SMILE和WG-FS-LASIK治療低度無散光近視患者術后早期視覺質量比較

孔 旻, 羅武強, 李麗麗, 肖 信, 陳 琦, 林恩韋, 林 紅, 甘 宇

角膜屈光手術從初代的術式經過不斷的研究改進,發(fā)展為具有微創(chuàng)、高效、傷口恢復快、無瓣、穩(wěn)定性強以及并發(fā)癥少等優(yōu)點的飛秒激光小切口角膜基質內透鏡取出術(femtosecond laser small incision lenticule extraction,SMILE)[1],但仍然存在高度散光近視患者術后眩光、暗視力下降等視覺質量不佳情況。波前像差引導的準分子激光原位角膜磨鑲術(wavefront aberration guided laser in situ keratomileusis,WG-FS-LASIK)被認為是一種有效降低中高度散光患者高階像差的手術方式[2],患者術后視覺質量改善較好,但存在切口大、有瓣、術后可能出現(xiàn)瓣移位等缺點。目前,這兩種術式對于低度無散光近視患者早期視覺質量恢復的研究鮮見報道。本文就此展開研究,以期為臨床選擇更優(yōu)的術式提供參考,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2022年3月至6月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院視光中心行SMILE治療的患者15例(30眼,SMILE組),行WG-FS-LASIK治療的患者15例(30眼,WG-FS-LASIK組)。兩組年齡及視力、視覺指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批號:倫理-KY-SY-2022-02號),研究對象簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準:(1)年齡18～38歲。(2)術前屈光度數(shù)球鏡為-0.50～-3.00 D,柱鏡均為0。(3)最佳矯正視力≥1.0。排除標準:(1)圓錐角膜或疑似圓錐角膜患者。(2)合并眼表疾病或影響角膜屈光手術的角膜病變患者。(3)合并自身免疫性疾病、甲亢等全身性疾病患者。(4)合并其他眼部疾病患者。

1.3手術方法 兩組手術均由同一名具有豐富手術經驗的高級醫(yī)師進行。(1)SMILE組采用VisuMax 2.0飛秒激光手術設備(卡爾蔡司公司,德國),透鏡直徑6.0～6.5 mm,帽直徑比透鏡直徑大0.8 mm,厚度110～120 mm,切口位置在12點鐘方位,長度為2 mm。基質切削后通過切口鈍性分離并游離透鏡,將透鏡取出。(2)WG-FS-LASIK組術前患者均需要暗適應20 min以上,瞳孔直徑需保持4 mm及以上,由同一名熟練的技師使用iDesign波前像差儀(強生眼力健公司,美國)測量所有患者全眼波前像差數(shù)據(jù)并生成切削程序存盤。手術時先使用Intralase iFS飛秒激光器(強生眼力健公司,美國)做瓣,瓣厚95 mm,直徑8.6～8.9 mm,蒂部放在12點鐘方位,然后換用VISX Star S4-IR準分子激光器(威視公司,美國)在波前像差切削程序數(shù)據(jù)(于患者術前采集)的引導下進行瓣下切削,術畢用平衡液沖洗基質床碎屑,然后將瓣蓋回。

1.4測量指標 于術前和術后1 d、1周、1個月測量以下指標。(1)使用我國標準對數(shù)視力表對所有患者測量術前最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)和術后裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA),將對數(shù)視力轉換為LogMAR值。(2)歐卡斯測量儀雙通道視覺質量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system,OQAS)相關指標:應用基于雙通道技術的OQAS-Ⅱ系統(tǒng)(西班牙Visiometrics公司),由同一名熟練的技師進行各項客觀視覺質量相關指標測量,包括客觀散射指數(shù)(objective scatter index,OSI)、調制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cut-off frequency,MTFcut-off)、斯特列爾比(Streeler ratio,SR)和可預測對比度視力(predictable visual acuity,PVA)(包括PVA 100%、PVA 20%、PVA 9%)。測量前患者均需要暗適應20 min以上,瞳孔直徑需保持4 mm及以上。(3)全眼像差:應用iDesign波前像差儀(強生眼力健公司,美國)測量所有患者全眼的慧差、三葉草像差和球差。所有檢查均由同一名熟練的技師完成,檢查前患者均需暗適應20 min以上,瞳孔直徑需保持4 mm及以上。

2 結果

2.1兩組手術前后等效球鏡及視力情況比較 兩組術后等效球鏡、視力情況均較術前顯著改善(P<0.05),但兩組各時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組手術前后等效球鏡、LogMAR視力比較[M(P25,P75)]

2.2兩組手術前后OQAS相關指標比較 兩組術后OSI、SR、PVA 9%均較術前顯著改善(P<0.05)。WG-FS-LASIK組在術后1 d、1周、1個月的OSI水平均顯著低于SMILE組(P<0.05)。在術后1個月,WG-FS-LASIK組PVA 9%顯著高于SMILE組(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術前后OQAS相關指標比較

2.3兩組手術前后全眼像差比較 兩組術后慧差、三葉草像差、球差與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。SMILE組和WG-FS-LASIK組術后慧差均呈先上升后下降的趨勢,但WG-FS-LASIK組變化幅度更小,在術后1 d、1周、1個月,WG-FS-LASIK組慧差小于SMILE組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術前后全眼像差比較

3 討論

3.1目前,角膜屈光手術方式多樣,且手術技術發(fā)展快速,尤其是SMILE手術已具備無瓣、小切口、微創(chuàng)等優(yōu)點,不但降低了術后角膜瓣移位的風險,而且保持了角膜前表面結構的穩(wěn)定性,減少角膜上皮下神經的損傷,增加角膜生物力學的穩(wěn)定性[3-4]。SMILE手術將切口縮小到2～4 mm,減少術中損傷,患者術后恢復時間更快,將角膜屈光手術帶入“微創(chuàng)”時代[5]。但SMILE設備目前尚無法支持個性化治療方案。

3.2本研究針對低度無散光近視矯正患者開展研究,結果顯示,SMILE組術后1 d、1周和1個月的UCVA略低于WG-FS-LASIK組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);在視覺質量方面,SMILE組術后1 d、1周和1個月的OSI水平均顯著高于WG-FS-LASIK組(P<0.05)。OSI主要反映人眼的散射程度,值越小提示患者視覺質量越好[5]。本研究還發(fā)現(xiàn)SMILE組PVA 9%在術后1個月顯著低于WG-FS-LASIK組(P<0.05),而兩組術后各時間點SR、MTFcut-off、PVA 100%、PVA 20%比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SR為有像差與不存在像差時光學系統(tǒng)成像衍射斑的中心光強度比值,值越大提示視覺質量越好。本研究中兩組術后各時間點SR水平比較雖未顯示出統(tǒng)計學意義的差異,但WG-FS-LASIK組的改善趨勢較SMILE組更好。PVA僅與人眼光學系統(tǒng)相關,客觀性更強,值越大提示視覺質量越好[6],PVA 100%、PVA 20%和PVA 9%分別對應白天、黃昏和夜間光學視力。MTFcut-off是指將0.01 MTF值對應的空間頻率作為截止頻率,可綜合反映散射和像差對視覺成像質量的影響,值越大提示眼成像效果越好,越清晰,視覺質量更好[7]。WG-FS-LASIK組術后的UCVA較SMILE組略優(yōu)。結合兩組術后OSI、SR和PVA 9%的比較結果,提示SMILE組手術后1 d時患者視覺質量不及WG-FS-LASIK組。在全眼像差方面,SMILE組術后1 d、1周和1個月的慧差較WG-FS-LASIK組高(P<0.05),兩組間各時間點的三葉草像差及球差比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。值得注意的是,兩組術后1 d、1周和1個月的三葉草像差和球差均較術前高(P<0.05),提示無論是SMILE或WG-FS-LASIK術式,患者術后全眼像差均增加,但隨后逐漸下降,相比之下WG-FS-LASIK組術后慧差變化幅度更小。

3.3SMILE利用單飛秒激光系統(tǒng)進行“無瓣”角膜屈光手術[8]。與傳統(tǒng)的FS-LASIK相比,這種微創(chuàng)技術具有手術切口小、生物力學穩(wěn)定性強、術后醫(yī)源性干眼發(fā)生率低、屈光矯正所需的激光能量低等優(yōu)點[9-10],得到臨床醫(yī)師和患者的廣泛認可。SMILE在術中和術后的安全性已得到不少研究的證實,但在視覺質量方面,尤其是對于高度近視和中高度散光患者,其效果并不優(yōu)于個性化的LASIK[11-12]。本研究也發(fā)現(xiàn),對于早期低度無散光患者,SMILE組術后視覺質量不如WG-FS-LASIK組。彗差與屈光手術后角膜形狀相關[13],三葉草像差是角膜平面的不規(guī)則性、偏中心等不對稱性的表現(xiàn)[14]。在低度無散光患者SMILE手術中,一方面可能是角膜基質透鏡取出后早期局部組織修復不均衡導致慧差增加[15];另一方面也可能是切口位于角膜上方,術后愈合早期上、下方不對稱,切口造成的損傷可能向水平方向發(fā)展,從而引起三葉草像差的增加。SMILE將基質透鏡分離取出,在術后早期角膜帽與基質床未完全改變時,術后傷口愈合使角膜呈現(xiàn)出非球面性改變,從而增加球差[16]。隨著角膜逐漸愈合,角膜基質纖維會重新排列,慧差、三葉草像差和球差有所改變,呈現(xiàn)出逐漸下降的趨勢,但仍未恢復到術前狀態(tài)。

3.4臨床有多種個性化手術方式,其中包含波前像差引導的個性化切削[17],WG-FS-LASIK切削是一種基于非球面設計的半飛激光切削模式,有利于降低患者(尤其是高度散光患者)的有害高階像差,包括慧差、三葉草像差和球差等[18-19]。WG-FS-LASIK利用飛秒激光先制作呈90°切口的井蓋式角膜瓣,保證了其精確性及預測性,優(yōu)于機械角膜板層刀[20-21]。另外,WG-FS-LASIK的個性化切削是基于全眼的像差,針對性地消除對視覺有害的高階像差,通過術前波前像差儀采集全眼像差,分析高階像差所在的位置,生成個性化切削程序,在手術中引導準分子激光進行個性化切削,能有效降低已經存在的高階像差,減少手術后引入的高階像差[22-25],并提供功能性視覺的角膜表面區(qū)域[26-27],從而改善視覺質量。但WG-FS-LASIK屬于半飛術式,且波前像差引導手術往往切削較深,因此更適用于像差較大且角膜厚度足夠的患者[28],其在手術切口優(yōu)勢、術后角膜生物力學穩(wěn)定性、降低術后干眼癥發(fā)生率方面不如SMILE。

綜上所述,SMILE和WG-FS-LASIK均能有效改善低度無散光近視患者的視力情況,在視覺質量方面,WG-FS-LASIK略優(yōu)于SMILE。但本研究結論仍需進一步增加樣本量和觀察指標來進行驗證,為臨床醫(yī)師選擇合適的術式提供更好的參考證據(jù)。