胸腔鏡下亞肺葉切除手術不留置導尿管的護理成本效益分析

趙舜珍 畢玲俐 倪曉璇 童弋凌

南方醫科大學附屬廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）肺外科（廣州 510080）

近年來，隨著人們健康意識的增強以及低劑量螺旋計算機斷層掃描（low-dose spiral computed tomography，LDCT）技術的發展，越來越多的肺結節在肺癌篩查中被發現［1］。肺癌作為中國最常見且病死率極高的癌癥，手術是其最主要的治療方法。臨床上為了最大可能地保留患者的正常肺組織，同時達到切除肺部腫瘤病變的目的，常采用的術式為胸腔鏡下亞肺葉切除手術［2］，包含肺段切除術和肺楔形切除術。相較于胸腔鏡下肺葉切除手術，亞肺葉切除手術對患者來說，具有創傷更小、恢復更快等優勢。相關研究表明［3］，胸腔鏡下亞肺葉切除手術患者在術中出血量、術后引流量、手術時間、胸腔引流管留置時間、住院時間均顯著少于肺葉切除手術。

這兩種手術方式在多數醫療單位，基于傳統觀念，常規留置導尿管，給患者尤其是男性患者帶來明顯的不適感，也妨礙患者術后早期下床活動，不利于患者術后加速康復，弊端十分明顯［4］。已有學者提出［5］，僅為了監測圍手術期尿量而插入導尿管并非必不可少。在我們的前期研究中也證實，多數的肺楔形切除手術不留置導尿管沒有增加患者術后尿潴留的發生率，有利于加快患者的康復［6］。術后留置導尿管引起的膀胱不適不僅增加患者的痛苦，而且還增加術后并發癥的發生率，如手術部位出血、墜床、血流動力學不穩定、心律失常等，同時也是患者術后躁動的主要原因之一［7］。隨著手術經驗積累與技術不斷完善，胸腔鏡下肺切除術的手術時間不斷縮短，圍術期是否必須留置導尿管已引起關注。

成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）是以社會的分析觀點來評價健康干預項目或治療方案的結果及耗用成本的方法。如何通過觀察、分析和測算，節省不必要的護理成本，也是現階段深化醫藥衛生體制改革的重要手段。查閱國內外資料，關于胸腔鏡下亞肺葉切除手術不留置導尿管的護理成本效益分析研究的資料甚少。因此，為了促進患者加速康復，增加舒適度及降低護理成本，我們考慮不留置導尿管，設計前瞻性研究，探討胸腔鏡下亞肺葉切除手術不留置導尿管的可行性以及優勢價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年5 月至2023 年1 月于我院肺外科行胸腔鏡下亞肺葉切除手術的患者作為研究對象。納入標準：（1）年滿18 周歲；（2）未經過治療且接受亞肺葉切除手術的性質不明的孤立性或多發性肺結節患者；（3）經過靶向、化療等多項治療且可接受亞肺葉手術切除用以明確疾病進展原因、獲取足夠組織進行基因檢測的Ⅳ期肺癌患者；（4）同意參與本研究，并簽署知情同意書者。排除標準：（1）術前存在嚴重的泌尿系疾病（包括泌尿系統結石、感染及腫瘤等）；（2）既往泌尿系手術史者；（3）有任何不穩定的系統性疾病（包括活動性感染，未得到控制的高血壓，不穩定型心絞痛，最近3 個月內開始發作的心絞痛，充血性心力衰竭），心肌梗死（入組前6 個月），需要藥物治療的嚴重心律失常，肝臟、腎臟或代謝性疾病；（4）拒絕簽署知情同意書者或中途退出本研究者。將研究對象采用隨機數字法進行分組，最終納入患者256 例，觀察組128 例、對照組126 例。兩組患者一般人口學及手術資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05，具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會審批通過（編號：KY-N-2021-018-02）。

表1 兩組患者一般資料比較（n = 256）Tab.1 The comparison of general data of two groups 例（%）

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組均給予胸腔鏡肺部手術圍手術期常規護理［8-9］：術前1 d 22：00 后禁食；術前2 h 禁飲；術后4 ～ 6 h 行洼田飲水試驗［10］后進食清流質；患者術前送手術室前均囑排小便，排空膀胱。對照組按常規誘導麻醉后留置導尿管，術后常規遵醫囑24 ～ 48 h 拔除導尿管。觀察組不留置導尿管，回病房后，責任護士進行宣教：（1）鼓勵患者自行排尿；（2）協助患者床邊或去衛生間排尿；（3）若有尿意，排尿困難，進行誘導（熱敷、聽流水聲音樂等）并與家屬溝通取得良好配合；（4）必要時導尿。

1.2.2 治療成本

1.2.2.1 直接成本(人力成本和耗材成本) 護理耗時估算方法采用詢問法，請本科室全體護士自行報告自己做操作所需的時間，當時間為5 ～10 min 時，統計時取均值8 min。費用方面，項目費用定價是按照研究醫院所在省份的收費標準定價。

1.2.2.1.1 材料費用導尿包 單腔型14Fr/16Fr：15.0 元/個；尿袋：一次性使用引流袋：1.16 元/個。

1.2.2.1.2 護理費用導尿 22.46 元/次；留置尿管：1.98 元/天；會陰抹洗：7.85 元/次；拔尿管：0 元/次。

1.2.2.1.3 護理耗時 （1）留置導尿管：10 ～ 15 min/次·人，人均時間（10.36 ± 1.39）min/次·人。（2）會陰抹洗：10 min/d·人。（3）更換引流尿袋：5 min/次·人。（4）觀察尿管：觀察尿管固定、通暢、顏色、性狀、量的情況：12 min/d［1 min/（12 次·人）］。（5）傾倒尿液15 min/d·人（5 min/次）。（6）尿量記錄：1 min/次·人。（7）拔尿管：5 min/次·人。

1.2.2.2 隱形護理成本（護理教育耗時） （1）宣教術后排尿注意事項：5 ～ 10 min/（次·人）；（2）觀察、判斷患者膀胱充盈情況：36 min /d ［3 min/（12次·人）］；（3）宣教指導自行排尿：5 ～ 8 min/人；（4）患者若有尿意，排尿困難，進行誘導（熱敷、聽流水聲音樂等）并與家屬溝通宣教：10 ～ 12 min/（次·人），人均時間（10.21 ± 1.41）min/（次·人）。

1.2.2.3 術后舒適度 采用Kolcaba 舒適狀況量表［11-12］，共有4 個維度28 項，包括生理5 項、心理精神10 項、社會文化6 項以及環境7 項。采用Likert 評分模式，分數越高說明越舒適。該量表的Cronbach α 值為0.88，內容效度為0.86，信度的α值為0.92［13］。試驗組及對照組的舒適度評價均于術后第1 天完成。

1.3 統計學方法 本研究應用SPSS 22.0 統計軟件建立數據庫及進行數據統計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用構成比或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確/確切概率法，以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 導尿管相關費用和護理時長分析 觀察組128 例患者，術后有7 例發生尿潴留，共有7 人次留置導尿管。對照組126 例患者，術后有16 例發生尿潴留，共有142 人次留置尿管。兩組患者尿潴留均表現為膀胱區膨隆，有尿意，迫切想排尿但無法排出。結果顯示，對照組導尿管材料費用（2 305.2 元vs.122.4 元）、護理費用（4 943.00 元vs.316.69 元）及總費用（7 248.20 元vs.439.09 元）均高于觀察組。而且，對照組護理總耗時（119.78 hvs.8.35 h）也遠遠高于觀察組。

人均費用方面，觀察組的7 例患者回到病房后出現尿潴留而重置導尿管，即實際上有121 例手術患者未使用導尿管，無費用產生，觀察組的人均費用由這7例患者所產生。觀察組患者人均材料費用為（0.96 ± 3.99）元/（次·人），低于對照組患者人均材料費用（18.30 ± 5.84）元/（次·人）（P＜ 0.01），差異有統計學意義（P＜ 0.001）；觀察組人均護理費用（2.47 ± 10.35）元/（次·人），明顯低于對照組人均護理費用（39.23 ± 16.50）元/（次·人），差異有統計學意義（P＜ 0.001）。人均總費用觀察組（3.43 ± 14.34）元/（次·人），明顯低于對照組人均總費用（57.53 ± 22.30）元/（次·人），差異有統計學意義（P＜ 0.001）。見表2。

表2 兩組患者導尿人均費用及人均耗時比較Tab.2 The comparison of per cost and per time between two groups in indwelling catheter ±s

表2 兩組患者導尿人均費用及人均耗時比較Tab.2 The comparison of per cost and per time between two groups in indwelling catheter ±s

組別觀察組對照組t值P值例數128 126人均材料費用（元）0.96 ± 3.99 18.30 ± 5.84 14.86＜ 0.001人均護理費用（元）2.47 ± 10.35 39.23 ± 16.50 17.27＜ 0.001人均總費用（元）3.43 ± 14.34 57.53 ± 22.30 16.71＜ 0.001人均總耗時（h）3.91 ± 16.35 57.04 ± 25.26 11.20＜ 0.001人均健康教育總耗時（min）54.69 ± 10.66 57.10 ± 15.55 14.77＜ 0.001

在護理耗時方面，觀察組不留置導尿管，術后重置尿管，導尿的總耗時74 min，比對照組的導尿總耗時1 321 min 明顯節省時間；人均總耗時，觀察組（3.91 ± 16.34）min/（次·人）比對照組（57.04 ±25.26）min/（次·人），約每例不留置導尿管的患者，可節省時間約50 min/例，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

在護理教育耗時方面，觀察組不留置導尿管，健康教育總耗時6 998 min，比對照組的健康教育總耗時7 194 min 節約時間；人均健康教育耗時（54.69 ± 10.66）min，與對照組人均健康教育耗時（57.10 ± 15.55）min 相比，明顯節省時間，差異有統計學意義（P＜ 0.01）。見表2。

2.2 兩組患者術后舒適度比較 觀察組術后舒適度中的舒適狀況量表總分、生理維度、環境維度的得分均顯著高于對照組（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后舒適度比較Tab.3 The comparison of postoperative comfort scores between two groups ±s，分

表3 兩組患者術后舒適度比較Tab.3 The comparison of postoperative comfort scores between two groups ±s，分

組別觀察組對照組t值P值例數128 126舒適度85.27 ± 10.49 82.57 ± 9.28 2.47 0.031生理14.03 ± 2.63 13.36 ± 2.72 0.01 0.046心理精神30.75 ± 4.33 30.13 ± 3.89 3.084 0.229社會文化19.61 ± 2.43 19.36 ± 1.92 6.086 0.360環境20.77 ± 3.39 19.73 ± 3.26 0.764 0.014

2.3 兩組患者平均術后復蘇時間、首次下床活動時間比較 對照組平均留置尿管時長為（1 862.96 ±1 129.39）min；對照組首次排尿方式使用床上便盆、入廁所的例數分別為110、16 例，占比為87.3%、12.7%；觀察組首次排尿方式使用床上便盆、入廁所的例數分別為111、17 例，占比為86.7%、13.3%。見表4。

表4 兩組患者平均術后復蘇時間、首次下床活動時間比較Tab.4 The comparison of average postoperative resuscitation time and the time to get out of bed for the first time between two groups ±s，min

表4 兩組患者平均術后復蘇時間、首次下床活動時間比較Tab.4 The comparison of average postoperative resuscitation time and the time to get out of bed for the first time between two groups ±s，min

組別對照組觀察組t值P值例數126 128麻醉復蘇時間52.00 ± 42.61 43.28 ± 31.61 0.049 0.065首次下床活動時間1 206.44 ± 773.03 931.98 ± 222.234 0.01 0.000

3 討論

本研究采用前瞻性觀察研究設計來分析和比較胸腔鏡下亞肺葉切除術留置導尿管與不留置導尿管兩種方法在臨床效果和經濟效益方面的差異，通過前瞻性收集254 例患者的臨床數據，采用隨機法分為不留置導尿管組和留置導尿管組，系統比較了兩組患者的重置尿管率、護理時長、術后復蘇時間、首次下床活動時間以及術后舒適度等指標。

研究結果表明不留置導尿管組相較于留置導尿管組，在術后階段重置尿管率和術后復蘇時間方面無顯著差異，但在護理成本、耗時、首次下床活動時間及術后舒適度上均呈現出顯著的優勢。具體而言，不留置導尿管的患者在護理費用、材料費用以及總費用上都較留置導尿管的患者低，且護理總耗時更短，首次下床活動時間更早，術后不留置導尿管患者舒適度得分更高［14］。

筆者在早期研究中發現，胸腔鏡下肺楔形切除手術患者的出血量平均不超過50 mL，幾乎不需要輸血，術中液體的應用也顯著減少，患者的尿量不容易超出膀胱的存儲量。不留置導尿管的安全性具有一定的研究基礎。楊梅等［15］的研究也發現，對選擇性胸腔鏡肺葉切除術患者，術中尿量平均在350 mL/h 左右，對膀胱刺激小，不留置導尿管是可行的。本研究顯示常規不留置導尿管在降低醫療費用和提高患者滿意度方面具有優勢：不留置導尿管，每人次可以節約費用約50 元人民幣，不留置導尿管患者的舒適度總得分高于留置導尿管患者，不留置導尿管能夠改善患者術后舒適度，提高患者的住院體驗感。

本研究雖然為前瞻性對照設計，但仍然具有一定局限性，首先研究樣本來自單一醫療中心，其次時間跨度相對較短等。可進行多中心合作研究，擴大樣本規模，延長研究時間，以驗證研究結果的普適性。此外，對于其他可能的干擾因素，如術前存在嚴重的泌尿系疾病（如泌尿系統結石、感染及腫瘤等）；既往泌尿系手術史者；有不穩定的系統性疾病（包括活動性感染，未得到控制的高血壓，不穩定型心絞痛，或最近3 個月內開始發作的心絞痛，充血性心力衰竭），心肌梗死（入組前6 個月），嚴重心律失常等基礎疾病的不同，可以通過配對分析或亞組分析來進一步驗證結論的穩健性。

綜上所述，胸腔鏡下亞肺葉切除手術不留置導尿管可行，不但能夠降低醫療成本和護理工作量［16］，也能促進患者的術后早期活動和提升患者術后舒適度。當然，不留置導尿管的實施，對醫護人員的綜合能力是有一定要求的。需要醫護人員在術后患者返回病房時，對患者排尿情況進行評估和宣教，如檢查膀胱充盈情況，我們采用的頻率為每2 h 檢查判斷1 次，至首次排尿順利完成；指導甚至協助患者排尿，誘導排尿等，可能在一定程度上需要一定的護理工作量。為了進一步完善這一領域的研究與推廣不留置導尿管的優勢，可聯合其他中心加入更多患者，以驗證本研究的結果，為胸腔鏡下亞肺葉切除手術患者快速康復提供更優策略。

【Author contributions】ZHAO Shunzhen performed the experiments and wrote the article.BI Lingli，NI Xiaoxuan and TONG Yiling performed the experiments.ZHAO Shunzhen and BI Lingli designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.