彌漫性腹膜肝樣腺癌一例

張吳西 閆旭 王楠婭 冬冬

摘要：肝樣腺癌是一種罕見的特殊類型腺癌，在組織病理學上類似肝細胞癌，大多數病例發生于胃，臨床和影像學表現缺乏特異性，容易造成漏診和誤診，而腹膜肝樣腺癌更為罕見。本文報道1例原發于腹膜、臨床表現為腹膜彌漫性增厚的肝樣腺癌病例，旨在為臨床診斷及治療提供參考。

關鍵詞：腹膜腫瘤；肝樣腺癌；彌漫性

中圖分類號： R446? 文獻標識碼： B? 文章編號：1000-503X（2024）01-0143-04

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15643

Diffuse Hepatoid Adenocarcinoma in the Peritoneal Cavity：Report of One Case

ZHANG Wuxi1，YAN Xu2，WANG Nanya3，DONG Dong1

1Department of Radiology，2Department of Pathology，3Tumor Center，The First Hospital of Jilin University，Changchun 130012，China

Corresponding author：DONG Dong? Tel：0431-88783476，E-mail：dong_dong@jlu.edu.cn

ABSTRACT：Hepatoid adenocarcinoma is a rare and unique type of adenocarcinoma，resembling hepatocellular carcinoma in histopathology.Most cases occur in the stomach，lacking specific clinical and imaging manifestations，which leads to high rates of missed diagnosis and misdiagnosis.Hepatoid adenocarcinoma in the peritoneal cavity is even rarer.This article reports a case of hepatoid adenocarcinoma with the manifestation of diffuse peritoneal thickening，aiming to provide reference for clinical diagnosis and treatment.

Key words：peritoneal tumor；hepatoid adenocarcinoma；diffuse

Acta Acad Med Sin，2024，46（1）：143-146

肝樣腺癌是一種罕見的特殊類型腺癌，在組織病理學上類似肝細胞癌，大多數病例原發于胃，偶可見膽囊、子宮、肺臟、膀胱、食管、結腸等器官。原發于腹膜的肝樣腺癌（peritoneal hepatoid carcinoma，PHC）極其罕見，截至2023年英文文獻報道僅9例［1］，其臨床和影像學表現均缺乏特異性，容易造成漏診和誤診，治療上目前尚無統一的指南或共識。本文報道1例原發于腹膜的彌漫性肝樣腺癌病例，旨在為臨床診療提供參考。

1? 臨床資料

患者女，40歲，因“腹脹1個月，發現盆腔腫物2 d”于2022年10月1日收住吉林大學第一醫院婦產科。既往孕3產2，剖宮產術2次，人工流產1次。查體：外陰正常，陰道通暢，黏膜潤軟，宮頸大小正常，表面光滑，子宮前位，大小觸及不清，子宮后方可觸及4 cm×5 cm腫物，質地較硬，位置固定，活動度差，壓痛（-），雙側附件觸診不清。腹部CT示腹腔大量積液，腹膜、大網膜及腸系膜多發結節及團塊狀軟組織影，雙側卵巢大致正常形態，表面不均勻強化，提示惡性（圖1），肝臟、胃腸道未見明確異常。胸部CT示雙肺少許炎性改變。實驗室檢查示人附睪蛋白4 156.8 pmol/L，糖原蛋白125 473 U/mL，甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）25 780 ng/L；血常規、凝血4項、肝功能結果正常；乙肝、丙肝等感染指標陰性；腹水穿刺為血性腹水，腹水常規提示為滲出液；胃鏡提示慢性胃炎；基因檢測未檢出與遺傳性腫瘤相關的致病或可能致病變異。

1.1? 手術情況

2022年10月9日經腹行雙側附件切除術＋大網膜切除術＋盆腔粘連松解術＋腹腔引流術。術中可見大網膜表面密集分布黃豆大小淡黃色質硬結節，雙側卵巢略增大，表面散在顆粒樣結節，質地較脆，雙側輸卵管、子宮前后壁表面漿膜均可見密集花生粒大小淡黃色質硬結節，病灶呈浸潤性生長，邊界不清（圖2）。

1.2? 病理表現

術后常規病理診斷：卵巢、輸卵管壁和大網膜均可見癌灶浸潤，提示為肝樣腺癌或肝細胞癌可能性大。免疫組織化學染色：AFP（弱＋）、GPC-3（+）、HepPar-1（部分+）、GS（+）、Ki-67（+3%）、CK7（散在+）、CK-pan（+）、CK20（-）、絨毛蛋白（+）、SALL4（-）、Oct3/4（-）、波形蛋白（-）、WT-1（-）、

CD34（血管+）、鈣結合蛋白（-）、CK5/6（-）；特殊染色：網狀纖維染色（+）（圖3）。

1.3? 治療過程

患者術后轉入腫瘤科，2022年11月12日起給予紫杉醇＋卡鉑方案治療，同時進行保肝、保胃、止吐等對癥治療，1個療程后復查血清AFP 9 876 ng/mL。3周后進行第2次化療，血清AFP降至8 267 ng/mL。隨訪至2023年5月患者一般狀態良好，血清AFP 2 193 ng/mL。

2? 討論

肝樣腺癌的發病年齡為21～100歲，平均（63.0±12.8）歲，男女比例為2.4∶1［1］。其臨床表現無特異性，多與發生位置相關，起源于腹膜者常以腹脹、腹痛以及腹水就診。

肝樣腺癌的組織學特征是可見腺癌與肝樣分化區相互交叉或移行，兩者所占比例不同。肝樣分化區與肝細胞癌形態相似，即腫瘤細胞大、多角形，呈髓樣或梁索樣，間質富含毛細血管和血竇。但僅根據組織學結果難以明確診斷，通常需要采用免疫組織化學染色進行鑒別診斷。大多數肝樣腺癌AFP染色陽性（91.6%），也可表達其他肝細胞癌特異性標志物，如HepPar-1（38.1%），而幾乎所有肝樣腺癌患者GPC-3染色呈陽性［2］。此外癌胚抗原也可高表達，上皮標志物如全細胞角蛋白AE1／AE3和CK19通常高表達，這有助于與肝細胞癌進行區分。

血清AFP升高是肝樣腺癌的另一特征，其升高程度與腫瘤分化程度相關，也可用于治療效果判定、腫瘤復發或轉移監測。血清AFP升高通常見于肝細胞癌、卵黃囊瘤、肝樣腺癌和與肝再生相關的非癌性肝病（如肝硬化和肝炎）。當出現血清AFP明顯升高而缺乏診斷肝癌的其他證據時，應考慮肝樣腺癌的可能，特別是在老年男性患者中。

肝樣腺癌的影像學表現常無明顯特征性。胃的肝樣腺癌表現為起源于胃黏膜層的腫塊，與胃癌相似，單純依靠影像學診斷較困難。當肝樣腺癌轉移至肝臟時，影像特征可與肝癌相似，呈快進快出的強化特點。研究表明，腹膜肝樣腺癌有兩種表現，一種為孤立腫塊型，即界限清晰、內部密度不均勻的腫塊，容易合并壞死、囊變，鄰近臟器多呈受壓改變；另一種為彌漫結節型，即腹膜彌漫性增厚，可見多發結節、腫塊，伴大量腹水。本例患者影像學表現與彌漫結節型相符。這種類型較為罕見，不易與腹膜轉移性腫瘤、腹膜原發腺癌或間皮瘤相鑒別［3］。本例患者初診時傾向于是卵巢來源的惡性腫瘤伴腹膜廣泛轉移，特別是血清AFP

的升高，需要與卵黃囊瘤進行鑒別。卵黃囊瘤多發生于兒童及青年女性，確診需依靠病理結果。卵黃囊瘤的組織形態具有多樣性，主要表現為特異性S-D小體微囊性結構、腺泡-腺管樣結構、多囊狀結構、黏液瘤樣結構、實性團巢狀結構、肝樣型卵黃囊瘤、原始腺管樣結構，可特異性地表達AFP、GPC-3、SALL4［4］。然而，本例患者術中顯示雙側卵巢略增大，表面散在顆粒樣結節，組織病理學結果示卵巢表面腫瘤浸潤，可見肝樣分化區，免疫組織化學染色SALL4（-），未見卵黃囊瘤典型表現，結合無肝癌危險因素、未發現其他部位原發肝樣腺癌，最終診斷為PHC。

肝樣腺癌的惡性程度高、侵襲性強，預后通常較原發部位的常見腫瘤差，而彌漫性PHC的平均生存期較其他部位原發的肝樣腺癌更低，僅為6個月［1］。肝樣腺癌目前尚無治療的有效方法，早期發現腫瘤并進行手術切除仍是肝樣腺癌的主要治療手段。盡管PHC很難切除所有病灶，但進行腫瘤減滅術獲取病理診斷有利于術后化療或局部治療以改善患者預后。肝樣腺癌特別是PHC的化療方案尚缺乏可靠的大樣本研究。一般認為，以順鉑為基礎的化療是一線全身治療方案，其他方案如奧沙利鉑、伊立替康、吉西他濱和5-氟尿嘧啶可以作為一線或二線治療，進行單獨或聯合治療。一些晚期胃肝樣腺癌患者在接受順鉑和依托泊苷一線化療方案治療后，獲得了完全緩解［5］。Lucas等［6］在PHC手術后輔以5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣和奧沙利鉑化療，使患者疾病復發時間延長至3年以上。本例患者采用的是紫杉醇加卡鉑的常用腫瘤化療方案，經過手術和兩次化療后，血清AFP持續明顯下降，說明治療方案有效，隨訪7個月患者一般狀態良好。近年來，肝細胞癌的常用分子靶向治療藥物，如索拉非尼或侖伐替尼也被嘗試應用在肝樣腺癌的治療中，其主要機制是直接促細胞凋亡或抗血管生成。胃肝樣腺癌應用靶向治療后有很好的治療反應，特別是對于化療產生耐藥的患者［7-11］。但針對PHC的治療效果還有待進一步臨床試驗證實。Zou等［1］報道1例PHC采用奧沙利鉑＋卡培他濱方案后腫瘤幾乎消失，血清AFP值顯著下降，后期患者應用索拉非尼及侖伐替尼時治療效果不明顯，并出現高血壓、二級手足綜合征和血小板計數下降等不良反應。因此，肝樣腺癌的免疫治療還有待進一步探索。本例患者因基因檢測結果未提示免疫治療相關靶點，故未采用免疫治療。

綜上，PHC臨床和影像學表現缺乏特異性，其診斷主要依靠組織病理學。如何及時、準確地診斷以及避免漏診和誤診仍是一個挑戰。當血清AFP升高，沒有出現典型的肝細胞癌表現和除外其他常見腹膜腫瘤時，應懷疑到PHC。目前尚缺乏PHC標準治療方案，盡早完全手術切除并輔以全身治療是普遍采用的治療方法。針對PHC治療積累更多經驗、探索更有效的方法是未來的重要研究方向。

利益沖突? 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明? 張吳西：撰寫論文；閆旭、王楠婭：收集數據、整理數據；冬冬：指導研究、修改論文

參? 考? 文? 獻

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（收稿日期：2023-04-20）