超聲造影評估2 型糖尿病腎病腎臟血流灌注的價值

楊維維，王一茹，趙萍，李楠，宋青，羅渝昆，王月香*

1.解放軍總醫院第一醫學中心超聲診斷科，北京 100853；2.解放軍總醫院第七醫學中心超聲診斷科，北京 100010；*通信作者 王月香 wangyuexiang1999@sina.com

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是常見的腎臟微血管并發癥[1]，是全球終末期腎病最常見的原因[2]，早期診斷并預防進展為終末期腎病至關重要。局灶節段性腎小球硬化癥（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）作為非糖尿病腎病（non-diabetic renal disease，NDRD）之一，其病理特征主要為腎小球局灶、節段性受累[3]，臨床表現與DN相似，主要為蛋白尿，但兩者治療方案不同[4-5]。早期及時診斷DN并干預可以逆轉腎小球硬化[6-8]，進而改善疾病預后，因此準確診斷DN非常重要。超聲造影可定量評估腎臟血流灌注[9-10]，其中造影參數峰值強度（peak enhancement，PE）和曲線下面積（AUC）是有價值的指標[11]。目前關于超聲造影參數與DN病理的相關研究較少，本研究擬應用超聲造影無創、定量評估腎臟血流灌注，分析超聲造影參數與病理的關系，為DN的早期診斷提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2017年5月—2019年12月在解放軍總醫院第一醫學中心擬行腎臟穿刺術和腎臟超聲造影的2型糖尿病患者41例，根據病理結果進行分組。納入標準：出現腎功能異常（伴或不伴蛋白尿）；未接受糖皮質激素或免疫抑制劑等治療；病史資料完整。排除標準：病理診斷不明確；合并惡性腫瘤或腎囊腫；合并泌尿系感染或其他急性感染性疾病；對造影劑過敏。收集活檢前入組患者的臨床和實驗室指標，包括年齡、性別、身高、體重、體重指數、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、總膽固醇、血糖、糖化血紅蛋白、腎小球濾過率、血肌酐、尿素氮、尿蛋白。本研究經解放軍總醫院醫學倫理委員會批準（S2017-152-02），納入患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens S2000超聲診斷儀，配備4C1凸陣探頭，頻率2～4 MHz。患者取平臥位或側臥位，由1位具有5年超聲造影經驗的超聲科醫師掃描左側腎臟，顯示腎門處腎臟最大冠狀切面。使用造影劑SonoVue（博萊科公司），取25 mg造影劑與5 ml生理鹽水充分混勻，經肘靜脈團注0.5 ml造影劑溶液，然后團注5 ml生理鹽水沖管。注射造影劑的同時開始計時，并囑患者屏氣30 s，然后緩慢勻速呼吸，采集3 min腎臟超聲造影視頻。

采用Vuebox7.0軟件（博萊科公司）進行圖像分析，將感興趣區置于腎臟中部被膜下1 cm內的腎皮質中，感興趣區面積為0.3 cm2，測量3次取平均值，以獲得相應的時間-強度曲線，并記錄造影參數，包括PE、達峰時間（time to peak，TTP）、AUC、平均渡越時間（mean transit time local，mTTl）。超聲造影后行腎臟穿刺活檢，評估腎活檢標本慢性變化的嚴重程度，如腎小球全球硬化、球囊粘連、節段硬化及新月體等的發生率。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件，符合正態分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較；計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行比較。采用Spearman相關分析超聲造影血流灌注參數與病理診斷結果的相關性。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 41例患者腎臟穿刺病理結果顯示，30例為DN，11例為FSGS。兩組患者年齡、性別、慢性腎臟病分期、身高、體重、體重指數、血肌酐、腎小球濾過率、甘油三酯、總膽固醇、血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。DN組收縮壓、舒張壓、血尿素氮、尿蛋白水平高于FSGS組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組超聲造影定量分析 DN組PE和AUC均低于FSGS組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組TTP、

2.3 病理結果 DN組球囊粘連率、節段硬化率和新月體率均為0。FSGS組球囊粘連率為9.10（0，17.00），節段硬化率為4.00（0，13.00），新月體率為0。DN組腎小球全球硬化率高于FSGS組（49.80±20.60比32.06±19.17；t=2.482，P=0.017）。

2.4 超聲造影與病理及生化指標的相關性 DN組超聲造影參數PE與腎小球全球硬化率呈負相關（r=-0.489，P=0.006），見圖3。mTTl、AUC、TTP與腎小球全球硬化率無明顯相關性（r=0.355、0.013、0.207，P＞0.05）。FSGS組超聲造影參數PE、mTTl、AUC、TTP與腎小球全球硬化率無明顯相關性（r=0.327、0.091、0.255、0.045，P＞0.05），PE、mTTl、AUC、TTP與腎小球節段硬化率mTTl比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1及圖1、2。無明顯相關性（r=0.461、0.489、0.447、0.354，P＞0.05），PE、mTTl、AUC、TTP與球囊粘連率無明顯相關性（r=-0.367、0.257、0.385、0.055，P＞0.05）。

圖1 男，55歲，DN。A.左腎超聲造影圖像；B.左腎超聲造影時間-強度曲線

圖3 DN超聲造影參數PE與腎小球全球硬化率的相關性

3 討論

DN與FSGS的臨床表現相似，診斷主要依賴病理活檢[12-13]，但穿刺活檢為侵入性檢查，因此尋找安全、準確的檢查方法非常必要。超聲造影可以定量評估腎臟血流灌注，與CT、MRI相比更加安全、簡便、價格低廉、無輻射[14-15]。本研究通過對腎臟穿刺前的糖尿病腎功能異常患者進行超聲造影檢查，與病理結果對比，發現超聲造影在DN輔助診斷的臨床價值及造影參數與病理結果的相關性。

3.1 DN和FSGS患者超聲造影參數、病理改變比較Dong等[11]研究認為AUC是DN早期診斷具有價值的定量指標；涂美琳等[16]研究發現慢性腎臟病不同分期腎皮質AUC存在顯著差異，但以上研究無病理診斷支持，很難確定腎臟血流灌注與病理改變的關系。本研究納入患者均行腎臟穿刺活檢，結果發現DN組PE和AUC均顯著低于FSGS組，TTP、mTTl與FSGS組無顯著差異。Wang等[17]發現DN組PE和AUC明顯低于NDRD組，但未將DN組與NDRD中單一類型腎臟病進行比較；林林等[18]比較DN組與NDRD中的膜性腎病組造影參數，發現DN組PE低于膜性腎病組（P＜0.05），但兩組基線資料中尿素氮和肌酐的差異可能對研究結果產生一定影響。本研究在腎功能均衡的前提下對DN和NDRD中的FSGS的腎臟超聲造影參數及病理特征進行比較，結果顯示與FSGS組相比，DN組PE和AUC較低，腎小球全球硬化率較高，可能提示在腎功能均衡的前提下，DN的血流灌注情況較FSGS差，而病理特征中腎小球全球硬化率高可能是其主要原因：DN的病理改變為基底膜增厚、彌漫性腎小球硬化、結節性腎小球硬化甚至KW結節形成[19]，而FSGS的病理特征為腎小球節段性、局灶性受累[20]。病理改變是腎內血流動力學改變的基礎，不同腎臟疾病腎臟血管床數量不同，因此進入腎臟組織毛細血管的造影劑微泡濃度不同，引起超聲造影的強度差異[21]。本研究顯示DN與FSGS患者mTT1和TTP無顯著差異，可能與樣本量較少有關。

3.2 造影參數與病理結果的相關分析 既往研究表明腎小球硬化率評估疾病嚴重程度與預后具有重要意義[22-23]。本研究發現隨著腎小球全球硬化率升高，DN組的PE降低，PE與腎小球全球硬化率呈負相關，與Wang等[24]的研究結果相近，且相關系數更高（-0.489比-0.331）。Wang等[24]的研究中，PE隨著腎小球疾病進展而降低，證實腎皮質中有效微循環血流量降低，結合本研究結果可見PE降低可能代表DN患者腎臟病變加重，預后欠佳。當患者存在腎臟穿刺活檢禁忌證或無穿刺意愿時，可考慮進行腎臟超聲造影檢查，以輔助評估血流灌注情況和腎小球硬化程度，進而評估腎臟疾病的嚴重程度，為制訂治療方案提供參考。本研究中DN組TTP、AUC、mTTl與腎小球全球硬化率無明顯相關性，FSGS組造影參數與病理指標無明顯相關性，可能與樣本量較少有關，將在后續研究中繼續挖掘超聲造影參數與病理特征的關系。

3.3 本研究的局限性 ①FSGS的發病率較低，導致本研究納入樣本量有限，未來研究應納入更大樣本量進行分析；②為單中心研究，需進一步開展多中心研究；③僅觀察左側腎臟灌注情況，未進行雙腎探究。

總之，超聲造影可以定量評估腎臟血流灌注，PE和AUC是評估DN腎臟微循環灌注的重要參數，對DN的輔助診斷有一定臨床價值；造影參數PE與腎小球全球硬化率呈負相關，側面反映了DN的病理進展和嚴重程度，為制訂治療方案提供了一定參考。超聲造影是評估DN患者腎小球病變進展的一種潛在方法，未來可能會得到更廣泛的應用。