預測價值采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療反應性結局

92 例膿毒癥患兒中進展至膿毒癥休克38 例（41.30%），54 例患兒治療反應性良好。

2.2 膿毒癥患兒發生休克的單因素分析

休克組動脈血Lac、SAA、pSOFA 評分高于轉歸組，GCS 評分低于轉歸組（P＜0.05）。見表1。

表1 膿毒癥患兒發生休克的單因素分析

2.3 膿毒癥患兒發生休克的多因素分析

以膿毒癥患兒發生休克為因變量（是=1，否=0），動脈血Lac、SAA、pSOFA 評分、GCS 評分為自變量，均賦值為連續變量（實測值）進行logistic 分析。結果顯示，動脈血Lac（OR=3.601）、SAA（OR=3.688）、pSOFA評分（OR=3.579）、GCS 評分（OR=0.254，）是膿毒癥患兒發生休克的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響膿毒癥患兒休克的多因素分析

2.4 動脈血Lac 及SAA 對膿毒癥患兒發生休克的預測價值

動脈血Lac、SAA 及聯合預測膿毒癥患兒發生休克的靈敏度分別為71.05%、80.26%、82.89%，特異度分別為72.22%、66.67%、78.70%，曲線下面積分別為0.794、0.809、0.884。見圖1、表3。

圖1 動脈血Lac 及SAA 預測膿毒癥患兒發生休克的ROC 曲線

表3 動脈血Lac 及SAA 對膿毒癥患兒發生休克的預測價值

3 討論

膿毒癥感染是引起的全身炎癥反應綜合征，誘發因素多且感染機制復雜，嚴重影響患兒的身體健康[13-14]。研究指出，現階段治療中通過早期液體復蘇、抗感染治療或血液置換等治療方案，雖可有效逆轉組織的低灌注狀態，但部分患兒針對液體復蘇的治療反應性不佳，可進展為代償性或失代償性膿毒癥休克，并誘發多器官功能衰竭，是導致此類患兒死亡的驅動因子[15-22]。因此，評估膿毒癥患兒的病情狀態，尋找檢測便捷且可重復性強的生物學指標預測膿毒癥患兒發生休克的風險，更有助于及時調整臨床治療方案，改善患兒預后結局。

本研究結果提示，休克組動脈血Lac、SAA 高于轉歸組。動脈血Lac 作為人體內糖分無氧酵解的終產物，Lac 水平升高提示組織循環代謝障礙，血液溶氧量降低，細胞發生酸中毒，是導致全身組織、器官產生缺血、缺氧、低灌注的先兆，可誘發多器官功能障礙綜合征，影響膿毒癥患兒的預后[23-26]。SAA 是機體炎癥感染狀態下的炎癥反應因子，當巨噬細胞、肝細胞等受到炎癥細胞因子刺激時可產生大量SAA，調節機體的炎癥反應[27-28]。研究發現，SAA 是Toll 樣受體4 的內源性配體，可與Toll 樣受體結合參與身炎癥反應過程中的免疫調節[29]。因此，膿毒癥患兒SAA 表達水平升高提示患兒的炎癥反應程度更為嚴重，可能進展為膿毒癥休克。同時本研究進一步證實動脈血Lac、SAA 表達水平升高與膿毒癥患兒發生休克相關。此外，pSOFA 評分、GCS 評分也是膿毒癥患兒發生休克的影響因素。研究分析，pSOFA 評分和GCS 評分分別作為評估患兒器官功能障礙程度及昏迷程度的綜合指標，當pSOFA 評分升高、GCS 評分降低時，提示患者器官功能障礙程度及昏迷程度更為嚴重，病情進展風險更高，預后更差。本研究結果顯示，動脈血Lac、SAA 聯合預測膿毒癥患兒發生休克的曲線下面積為0.884。提示動脈血Lac、SAA 可用于預測膿毒癥患兒發生休克的風險，且聯合預測效能良好。

綜上所述，動脈血Lac、SAA 表達水平與膿毒癥患兒發生休克有關，且在預測膿毒癥患兒發生休克中的效能良好。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。